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vom121

1.上上周六坐門診,，一個68歲的男性，2天前有發(fā)作性言語不利,、右側肢體無力20余分鐘,，來門診時候患者無明顯不適。

想當然認為是TIA,，要求住院,，他及家人拒絕，簽字后給以拜阿司匹林、舒降之以及活血化於等中成藥輸液等治療,，因為當天MR做不到,，幸虧留了電話，讓他做了MR跟我聯(lián)系,，第三天MR顯示左側基底節(jié)區(qū)腦出血,，趕緊收住入院，幸虧患者沒有什么不適,，以后還是不管怎樣,，先做個CT再說。

還有一個案例更玄乎

一個56歲的女性,，因為母親去世,，哭了兩天兩夜沒睡覺，突然感覺頭疼,，就去當?shù)卦\所就診,，當?shù)卦\所可能認為其疲勞過度而頭疼，給以活血化於等輸液治療后不好轉(zhuǎn)來我院門診查頭顱CT提示蛛網(wǎng)膜下腔出血,，出血量較大，回頭把圖像發(fā)上來以警示大家啊,，不要想當然啊,，現(xiàn)在的醫(yī)療條件，唉,！

2.男性,，80歲，因“頭暈,、步態(tài)不穩(wěn)2周”來我院門診就診,，門診想當然診斷為“眩暈癥”，給以銀杏達莫針及凱時針靜滴2天后未見好轉(zhuǎn)而收住入院,，入院后問大病史時家屬訴2月前曾不慎跌入路旁的溝內(nèi),，當時無明顯的頭疼、頭暈不適故未診治,。馬上急診行頭顱CT提示硬膜下血腫,，教訓啊，仔細問病史,，摒棄主觀臆斷,！

3.有次消化科急會診，說病人頭痛,，去了病人不在病房,，主管大夫在過道里找到病人，病人正在跟其他人聊天，這也急會診,！來都來了就看看吧,。病人32歲，一問,，病人長期喝酒,，其他沒有什么特殊病史，住院兩天沒喝,，感覺就有點頭痛,，能忍受。查體未見陽性體征,，心想可能是欠酒了吧,。交代主管醫(yī)生對癥一下行了。當天半夜,，消化科又打電話,，說病人又頭痛，急診CT提示丘腦出血,，出血量不大,。

丟人哪，神經(jīng)內(nèi)科腦出血誤診了,。此后,，所有頭痛先看看CT片再說。

4. 大家還是要了解基本的檢查順序,，尤其是門診大夫,，不要犯常識性錯誤。腦血管病人應該先急查CT,，沒見到出血再去做MRI,。經(jīng)常在MRI室看到急診查頭顱的（一問多數(shù)還都是本院認識的，不然急查MRI還不一定插上隊）,，理由是病人急的很,，做CT怕浪費時間，于是想一次到位頭顱MRI,。殊不知常規(guī)頭顱MRI既看不到急性期腦出血也看不到超急性期的腦梗塞,。如果片子正常怎么處理，再去做CT嗎,，病人家屬不罵死你才怪,。

曾有一病人腦梗塞發(fā)病42天轉(zhuǎn)來我院，復查頭顱MRI一看,，腦出血呀??！回頭看當?shù)夭v，就做一個頭顱MRI片,，診斷腦梗,，抗凝、抗血小板全上,。命大呀,。

5.08年冬天，接近過年的時候,，我在鄉(xiāng)下支醫(yī),，接診一四十多歲女性，頭昏來院,，問其原因：自己女兒在外面打工,，結識一個男朋友，并領到家里和老人見面,，但是之前家里已經(jīng)給予訂婚了,。這女孩媽媽，也就是患者,，覺得面子上過不去,，和女兒爭吵后倒地，立即訴稱頭昏,，隨來鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院,，查體沒有發(fā)現(xiàn)陽性體征，但是建議頭CT檢查,，家屬很配合，結果是蛛網(wǎng)膜下腔出血,，量很大,，轉(zhuǎn)院當天晚上去世了。

現(xiàn)在想想后怕,，如果家屬不同意做頭CT會是什么結果,！

5.前幾天急診患者 老年女性 78歲 晨起小便后突然站立不穩(wěn)，言語不清晰,，左側肢體活動不靈,。查體：血壓170/80mmHg，問答切題,，記憶力差,，計算力差，言語不清,，右側肢體可見自主活動,。左側肢體肌力2級，肌張力高。余查體不合作,。頭顱CT未見明顯異常,。考慮大面積腦梗塞,，給予常規(guī)處理,。并向家屬交代病情。半小時后化驗回報,，血糖2.1mmol/l,， 再次復查2.2mmol/l，立即給予葡萄糖靜推,，患者病情立即恢復,，肢體功能 言語均恢復，復查血糖6.6mmol/l,?；颊邿o糖尿病史，平素進食可,，無饑餓感,。請內(nèi)分泌科會診，并轉(zhuǎn)科,。 昨天得知患者為胰島B細胞瘤,。

6.某患者以頭痛來診，查體發(fā)現(xiàn)2個瞳孔嚴重不等大,，行ct提示未見異常,，于是趕緊和家屬交代這個現(xiàn)象比較可怕，考慮腦梗塞,，而且是腦干附近,，隨時會over，甚至談到了溶栓問題,，由于患者頭痛超過6小時,，告知已經(jīng)失去溶栓機會，不過還好想到了青光眼,，但是家屬說沒有這病史,，結果搞笑的是，第二天患者確診青光眼,，不過大家皆大歡喜,。家屬很歡喜，我也很歡喜,，家屬還說我細心,，想到了青光眼,。

7. 對于頭暈就診的病人，急診還是很多的,，有那么點想法說說,，看了以上這么多的病例，都沒有說到頭暈病人的血壓,，一般主訴頭暈的病人,，來了除了神經(jīng)系統(tǒng)體查，血壓很重要的,，如果血壓高,，伴頭暈，不管怎么樣都建議患者行頭顱CT,，因為有好幾例做到都是有腦出血的,，另外如果血壓正常，查體無異常的,，可以先用些止暈的藥,，如果效果可以，一般應該沒大問題,，可是如果效果不好,，最好還是做CT，當然需要溝通好,。還有曾遇到個眩暈明顯的病人,，頭顱CT沒事，再看看患者,，貧血貌,，查了血常規(guī)方知重度貧血，而且患者說有排黑便,，所以思維真的要廣闊些,。這是一些自己的所謂經(jīng)驗，大家一起交流

8. 急診輪椅推來一個病人以發(fā)熱,，躁動收來的。來的時候意識很清楚,，但就是特別愛說話,，躁動，發(fā)熱在39度左右,，已經(jīng)在外院輸了一周抗生素了,，有些好轉(zhuǎn)。既往病史患者有大量飲酒病史,，這一周沒喝酒,。當時就覺得是戒斷癥狀,，約了精神科會診。精神科來的大夫第一天上班,，啥也不會,，就在我的“安排”下寫了些治療戒斷的一些藥。后來一周后同事告訴我,，病情一直不好,，做了腰穿，是腦膜炎....后來覺得很失敗,，自作聰明,。——我不是神經(jīng)科的,。

9.我科也是大內(nèi),，上上個周末收了個病號，75歲,、男性,，主訴“頭昏頭痛2天”，頭顱CT示雙基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔梗,，給予擴血管,，清除自由基，抗血小板聚集等治療,，患者訴頭痛未見好轉(zhuǎn),。周一主任查房，查病人頸部稍亢,，患者述有多年頸椎病,，主任指示 先停了降粘等藥，做個腰穿看看吧,，果然腦脊液查見皺縮紅細胞,，給予相關治療，2周后,，腰穿未見紅細胞,，患者自覺癥狀明顯好轉(zhuǎn)，給予出院,。

10.我值班時收到一個病人,，60歲老大爺，步行而來,，枕部疼痛,，輕度，伴嘔吐一次,BP160/80mmhg既往有高血壓病史,，查體未見陽性體征,，初看像個高血壓頭痛,，但不好解釋輕微頭痛引發(fā)嘔吐，放心起見叫病人去打個ct,，結果蛛網(wǎng)膜下腔出血,。

2.夜班時收一個病人，女初中生,，頭痛一天,，為搏動性疼痛，較劇烈,，無嘔吐,，無發(fā)熱，查體無陽性體征,，頭顱ct未見異常,，按偏頭痛處理，第二天病人還頭痛,，出現(xiàn)中度發(fā)熱,，頸項強直，行腰穿支持結核性腦膜炎診斷,。

11.兩年前發(fā)生的事：一病人右側丘腦出血,，出血量30ml,，破入腦室,，患者淺昏迷狀,?；颊邽檗r(nóng)民，其家屬詢問有無治愈的可能,，被告知絕對不可能,，目前有生命危險,！患者家屬放棄治療回家,，3天后又再次住院,。此時：患者神清，能講話及進食,！

經(jīng)驗總結：交代病情要留有余地,！弓不能張的太滿！

12.我也主觀臆斷1例：45歲女性,，右側肢體輕癱入院,，頭顱CT診斷腔隙性腦梗死。每晚回家休息,，第6天早上7點多回病房后,家屬說前一晚睡得有點晚，早上來的時候下了樓梯發(fā)現(xiàn)右腿拖不動,，我正好值班,，到病房看了,，患者有點嗜睡，右側肢體肌力2級,，無頭痛頭暈,，測血壓不高，看病歷口服阿司匹林100mg每日,，靜點桂哌齊特和苦碟子,，告家屬說可能是腦梗死加重，血管又堵了,，8點多主管醫(yī)師來后做了個CT,，結果......左基底節(jié)出血，量約40ml,，立轉(zhuǎn)神外手術,。來自醫(yī)學之聲微信號vom120

13.患者，女,，49歲,，因消化性潰爛，冠心病來院住院治療一周,，效果較好,，辦理出院手續(xù)時，患者問醫(yī)生,，我這次治療效果還好,，感謝你們，說話后患者去病房休息一下,，突然說有點心慌,，醫(yī)生說沒事，你有冠心病,，心慌是正常的,，5分鐘后患者死去，經(jīng)搶救無效,，病人家屬在醫(yī)院鬧了三天,，你們醫(yī)生說沒事，人咋死了,，還好死之前做了一心電話圖,，最后陪錢5萬。大家討論從中吸取點什么教訓,。

14.咱也碰見一病例,，女，19歲,，腹痛,，惡心1天來診,。測血壓120/70mmHg，心率90次/分,，神志清精神可,，心肺查體陰性。腹平軟,，無壓痛及反跳痛,，移動性濁音陰性。追問病史,，近一周正來月經(jīng),，較前無明顯異常，有痛經(jīng)史,，否認有男朋友和性生活史,。第一診斷印象為痛經(jīng)，給予開據(jù)婦科B超檢查,，排除婦科器質(zhì)性疾病,。半小時后，B超室電話通知,，患者在憋尿時出現(xiàn)頭暈,，臉色蒼白，煩躁,。速趕到,，發(fā)現(xiàn)病人已出現(xiàn)休克表現(xiàn)，診斷性腹穿,，抽出不凝血,。急癥手術，宮外孕破裂出血,，失血性休克,。過后很害怕，應該先行尿hcg檢查,。不能輕易相信年輕女性病史,。后來才知道，患者有一男朋友,，家人不知,。自己也不敢說。哎,，現(xiàn)在女孩

15.小弟是眼科的 前幾天遇見一病人訴雙眼視物模糊,，干澀不適，半年前外院診斷視疲勞，無好轉(zhuǎn),。查視力0.5,，左眼可矯正，前段和眼底無改變,，患者查視力時又訴顳側視野窄，查視野雙眼顳上視野缺損,，遂建議其行MRI,，垂體瘤 差點漏診

16.我也講兩個。

第一個和樓主類似,。在神經(jīng)內(nèi)科時收了一個病人,，左側肢體乏力半天入院的。是一副主任門診收住入院的,，當時門診診斷是乏力待查 腦梗塞,？因為看病人不重，所以也沒有做CT就收住了,，可以省點醫(yī)?？ㄉ系腻X。我自以為是的按腦梗塞處理了,，一邊拍片子,。結果拍出來是基底節(jié)區(qū)出血。馬上把水給拔了,。,。。

另外一個是一個聾啞人,，主訴是左側腹痛三天,。（家屬代述的）查過淀粉酶正常，查過胃鏡是淺表性胃炎,，自以為是的按照胃炎治療了,。結果過了幾天沒效果。再仔細問病人,，發(fā)現(xiàn)她所指位置偏上,。后來請神經(jīng)科會診，原來是胸椎神經(jīng)根壓迫的癥狀,。其實是個胸痛,。給予對應治療就好多了。

17.一個病人訴頭暈,頭疼,乏力.到門診找我看病,因為等待的病人特別多,而且病人和我很熟悉,就沒有仔細檢查給病人開了CT申請單,做檢查去了.等了1個多小時病人還沒有回來,我不放心,就去CT室找病人,發(fā)現(xiàn)病人還在等待CT檢查,我看病人臉色不太好(當時在門診時可能沒有仔細看,沒有發(fā)現(xiàn)),就護送病人到急診科,測血壓75/50mmHg!緊急做EKG,急性廣泛前壁心肌梗死!

對于初診的病人,一定要先物理檢查,判定病人生命體征平穩(wěn)在做進一步檢查,頭暈的病人,千萬不要片面的只想到顱內(nèi)疾病,注重全身系統(tǒng)性疾病.

18.今天門診碰到一20歲女性,，訴頭痛,，右后頂枕部閃電樣疼痛，但不是常見的枕神經(jīng)痛那種突發(fā)突止，而是持續(xù)性疼痛,，偶有惡心,。神經(jīng)系統(tǒng)查體無明顯異常，想了想開了頭顱CT檢查結果回報,，右額葉腦出血并破入腦室,。所以說，對于門診頭痛的病人還是要留個心眼做頭顱CT,，至少避免誤診或漏診,。

19.一個醫(yī)院熟人的親戚，發(fā)熱一周,，發(fā)熱時伴頭痛,，偶有咳嗽，沒有其他癥狀,。一般情況良好,，胸片還無異常?？傆X得沒啥大事,，感覺發(fā)熱時頭痛很正常，伴隨癥狀嗎,！開始為了省錢,，沒做胸部CT，按感染治療,。一周后任然高熱 ,，任然發(fā)熱時伴頭痛，沒辦法,，檢查：胸部CT提提示血型播散性肺結核,，腦核磁提示腦膜炎（結核性）。

20.我前段時間也管了一個病人,，XXX,，女，54歲,，咳嗽10個月,，她6個月前在省腫瘤醫(yī)院因“咳嗽4個月”就診，行胸部CT檢查雙肺團塊狀陰影,，并有毛玻璃樣改變,，考慮間質(zhì)性肺疾病，做了CT引導下經(jīng)皮肺穿刺,，少量紅細胞,，未見肺組織,，纖維支氣管鏡檢查考慮炎癥病變，結核的相關檢查均為陰性,，為明確診斷來我院就診,，6月12日再次行經(jīng)皮肺穿刺，病理結果為大量淋巴細胞,，漿細胞浸潤,，未見抗酸桿菌?；颊咭蚪?jīng)濟原因,，診斷不明簽字自動出院。出院診斷考慮COP可能,，肺炎型肺泡細胞癌，但是因為診斷不明,，未使用強的松治療,。上個月，患者因為咳嗽,，少量咳痰,，活動后胸悶氣促加重，再次來我院就診,，我們還是順著上次出院診斷的方向繼續(xù)查找,，并想尋找新的突破口。但是一直未果,，我們一邊擔心患者的經(jīng)濟原因,，有很頭疼患者的診斷如何尋找突破口。我們再次給她做了PPD,，是陽性,，并且復查了纖維支氣管鏡并做了活檢，在這之中,，還有一個小插曲,，我們本來要給她做TBLB，但是患者的血氧突然掉下來了,。只好改成粘膜活檢,，我們本想這次肯定玩完了，白費錢了,，但是這次突然又有點峰回路轉(zhuǎn)的感覺,，事情是這樣的，我們不得已想再次做個肺活檢,，但是病人的粘膜活檢結果出來了,，是結核,，并且找到了抗酸桿菌。

寫下這段文字,，是因為就像版主所說的,，不能想當然。醫(yī)學是嚴謹?shù)?，科學的,。不能想當然。我對這個病人的收獲是,，1.患者的既往診斷只是參考,，不能作為你的入院診斷，并且需要辯證的去看待這個問題,。2.不能因為一次的陰性,，就完全排除某個疾病，我就是因為患者既往的結核相關檢查為陰性就沒有把結核放在我的主要考慮范圍之內(nèi),，或者說放在排名較前的位置,。3.更加深刻的回味了主任說的那句話，結核的表現(xiàn)可以各種各樣,。真的是這樣呀,，呵呵呵。向一名真正的醫(yī)師奮進?。,。?/p>

21.這兩天收了一個67歲男性患者,，以“突發(fā)腰痛伴雙下肢麻木無力五天,，加重伴排尿困難一天”就診。入院時查體見明確的運動感覺障礙平面,，MRI也支持急性脊髓炎 入院后給予激素沖擊治療,，輔以擴血管等藥物應用?；颊呷朐汉蟮谒奶煸V輕微頭痛 能忍受,，查體無明顯腦膜刺激征等 當時未予重視 以為是患者病后心理負擔重以及夜眠差有關，未作特殊處理,，后在家屬的要求下做停留CT檢查示右側顳葉大量腦出血,。懸乎啊,！還好 病人家屬與我科一位同事有點親戚,，未做追究。所以啊,，各位同仁們一定要警惕啊,。這年頭的醫(yī)患關系緊張啊,。不得不小心再小心啊,！

22.去年收了一病人女45歲,，發(fā)熱抽搐兩天，當?shù)蒯t(yī)院按感冒治療,。抽搐加重,，轉(zhuǎn)來作CT其余檢查均未見異常。仔細詢問病史有精神病,，癔病,。轉(zhuǎn)精神病院。

23.我的一例,，患者男47歲,。有高血壓病史，主因“頭昏1天”來院,?；颊咴V頭昏，無其他不適,。門診大夫開核磁。報告腦干梗死,。故收入院,。入院后查體無任何體征。再次問患者,，還是那句話頭昏,，再問他說頭昏腦脹，并且急躁,，并說告訴你是頭昏腦脹,，頭昏腦脹。你沒有頭昏腦脹過??！仔細看片子，腦干的梗死有,，但是是陳舊性的可能大,。但是四腦室里好像有東西。就建議查CT,。家屬意見非常大,。還是本院的家屬。我都要放棄了,。并且開好了奧扎格雷鈉,，但是還是覺得四腦室有問題,，就強烈要求其做CT。家屬怒叢叢的去了,。一會CT室電話來了,，是四腦室出血。這時我們本院的那個同志也不兇了,。竟說對不起了,。

24.我是ICU的,拜訪此地學習學習,留點我的體會.

說說我們那里的一個病人:女,10歲,3月前以'精神差,學習能力下降'于精神科就診,考慮'抑郁癥'給以相應藥物治療.半月前孩子情況越來越差.逐漸出現(xiàn)昏睡昏迷.頭顱CT提示基底節(jié)區(qū)高密度影,肝功能進行性下降.最后多科會診考慮肝豆狀核變性.還沒等到確診病人就死了.

這種類似病人我們遇到好幾個了.不是說嘲笑別人的誤診,因為這誰都難免,而是說加強學習和請教可以降低錯誤率.所以我來看看各位同仁的經(jīng)歷.謝謝了.

25.一天晚班，家人送來一個昏迷病人,，滿身酒氣,，訴晚餐飲酒大量，后被人發(fā)現(xiàn),，以酒精中毒,，送入院，要求醒酒,，拒絕其他檢查,。當班擬昏迷查因，建議CT,，被家屬罵罵咧咧,，勉強檢查，CT報告,；蛛網(wǎng)膜下腔出血,。無語。因此經(jīng)常告誡大家,，千萬不能想當然,！

26.神經(jīng)外科患者一例：

數(shù)年前當住院醫(yī)時，同組出門診斷的醫(yī)生收了一個“頭皮腫物”,，說覺得腫物較大,，故決定收入院局麻下手術。接診患者后發(fā)現(xiàn),，腫物基底較寬,，界限不明顯，質(zhì)地中等,，觸之似乎感覺不到其下方質(zhì)硬的顱骨,！為穩(wěn)妥起見，未敢急診局麻手術,，果斷決定急查CT后再和家屬簽字,。結果CT一處，十分震驚：多發(fā)顱內(nèi)占位,、顱骨穿鑿樣破壞并與皮下腫物相連,，考慮為轉(zhuǎn)移瘤可能,。最終證實為肺癌腦轉(zhuǎn)移！??！

經(jīng)驗教訓：非典型“頭皮腫物”應在頭部CT檢查后再手術！

27.我自己的一個堂兄,有癲癇病史,，有一次感冒了,。自己騎車到診所去看病，在快到診所的地方摔了下來,，過了一會兒（時間不詳）自己又起來來了,。后來我伯母就把他送到我們醫(yī)院，當時他自己也沒有說腦部的不舒服,，也沒有外傷的痕跡,，我也沒有多想，就只給予了抗感冒的治療（伯母家經(jīng)濟條件不是很好,，省點錢就不做CT了）,，第二天早上去看他的時候他說頭部會痛，當時我也猶豫了下,，還是做了個CT,，慢性硬膜外血腫，把我給嚇了一跳,，感覺聯(lián)系手術,。還好后來沒事，親戚朋友的最需要注意這個,，還是按照原則來，不要弄得自己到時候不好下臺,。

28.曾遇到這樣一個病人：老年男性,，急性起病，表現(xiàn)為發(fā)作性意識不清,，查體無明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征,，顱腦CT示腔隙性腦梗塞，入院診斷為TIA,，給予阿司匹林,、阿托伐他汀、奧扎格雷鈉,、活血化瘀治療,。查血常規(guī)提示中度貧血，患者自述近幾天大便發(fā)黑,，大便常規(guī)提示OB陽性,，考慮上消化道出血,，趕緊停用抗栓藥物，給予PPI類藥物,，并轉(zhuǎn)消化內(nèi)科繼續(xù)治療,。還好病人病情未加重。后怕啊

29.患者的既往診斷只是參考,，不能作為你的入院診斷,，并且需要辯證的去看待這個問題。2.不能因為一次的陰性,，就完全排除某個疾病,。說得好

30.曾經(jīng)收診一老年女性，主訴間斷頭痛3年,進食后惡心嘔吐２個月,，視物成雙6天,視力進行性下降4天入院,。NSPE:視力雙眼僅有光感，視野不合作,，視乳頭邊界欠清,，色蒼白，左眼鼻側有斑片出血,。眼瞼無下垂,，眼球無凸出及凹陷。雙瞳孔約5.0mm,，對光反應遲鈍,。眼位居中，眼球向右側注視有水平眼震,。頭顱CT及MRI均未見異常,；眼壓,裂隙鏡,視覺誘發(fā)電位均正常。追問病史,，既往有長期服用“龍膽瀉肝丸”,，查尿常規(guī)、腎功能及腹部Ｂ超均提示腎臟損害,，診為“馬兜玲酸腎病”

31.一天晚班,，家人送來一個昏迷病人，滿身酒氣,，訴晚餐飲酒大量,，后被人發(fā)現(xiàn)，以酒精中毒,，送入院,，要求醒酒，拒絕其他檢查。當班擬昏迷查因,，建議CT,，被家屬罵罵咧咧，勉強檢查,，CT報告,；蛛網(wǎng)膜下腔出血。無語,。因此經(jīng)常告誡大家,，千萬不能想當然！

本人在急診科轉(zhuǎn)科的時候也遇到這樣一位病人,，醉酒后來院醒酒,，患者飲白酒約7兩，但意識障礙程度較重,，仔細詢問病史,，患者平時飲酒1.5斤沒問題，感覺有問題,，趕緊腦CT,，提示蛛血，量很大,，手術,。來自醫(yī)學之聲微信號vom120

32.想起剛在神經(jīng)內(nèi)科上班不久，覺得自己還行,，自信滿滿的,。有一次去急診科會診一個“頭痛”病人，神志清楚,，神經(jīng)系統(tǒng)查體無局灶損害體征,，現(xiàn)在想起來，當時患者神志是有點變化,，反應變慢,。想當然的診斷“血管性頭痛”，給予“止痛治療”,，只是在會診意見最后提到了一下行頭顱CT,。急診科醫(yī)生覺得神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生會診了,，也就不在意了,。直到上夜班的急診醫(yī)生接班，查看患者,，才覺得病情加重了,，雙側瞳孔不等大了，昏睡,，聯(lián)系急診頭CT明確“基底節(jié)腦出血,，腦疝形成”,，急診神經(jīng)外科手術才挽救了患者生命。

現(xiàn)在學會了要認真對待頭痛病人,，仔細查體,，特別是伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，不論是明顯的還是可疑的,，一定不要怕麻煩,，輕易放過，要及時行頭CT或MRI,，甚至CSF檢查,，明確有無顱內(nèi)病變。

33.也說一個 在門診見到一個以肌無力就診的患者 跑遍了當?shù)蒯t(yī)院也花了很多錢不能明確診斷 到我們醫(yī)院做了肌肉活檢確診為脂質(zhì)代謝性肌病 只花了幾塊錢吃VB2就好了 可見明確診斷的重要性 還有甲減導致的肌無力對癥處理之后就好了

34.患者,，女,，49歲，因消化性潰爛,，冠心病來院住院治療一周,，效果較好，辦理出院手續(xù)時,，患者問醫(yī)生,，我這次治療效果還好，感謝你們,，說話后患者去病房休息一下,，突然說有點心慌，醫(yī)生說沒事,，你有冠心病,，心慌是正常的，5分鐘后患者死去,，經(jīng)搶救無效,，病人家屬在醫(yī)院鬧了三天，你們醫(yī)生說沒事,，人咋死了,，還好死之前做了一心電話圖，最后陪錢5萬,。大家討論從中吸取點什么教訓,。

我也遇到類似情況！嚇得做噩夢,，賠錢,，被批評！教訓是要做心電圖！,！

35.心內(nèi)科的來砸場子了,，哈哈

其實每個科都有好多先入為主的情況，我也有,，一時想不起來了,。不過說實話，具體的實例在咱們這次討論中沒有太大的幫助,，因為大家在討論的都是些個例,，大部分病例還是比較常見和經(jīng)典的，我們的目的是摒棄先入為主的思想,，不是病例討論,。

我看了下，多數(shù)誤診的都是在沒有充分問診,、查體的情況下發(fā)生的,，也有聽別人轉(zhuǎn)述沒有復核的，或者沒做必要檢查的,。說句大實話：我的工作和剃頭修腳的一樣,，是個手藝活，我從來沒把它看得多么高尚,；但我要盡我的職責,，該問的、該做的體檢和輔助檢查都給做,，完成相應的文字工作,，該請示上級的請示上級；盡量不浪費他們的錢,，也不給他們省錢,；說話和氣些，盡量用通俗點的話解釋,。這樣就差不多了,。當然，我這有點站著說話不腰疼,，在現(xiàn)有的門診條件下不能完成,，也沒有把醫(yī)療風險包括進去。

但是有一點,，我看到大家有的回帖“以后頭痛的都查CT”,，這不是我們一直反對的醫(yī)療資源浪費嗎？如果別人在你頭疼腦熱時讓你查投CT,，花了不少錢還沒事,，你不也得怒了嗎？

36.夜間值班,，同事帶一熟人來看頭暈,，50多歲男性，癥狀已半月余,，只是稍感頭腦不清醒,，查體無陽性體征，血壓140/90mmHg.做CT好像有點勉強,，開點藥吧,，家人堅持頭CT檢查，結果萬沒想到垂體占位,。

一天快下班了,，來一中風后遺癥失語、癱瘓的老年男性,，因煩躁不安1天來住院,。常規(guī)處理后，順便做一心電圖吧,，急性心梗,！急查心肌酶譜、請心內(nèi)會診,。沒及時轉(zhuǎn)心內(nèi)科,，當晚死亡。

37心內(nèi)科的來砸場子了,，哈哈

其實每個科都有好多先入為主的情況,，我也有，一時想不起來了,。不過說實話,，具體的實例在咱們這次討論中沒有太大的幫助，因為大家在討論的都是些個例,，大部分病例還是比較常見和經(jīng)典的,，我們的目的是摒棄先入為主的思想，不是病例討論,。

我看了下,，多數(shù)誤診的都是在沒有充分問診、查體的情況下發(fā)生的,，也有聽別人轉(zhuǎn)述沒有復核的,，或者沒做必要檢查的。說句大實話：我的工作和剃頭修腳的一樣,，是個手藝活,，我從來沒把它看得多么高尚,；但我要盡我的職責，該問的,、該做的體檢和輔助檢查都給做,，完成相應的文字工作，該請示上級的請示上級,；盡量不浪費他們的錢,，也不給他們省錢；說話和氣些,，盡量用通俗點的話解釋,。這樣就差不多了。當然,，我這有點站著說話不腰疼,，在現(xiàn)有的門診條件下不能完成，也沒有把醫(yī)療風險包括進去,。

但是有一點,，我看到大家有的回帖“以后頭痛的都查CT”，這不是我們一直反對的醫(yī)療資源浪費嗎,？如果別人在你頭疼腦熱時讓你查投CT,，花了不少錢還沒事，你不也得怒了嗎,？

38.今天上午看一熟人女兒,，20歲，頭痛一天,，頭痛以額前為甚,，呈脹痛性發(fā)作，發(fā)病前有上感史,，自認為感冒,，剛要開藥，其父母說從昨天晚上患者精神差,，記憶力下降,，多想一下，認為可能腦炎了,，一查頭顱CT ,，側腦室、三腦室出血,，急診完善DSA,，煙霧病。后怕,！

39.收住一男性60歲病人,，既往有腦梗死病史,，遺留走側肢體功能障礙，借助拐杖能行走,。今年以發(fā)現(xiàn)構音不清,，神志恍惚7小時入院。查體：嗜睡狀態(tài),，構音不清，四肢肢體肌力查體欠合作,，左巴氏征陽性,。頭顱CT未見出血。向家屬交代大面積腦梗死可能,。給予活血及抗血小板聚集治療,。當天晚上患者神志轉(zhuǎn)清，言語流利,，訴發(fā)病前口服安定片30余片,。

40.8月分的一天,我出門診,導醫(yī)給我?guī)б粋€70歲的老婦人,說老婦人是慕名來看病,主訴是頭暈伴左半身肢體不靈半天,我給老人側了血壓,做了神經(jīng)方面的檢查,我考慮是腦梗塞,于是我陪老人做CT,結果是腦出血,老人可是從20多里以外的鄉(xiāng)下自己趕來自病的.

41.兄弟收一個膽囊結石患者，女,、46,，術前檢查發(fā)現(xiàn)左下肺陳舊結節(jié)其他正常待手術。但不放心左下肺陳舊結節(jié)行ct查得肺癌,。差一點就漏了,。

42.一男性26歲，主因多飲多尿身體無力一月余,，住院查血糖高,，降血糖一周效差，一日偶遇見眉棱骨粗,，下巴大,，手指異常粗大，主任（縣醫(yī)院）管的病人無話可說建議轉(zhuǎn)上醫(yī)院做頭顱CT,，最后確診垂體瘤,。避免主管臆斷必須斬斷開方提成，尤其在基層逮住病人就是錢,。

43.生在我醫(yī)院的事例,。有一位上腹疼痛伴惡心嘔吐的病人來我院門診看病，當時門診醫(yī)生考慮胃部問題給病人開了胃鏡檢查,，結果在做胃鏡途中出現(xiàn)心跳驟停,，搶救后成為植物人啊,！最后結論是急性廣泛前壁心肌梗死??！現(xiàn)在還在醫(yī)院躺著，不交任何住院費用,，在鬧?。?/p>

44.看了大家寫的帖子,，感覺很好,！作為一個工作20年的醫(yī)生，也拋鉆引玉,。

60歲以上的病人,，一般有不同程度的腦萎縮。

所以即使有腦出血,，癥狀體征也可能不明顯,。

這時候CT就很重要。需要警惕的是-----如果雙側均有亞急性硬膜下血腫,，經(jīng)驗不多時----完全有可能漏診,。

MRI--------會很好地顯示出血。

想替病人省錢可以,。前提是有十足的把握,，而且能夠擺------平出問題時所面臨的一切......

隨著3.0,7.0T 的MRI出現(xiàn)，原本認為陰性發(fā)現(xiàn)的精神類疾病能夠在功能MRI上明確診斷,。有興趣的可以看看近兩年的國外文獻,。

45.其實話也不能這么說，如果頭痛的不查頭顱CT,，就像心內(nèi)科來了一個胸痛的病人,，是不是每個病人必須要做心電圖，查心肌酶,，這兩項如果急查也得100多元,。每個專科檢查的項目不一樣,，神經(jīng)內(nèi)科的頭顱CT就是常規(guī)檢查,，可能貴一些。我想每一個神經(jīng)科的大夫都碰到過不止一例誤診的教訓,，往往都是一時省錢未作腦CT或者未及時復查腦CT,。

衷心希望門診做CT、MRI能進醫(yī)保,，這樣門診醫(yī)師,、病房醫(yī)師都可以減少很多壓力。其實需要住院的沒有那么多,，病人門診檢查不報銷,，醫(yī)生又確診不了,，放心不下，怎么辦呢?收住院??！加大醫(yī)療資源浪費！中國醫(yī)改的失?。,。?/p>

46.在神經(jīng)科呆久了,，這樣的例子是數(shù)不勝數(shù)的,，談談自己的一些后怕經(jīng)歷

1、中年女性,，急性起病,，眩暈表現(xiàn),，與體位變動相關,，當時考慮BPPV,處理后患者癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，并且惡心嘔吐非常劇烈,，繼出現(xiàn)腹痛,，開始以為是嘔吐所致，護胃治療無好轉(zhuǎn),，呼吸粗大,，老是覺得那股氣味不對勁，結果一測血糖將近30,，按糖尿病酮癥酸中毒處理好轉(zhuǎn),。

2、老年男性,，病史1月,，頭部昏沉感，余無伴隨癥狀,，數(shù)月前曾被掉落的瓦片擊中頭部,，當時有頭皮擦傷，無意識喪失,，結果行頭顱CT一看比較大的硬膜下血腫,，外科手術去了。

其實,，臨床上經(jīng)常遇到一些老人家腦出血癥狀非常不典型,，可能和老人家多半有腦萎縮導致顱高壓癥狀不典型，提醒我們要時時注意患者病史的詢問查體,，目前的環(huán)境頭顱影像還是很重要的,，對大家都好,。

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2樓劉晟 2010-12-31 17:14

47.額剛參加工作時，收治一右下腹痛的病人,，女性,，40歲，主訴以前做過結扎手術,，結果診斷“急性單純性闌尾炎”,，肚子還未打開，看到藍汪汪的腹膜傻眼了,，右側宮外孕破裂出血,，事后一了解，以前患者為了偷生二胎,，請熟人做了假結扎術,，害人害己啊

48.以前遇到的一個病例，印象深刻,，中年男性活動中突然出現(xiàn)后頸部疼痛難忍,，轉(zhuǎn)頸不能，急診入院查體頸有抵抗,，克氏征（+）,，余無定位體征，查頭顱CT未見明顯異常,，不排除蛛血,，準備第二天做腰穿，先順便查個頸椎MRI結果是椎間盤破裂掉入椎管壓迫頸髓,，急轉(zhuǎn)脊柱外科,，體會：遇到急性起病的不要光想到血管病、炎癥,，特別是輔助檢查與初步判斷矛盾時,，要考慮的多一些

49. 本人是剛畢業(yè)的本科生，在一家三級醫(yī)院實習的時候見到了一例病人讓我記憶深刻,！

那是在血液科的一個病人,，該病人在上海中山醫(yī)院就診過，診斷是特發(fā)性血小板減少性紫癜,！血小板是2×10^9.由于離我們醫(yī)院比較近,，家人送其到我們醫(yī)院治療，當時我們醫(yī)院給其檢測的血小板也是2×10^9,，就立即按ITP進行治療,，血小板，激素都用上，在用藥期間我們一直監(jiān)測其血小板,，但是沒有明顯升高的跡象,，我每天都去看這個病人，但是我發(fā)現(xiàn)該病人的身體上沒有一處出血點,，甚至在扎針的地方都沒有明顯淤血,，我把這匯報給了帶我的主治醫(yī)生，后來這個事情引起了血液科的討論,，最后經(jīng)過終于弄清楚問題出在了該病人的血液上,，我們平時測血小板的取血管子中的抗凝物質(zhì)和血小板反應，讓其不能測出其真正數(shù)值,，后來換了空管子去再測血小板正常人水平,。后來在文獻中查到這樣的病人100萬中才會有一個。來自醫(yī)學之聲微信號vom120

自從這件事讓我知道了,，現(xiàn)在雖然儀器都先進了,，但是萬萬不可只看數(shù)據(jù)不看病人的真實體征，只有病人的體征才不會給我們錯誤的答案,，對一個醫(yī)生而言體檢是多么的重要?。?！

50.我想說說怎么避免主觀臆斷,。我是一個老一點的醫(yī)生,，談談感受

第一,，是問診，作為醫(yī)生,，腦子里一定要想著病人的病史,，首先總結主訴，問診的時間不能低于5分鐘,?；蛘邔懺诓v上，不能少于4行,。時刻腦子里要有病例,，問完了現(xiàn)病史，問既往史,，至少盡可能詳細的問,。對于急診病人，你可以先問一點,，大概有個概念,，先給病人一點輸液，等護士扎上液體以后，繼續(xù)問,。

第二,，查體 沒有查體是不能下結論的，查體盡可能全面,。包括急診,，可以技巧性的現(xiàn)給予病人一點藥物，再補查體,，這是絕對不能漏掉的,。

第三，輔助檢查,， 在問診,，查體的基礎上，你考慮病人是什么大概系統(tǒng)的,，要開除相應的檢查,。該做的必須做。不能因為病人沒錢就不做,。

第四 診斷 根據(jù)以上3條得出結論,。并且做到要用一個病解釋一切癥狀，體征,，輔助檢查,。

建議35歲以上的醫(yī)生讀一讀道德經(jīng)，非常有用,。你看的懂一點道德經(jīng),，對診斷看病很有幫助。

建議大家看一看英文

the making of a surgeon,， by Norlon,，在 大學英語（上海外研社）第二冊。最好能背下來,，等你對那里邊的話,，自己有完全的體會了，就差不多是一個合格的醫(yī)生了,。

51.一門診復診病人,，10多歲，男孩,，學生,，低熱、頭痛及頸部酸痛3天,。3天來反復低熱,，體溫波動于37.5度左右，輕度頭痛及頸部酸痛，無嘔吐,，無抽搐,，無咳嗽咳痰。門診就診2次,，均診斷為“上感”,，給予了對癥處理后癥狀緩解。第三次我接診,，仍低熱,，查體無異常發(fā)現(xiàn)，血常規(guī)11×10^9/L,，N 0.75,。此時，腦子里也想當然的以為是個“上感”,，就診三次了,，我就給開了點輸液，并和家屬解釋,，感冒了病程怎么也要一周,，好好休息就會好。結果在輸液室打針時,，這小男孩見到流水,，直接就趴桌子底下去了，拉他時,，還一個勁往門后躲,，護士就呼我過來看看?？吹竭@個情況,，我有點“恍然大悟”的感覺,，又用手電及風扇刺激了下他,，均有驚恐表現(xiàn)，馬上聯(lián)想到“狂犬病”,。追問病史,，約半年前有“犬”咬傷史，馬上聯(lián)系車送傳染病院,，發(fā)病1周左右死亡,，死后腦切片病檢確診“狂犬病”。

52我也說一個,。最近剛接診的一個老人家,，60歲左右，消瘦體型，由120送我院,，沒有家屬陪同,。代訴路人發(fā)現(xiàn)突發(fā)暈厥并抽搐10余分鐘，無嘔吐,，出診后予20%甘露醇125ml靜滴后急轉(zhuǎn)我院,。既往史不詳。入院查體：BP150/80mmHg,，P90次/分,，R24次/分，T36.3°C,。呼之不應,，雙側瞳孔直徑約5.5mm，對光發(fā)射遲鈍,，頸軟,，心肺聽診無異常。雙下肢肌張力稍微增高,，雙側巴彬斯基征陽性,。

當時也是按照120交班醫(yī)生一樣，就認為是腦血管意外,，繼續(xù)予甘油果糖降顱壓,，然后準備送做頭顱CT，剛好家屬這時趕到醫(yī)院,，就隨意的問了一句“老人家以前好友什么病”,，家屬就說：一直都有糖尿病，今天還自己打胰島素呢,。我一激靈,，趕緊拉回來急查末梢血糖提示0.9mmol/L！嚇出我一身冷汗：低血糖昏迷,！要是就這樣拉去做CT得耗費半個小時以上,，那病人醒過來的可能性就很小了，之后予高滲糖靜推,、監(jiān)測血糖等相關處理后病人很快醒過來了,。想想后怕。

53,提起此事,，我感覺無地自容,，記得剛畢業(yè)不久，老家里就沖著我送來一8歲男孩,，有發(fā)熱,，交叉性癱瘓,，腦脊液正常，按腦炎治療10余天無效,，最后CT檢查是腦干腫瘤,，結果沒過幾天就死了。

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3樓劉晟 2010-12-31 17:15

54.一位50多歲的女性,，心電圖是三度AVB,，來了準備第二天按永久起搏器（還吃著心寶丸），問病史無水腫,，無腰痛,。。,。,。。,。,。查腎功肌酐高，電解質(zhì)鉀6.5mmol ,，原來是腎功能不全引起 的高鉀血癥而引起的AVB,，馬上給予高糖胰島素，并聯(lián)系透析,，第二天早晨復查鉀正常后,，心電圖已基本正常。

術前檢查時必須的 差點誤診 記一輩子

55.我也遇到一例:男性,，59歲,，既往無“高血壓”及“糖尿病”等病史，有頸椎病病史,。頸背痛伴頭暈1小時來院,，患者今晨淘米時突然頸背痛伴頭暈，無四肢乏力,，無頭痛,，無惡心嘔吐，無四肢抽搐,，無意識障礙,。查體：BP120/80mmHg，P80次/分,，心肺腹及神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯陽性體征。當時主觀地認為是頸椎病,，遂叫其去脊柱外科就診,。后來患者頭顱CT檢查提示蛛網(wǎng)膜下腔出血,，側腦室受壓，轉(zhuǎn)院治療了,?？傊砸粔q長一智,，千萬不能主觀臆斷,，也不要隨便轉(zhuǎn)診。

56.男性,，45歲,，既往飲酒20年，入院前2天有大量飲酒史,，既往高血壓病史10年,，有尿路結石病史4年，因腹痛來我院就診,，腹部攝片提示“尿路結石”,，考慮為腎絞痛，予以解痙止痛后疼痛好轉(zhuǎn),，予以查上腹部CT,，放射科建議行增強CT檢查，最終出來結果居然是夾層動脈瘤,，從主動脈到髂總動脈均剝脫,，急轉(zhuǎn)外院治療，病史只能參考啊,。

57.我遇到局灶神經(jīng)功能缺損患者不拍CT從不下擴管藥,，常規(guī)頭顱CT排除出血再說，很多腦出血起病形式和表現(xiàn)真的就與腦梗死一模一樣,。

58.前些天收治一例頭暈病人,，結合輔助檢查（頭顱ＣＴ，ＴＣＤ,，頸椎片等）診斷為椎基底動脈供血不足,，住院七天經(jīng)治療后未訴不適出院。出院幾日后,，家屬凌晨打電話來：病人又犯病了,，頭暈惡心嘔吐，怎么回事??？當時我想可能還是老毛病（家屬說又犯病了嘛,！病人是我同事的爺爺）,，頭顱ＣＴ不然就別做了吧,，才出院幾天能有什么事啊,！轉(zhuǎn)念一想：不行,！必須做CT！不能草率行事,！檢查結果令我除了一身冷汗?。⊥?！竟然腦出血了,！

一想這事兒，還心有余悸呢,！

59.我接診一老年男患者,，既往高血壓10年，自覺右半身麻木,，視物模糊 ,。頭部MRI示腔隙性腦梗死。 檢查發(fā)現(xiàn)單眼視野缺失,，急轉(zhuǎn)眼科診為眼底視網(wǎng)膜中央動脈閉塞,。決不能想當然。延誤治療,。

60.今天實習也見到一位病人,，15年前二間瓣換瓣后的病人，因胃部不適在外院做胃鏡,，見到幽門部潰瘍周邊隆起,，胃鏡醫(yī)生給予取活檢，后病人回家,，吃完飯后病人大出血不止,，追問病人知其長期吃華法林，2年來沒查INR,，收入院急查血凝INR：4.05,。門診胃鏡一定要詳細問病史，有時也要查一下學凝全套,。

61.我曾經(jīng)接診的一個頭痛病人,，持續(xù)性的全頭脹痛，頭顱CT未見明顯異常,，查體無明顯神經(jīng)系統(tǒng)定位體征,，生命體征穩(wěn)定，就準備對癥處理,，但是總感覺這個病人面色不好,，精神很軟,，就給她查了個心梗指標和電解質(zhì),，結果是心梗指標非常高,，后來確診是大面積的急性心梗，現(xiàn)在想想還后怕,，如果當時放過去了,，那就麻煩了，真是如履薄冰啊

62.看到樓上諸位的故事,，個人覺得有兩點體會（也是自己的一點經(jīng)驗）：初診/急診病人,，除非完全符合出血性和缺血性卒中的鑒別要素，即便如此常規(guī)CT檢查也是必須的,，甚至反復以類似癥狀就診的患者也得如此,；其次，對于病情短時進展或平穩(wěn)后進一步變化的,，必須常規(guī)CT檢查,。這時卒中處理中的常識。臨床癥狀沒有特征性,，但忘卻這種常識導致病情處理上的失當可能是追悔莫及的,！

63本人碰巧遇到一中年女性病人：

上午突然出現(xiàn)言語不清、右側肢體活動不靈,，遂在當?shù)兀ǖ丶壥校┽t(yī)院行顱腦CT檢查未見異常（未見CT片及報告單,，家人敘述），建議行溶栓治療,，患者家人不放心,，拒絕，未作治療,，轉(zhuǎn)西安一大醫(yī)院就診,，復查CT示左側基底節(jié)區(qū)出血，量較大并破入腦室,，周圍水腫明顯,。于是想，若當?shù)蒯t(yī)院予以溶栓,，出血肯定為溶栓并發(fā)癥,，黑鍋背定了，多虧未溶,。

64.我也講一例病人,，一天在消化內(nèi)科值晚班，120送來一例急診病人,，56歲男性（既往有頸椎?。┮蚴軟龊蟪霈F(xiàn)嘔吐,，嘔吐物帶血絲，伴頭暈,，有視物旋轉(zhuǎn),，無耳鳴，無抽搐及意識障礙,，查體無明顯頸部抵抗,，肢體肌力下降及病理征異常，想當然以為感冒后引起眩暈癥,，準備予活血擴管抗凝治療,，為了保險起見，要求病人行頭顱CT檢查,，發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血,！病人回來后出現(xiàn)頸部酸脹不適，查體有稍微抵抗,，立即下病重,，轉(zhuǎn)ICU 好險！,！

65.患者,，男，78歲,，家人代訴“突發(fā)意識不清半小時”于早晨6點入院,，急診頭顱CT未見明顯異常，馬上認為是個基底動脈尖綜合癥,，下午家人代訴在病人家里床邊發(fā)現(xiàn)散落一地的安眠藥,，后確診為安眠藥中毒。汗顏啊!

66.昨天值班從心內(nèi)科轉(zhuǎn)入以病人,，患者老年女性,，66歲，既往有高血壓病史多年,，未堅持服藥,，入院前3天在銀行取錢時突然出現(xiàn)眩暈，惡心,，嘔吐,，頭痛不明顯，四肢活動如常,，周圍群眾打120送我院急診科,，急診科醫(yī)生見患者四肢活動如常，只是眩暈，給予活血化瘀中藥靜脈滴注后患者眩暈癥狀有所好轉(zhuǎn),！,，輸完液體后醫(yī)生建議患者回家休息，家人見患者臉色不佳,，由于認識我院心內(nèi)科醫(yī)生,，遂入住心內(nèi)科，給予拜阿司匹林口服,，川芎嗪靜滴一天無效,，第二天做頭顱CT:右側小腦出血,，嚇一跳,！遂急轉(zhuǎn)入我科。片子如下,，

這種“主觀臆斷”的情況相信大家經(jīng)常會見到,，確實應該當心！