一、肉芽腫性乳腺炎的本質(zhì),、病因,？福建省立醫(yī)院基本外科黃東航

肉芽腫性乳腺炎是一類以肉芽腫為主要病理特征的乳腺慢性炎癥，包括多個(gè)病種,。其中最常見的一種,，病因不明，肉芽腫性炎癥以乳腺小葉為中心,，稱肉芽腫性小葉性乳腺炎（Granulomatous lobular mastitis,，GLM）。該病1972年由Kessler和Wolloch i首先報(bào)道,。以前有人叫特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎,，是指乳腺的非干酪樣壞死局限于小葉的肉芽腫病變，找不到明確的病原體,。

可能的病因：

1,、自身免疫性疾病：由乳汁所引起的局部免疫現(xiàn)象及局部超敏反應(yīng),。與口服避孕藥的應(yīng)用有關(guān),。也可能為局部感染、創(chuàng)傷,、化學(xué)刺激引起炎癥,，毀壞導(dǎo)管上皮，導(dǎo)管腔內(nèi)內(nèi)容物（乳汁,、分泌物及角化上皮）逆向進(jìn)入小葉間質(zhì),，引起局部的炎癥反應(yīng)及超敏反應(yīng)，導(dǎo)致肉芽組織的形成,，并進(jìn)一步破壞小葉結(jié)構(gòu),。 　　

2、泌乳素增高：臨床上發(fā)現(xiàn),，大約三分之一的患者伴有催乳素增高的現(xiàn)象。

二,、肉芽腫性乳腺炎的臨床表現(xiàn),？

好發(fā)年齡為20-45歲，平均年齡為35歲,，發(fā)病突然,。多為單側(cè)乳房發(fā)病，也有少數(shù)雙側(cè)同時(shí)或先后發(fā)病。除乳暈下區(qū)外,，乳房4個(gè)象限均可發(fā)生,。主要表現(xiàn)為：乳腺腫塊，常為多個(gè),，疼痛,，質(zhì)地較硬，形態(tài)不規(guī)則,，與正常組織界限不清,，也可有同側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大。腫塊增大迅速,。通常于幾天后皮膚發(fā)紅形成小膿腫,，破潰后膿液不多，久不愈合,，紅腫破潰此起彼伏,，可形成慢性竇道。腫塊型（腫塊期）肉芽腫性乳腺炎酷似乳癌,，易造成誤診誤治,。膿腫型（膿腫型）肉芽腫性乳腺炎少數(shù)患者可合并細(xì)菌感染。

三,、肉芽腫性乳腺炎的診斷方法,？

1、乳腺超聲檢查：超聲表現(xiàn)與乳腺癌相似,，表現(xiàn)為單個(gè)或多個(gè)不規(guī)則形低回聲區(qū),，邊緣模糊，內(nèi)部回聲不均勻,，CDFI 顯示低回聲邊緣及內(nèi)部均可見豐富的彩色血流信號(hào),。部分病例不規(guī)則低回聲區(qū)潛行至皮下形成皮下及皮膚病灶。

2,、乳腺鉬靶檢查：主要表現(xiàn)為乳頭后方腺體增厚,，局部散在分布鈣化，非對(duì)稱性致密影及局部乳腺組織結(jié)構(gòu)扭曲或紊亂等,。

3,、乳腺磁共振檢查：MRI檢查能很好地顯示GLM的病變范圍、病變形態(tài),，為臨床手術(shù)治療提供依據(jù),。主要表現(xiàn)為乳腺皮膚水腫增厚伴膿腫，病變腺體表現(xiàn)為非腫塊樣病灶,，以區(qū)域性分布為主,，部分病例病灶可呈跳躍性。T1WI為稍低、等信號(hào),，抑脂T2WI表現(xiàn)為不均勻的稍高信號(hào),，與正常腺體分界不清，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化,，減影后病灶邊界清晰,。病灶中可伴大小不等的薄壁膿腔形成，膿腫與皮膚連通形成瘺管,，表現(xiàn)為“軌道征”,。有些病例病灶可向深部發(fā)展，累及乳腺后間隙,，表現(xiàn)為乳腺后間隙模糊,，見條索樣、線樣病灶,。乳房靜脈可增多,、迂曲，包繞病灶,。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線主要以上升型和平臺(tái)型為主,。

4、病理診斷：空芯針穿刺(CNB)病理學(xué)檢查是主要的確診方法,，符合GM病理改變：以乳腺小葉單位為中心的肉芽腫性炎,，可伴微小膿腫；小葉內(nèi)有多種炎細(xì)胞浸潤(rùn),，包括中性粒細(xì)胞,，單核細(xì)胞，淋巴細(xì)胞,，上皮樣細(xì)胞以及多核巨細(xì)胞,。

5、細(xì)菌培養(yǎng)：伴膿腫者均應(yīng)行穿刺抽膿普通細(xì)菌培養(yǎng),，多數(shù)細(xì)菌培養(yǎng)為陰性,，少數(shù)（10%）可合并細(xì)菌感染（多數(shù)為革蘭氏陽(yáng)性桿菌），偶見棒狀桿菌感染,。

四,、需與哪些疾病進(jìn)行鑒別？

    1,、漿細(xì)胞性乳腺炎： ①好發(fā)于絕經(jīng)期前后,，多數(shù)患者有授乳困難史；②腫塊位于乳暈周圍,，乳頭溢液多見，為漿液性或膿性；③病變主要累及乳頭,、乳暈的大導(dǎo)管,，不以小葉為中心；④早期僅見導(dǎo)管擴(kuò)張,，晚期導(dǎo)管周圍可出現(xiàn)脂肪壞死周圍炎性肉芽腫,，以漿細(xì)胞浸潤(rùn)為主；⑤乳腺導(dǎo)管造影顯示大導(dǎo)管擴(kuò)張,。 　　

    2,、乳腺感染性肉芽腫：如結(jié)核性乳腺炎，①多見于中青年,，有結(jié)核病史,；②乳腺組織中有典型結(jié)核結(jié)節(jié)，有干酪樣壞死,；③結(jié)節(jié)不以小葉為中心,；④抗酸染色查見結(jié)核桿菌。 　　

    3,、肉芽腫性血管脂膜炎：①多數(shù)為絕經(jīng)期后女性,；②局限性乳腺腫塊，有觸痛,，表面皮膚發(fā)硬呈紅斑狀,；③病變位于乳房皮下脂肪組織內(nèi)，乳腺實(shí)質(zhì)一般不受累,；④非壞死性肉芽腫和小血管炎為特點(diǎn),，一般不累及小葉及導(dǎo)管。 　　

    4,、乳腺脂肪壞死：①多見于40歲以上女性,，特別是體型肥胖者；②為外傷引起的無(wú)菌性炎癥,；③脂肪細(xì)胞變性壞死,、崩解形成大小不一的空泡，周圍圍繞泡沫細(xì)胞,、纖維母細(xì)胞,、炎細(xì)胞、多核巨細(xì)胞等,；④典型的非壞死性肉芽腫和血管炎少見,。 　　

    5、結(jié)節(jié)?。孩俳缦耷宄纳掀蛹?xì)胞結(jié)節(jié),，且血管壁內(nèi)有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn),；②無(wú)干酪樣壞死，不見中性粒細(xì)胞浸潤(rùn),；③鏡下缺乏血管炎和脂肪壞死,；④肺及縱隔常見受累。

    6,、Wenger肉芽腫和巨細(xì)胞動(dòng)脈炎：①主要累及中,、小動(dòng)脈；②常見血管壞死和血栓形成,；③病變不以小葉為中心,。

五、怎么治療肉芽腫性乳腺炎,？

肉芽腫性乳腺炎目前雖尚無(wú)理想的治療方案,，但多數(shù)患者可獲治愈或長(zhǎng)期緩解。一般以藥物治療為主,，手術(shù)治療為輔,。

1、期望療法：一般認(rèn)為,，如無(wú)明顯不適,，可以觀察隨訪，有報(bào)道大約1/2的病人經(jīng)過2-24個(gè)月（平均14個(gè)月）可能自行緩解,。

2,、類固醇激素治療：通常需要6個(gè)月，但單純用激素治療仍有較高的復(fù)發(fā)率,。激素治療宜選甲潑尼龍,，起始劑量為20-30mg/日（0.5mg/kg體重/日），每早8點(diǎn)準(zhǔn)時(shí)餐后服藥,，可減少副作用而療效達(dá)到最佳,，可配抗酸劑、胃黏膜保護(hù)劑保護(hù)胃粘膜及鈣片減少骨痛,，2周后若病灶緩解后緩慢減量,，可減為16mg/日，繼續(xù)用2周,，以后通常每1周至2周減量4mg,，依次減量至4mg/日，可維持治療3-6月,，減少?gòu)?fù)發(fā),。

3、聯(lián)合類固醇激素和抑制泌乳素治療（如溴隱亭,、卡麥角林等）：特別對(duì)血清泌乳素增高者,，可取得較好效果,。

4、免疫抑制劑治療,，單獨(dú)或聯(lián)合類固醇激素：成功率較高,，常用甲氨蝶呤。秋水仙堿,、硫唑嘌呤也有應(yīng)用的報(bào)道。一般先類固醇激素常規(guī)治療,，減量后擇機(jī)加甲氨蝶呤(10-15mg,，qw)，類固醇激素減量至維持量,，停類固醇激素則以病灶不加重為標(biāo)準(zhǔn),，同時(shí)服用葉酸，治療期間需注意胃腸道,、骨髓抑制,、腎臟損害等副反應(yīng)。

5,、抗菌藥物治療：對(duì)于激素及免疫抑制治療無(wú)效的患者,，特別是伴棒狀桿菌感染者，可試用單個(gè)抗菌藥物如利福平（0.45-0.6 qd）,、多西環(huán)素（0.1 bid）,、阿莫西林（0.5 tid）治療6-9個(gè)月，若無(wú)基礎(chǔ)病變?nèi)缛轭^內(nèi)陷,，有可能治愈而避免全乳切除,，但要注意副作用，慎重選擇病例,。應(yīng)用阿莫西林前需青霉素皮試陰性,。肝功能嚴(yán)重不全、膽道阻塞者和3個(gè)月以內(nèi)孕婦禁用利福平,。

6,、手術(shù)切除：?jiǎn)渭兪中g(shù)切除效果不佳，復(fù)發(fā)率最高可達(dá)50%,。手術(shù)前后應(yīng)聯(lián)合類固醇激素治療,。患者先口服甲基潑尼松20mg/日,，治療兩周后觀察療效,，如果效果明顯，則減量至16mg/日,，再服用兩周,，繼續(xù)有效則再減量繼續(xù)服用兩周,，期間若病變縮小并穩(wěn)定到2cm左右時(shí)，便可行病灶擴(kuò)大切除術(shù),，手術(shù)后再緩慢減量至停藥,。伴乳頭內(nèi)陷患者應(yīng)同時(shí)行乳頭內(nèi)陷矯正術(shù)。  

7,、膿腫引流：膿腫型肉芽腫性乳腺炎,，部分患者有細(xì)菌感染，應(yīng)做細(xì)菌培養(yǎng),，宜選擇反復(fù)穿刺抽膿,，避免切開排膿引起的傷口愈合不良及對(duì)乳房外觀的破壞，然后膿液標(biāo)本需行多次細(xì)菌培養(yǎng)及敏感抗生素檢測(cè),，根據(jù)藥敏再應(yīng)用抗生素和其他抗感染治療,。無(wú)法開展藥敏試驗(yàn)者，可選擇阿莫西林,、多西環(huán)素,、利福平等臨床試驗(yàn)性治療。待炎癥消退后,，參照腫塊型肉芽腫性乳腺炎的治療原則,。  

8、術(shù)后復(fù)發(fā)的治療：按照初始治療的用藥原則進(jìn)行新一周期治療,。重復(fù)藥物保守治療或小范圍手術(shù)治療仍可治愈,。

9、保留乳頭乳暈的皮下乳腺切除：適合于正規(guī)治療仍反復(fù)復(fù)發(fā)的頑固性肉芽腫性乳腺炎患者,，注意保護(hù)乳頭乳暈的完整性,，術(shù)后二期假體重建乳房。

10,、肉芽腫性乳腺炎術(shù)后易復(fù)發(fā),，術(shù)后定期（尤其是術(shù)后第1年內(nèi)）復(fù)查包括查體及影像學(xué)檢查有助監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)，飲食指導(dǎo)也十分關(guān)鍵,，應(yīng)避免食用有催乳作用及辛辣油膩等易“上火”的食品,。