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杜玉堂，2019/8/15,，本文部分照片丁華野,、程娟教授提供，特此致謝,。 GLM的病理診斷現(xiàn)在是這個疾病臨床診斷的瓶頸難題,，很多病理科醫(yī)生不認識GLM，甚至根本沒聽說過,，以往教科書一片空白,，無從參考與學(xué)習(xí)，臨床醫(yī)生只有無奈和困惑，導(dǎo)致我國GLM的研究遠遠落后于國外,。美國,、德國、韓國,、新西蘭的病人來就診,，均帶有明確的GLM病理診斷，她們的醫(yī)生說：“我們的病例很少,，但是我知道有這個病很難治”,。而我國多數(shù)被診斷為漿細胞性乳腺炎，慢性化膿性炎,。稍好一點的診斷為“乳腺肉芽腫性炎”,，殊不知乳腺肉芽腫性炎至少包括17種病，其中最常見的就是乳腺結(jié)核,，這也許就是使用抗結(jié)核三聯(lián)藥的病理依據(jù),，但GLM不是乳腺結(jié)核病，而是一種獨立的臨床疾病,，有其特有的病理表現(xiàn),。我們只能研究，而不能回避,，更不能跟不上世界醫(yī)學(xué)發(fā)展的腳步,。北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院乳腺科杜玉堂
識別GLM病灶，是手術(shù)治療的關(guān)鍵,，但百聞不如一見,，我們只能盡量地描述。 a,，早期病灶切面灰白色或灰黃,，質(zhì)硬韌（比正常腺體稍硬），無包膜,，邊界不清楚,。 b，切面上散在點狀,、粟粒至黃豆大突起的暗紅色結(jié)節(jié),，集中的大病灶呈一堆葡萄狀爛肉。 c,，有少量膿性或脂性牙膏狀或粉刺樣溢出,。如果切面顏色發(fā)暗就很像導(dǎo)管浸潤癌，但硬度不夠,，病灶不集中成塊,，切面不內(nèi)陷,，不伸向周邊。 d,，病灶散在,，大小不一，表面互不相通或呈蜂窩狀,，或地道式蔓延較遠,，當(dāng)中含爛肉餡、或稀粥狀,，散在分布,，膿腔大小不等，但比哺乳期化膿性乳腺炎的膿腫要小而多,。膿液呈黃膿,、白膿、或米湯樣,，稀薄不等,，色澤不一，有時與導(dǎo)管溢出物難以分辨,。 二,、鏡下所見： GLM的診斷應(yīng)以石蠟切片為準(zhǔn)，冰凍切片有時會誤診,。鏡下有典型的病理形態(tài)學(xué)特征：GLM的發(fā)病部位是廣泛的末梢導(dǎo)管和腺小葉,，眾多小病灶相互融合成大片的炎性腫塊，最后形成較大膿腔與竇道,。病變是以小葉為中心的肉芽腫性炎，多發(fā)散在,，或相互融合,，早期病灶局限在小葉內(nèi)，晚期破壞小葉結(jié)構(gòu)侵犯到小葉間隙,、皮下或乳腺后間隙的脂肪組織,。肉芽腫的細胞成分是上皮樣細胞、巨噬細胞（郎罕氏型為主）中性粒細胞,，淋巴細胞,，少數(shù)漿細胞，有時嗜酸性粒細胞明顯浸潤,。肉芽腫中心是嗜中性粒細胞及其形成的微膿腫（僅鏡下可見）,，可融合成肉眼可見的小膿腫，也能發(fā)展成較大膿腔,。肉芽腫周邊是增生的纖維組織層層包繞,，并有新生毛細血管。肉芽腫之間炎性細胞浸潤，成堆或散在,，構(gòu)成慢性炎癥的背景,。病變范圍內(nèi)沒有明顯的導(dǎo)管擴張和導(dǎo)管周圍炎表現(xiàn)，但可以有逆行性的導(dǎo)管擴張,，也可以并發(fā)導(dǎo)管擴張癥,。腫塊周邊為潔白柔韌的正常腺體或脂肪，腺體中可有腺病等一般性增生表現(xiàn),。肉芽腫中心可有少量壞死,，但非干酪樣壞死，抗酸染色（結(jié)核桿菌）陰性,，PAS（霉菌）染色陰性,。有時因為病期的早晚，或標(biāo)本取材不當(dāng),，多次手術(shù)后或反復(fù)的切開引流,，病理形態(tài)常不夠典型，有時很難得出GLM的正確診斷,。 注意肉芽腫的病理形態(tài)并非GLM所獨有,，漿乳（PCM）也常伴有肉芽腫形成，發(fā)生率可高達31%,，有時鏡下肉芽腫成堆,，故有人叫漿細胞性肉芽腫，炎性病變主要在擴張的較大的導(dǎo)管周圍,，所以叫導(dǎo)管周圍炎,，肉芽腫是散在于導(dǎo)管周圍炎的背景中。所有這些種類的肉芽腫性炎,，需要病理科醫(yī)生認真鑒別,。 附一：對照一下導(dǎo)管擴張癥/管周炎（俗稱漿乳）
附二：乳腺其他肉芽腫性炎，以下照片全是丁華野教授提供,， GLM的病理診斷是排除其他病因的肉芽腫性炎,，才能最后下診斷，因其病因不明,，故稱為特發(fā)性肉芽腫性炎IGM, 我認為現(xiàn)在病因不明,，不等于以后也找不到病因，所以稱為GLM更為合適,。以下病理圖片,，希望病理醫(yī)生注意與GLM相鑒別，只有病理診斷水平提高了,，臨床醫(yī)生才不會茫然無耐,。 非典型分枝桿菌感染性肉芽腫：
乳腺結(jié)核?。?/strong>
硬化性淋巴細胞性小葉炎
結(jié)節(jié)病（肉瘤樣?。?/strong>
異物肉芽腫
脂肪壞死：
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