奎尼丁的使用已近百年,，而普魯卡因胺的應(yīng)用也有50年歷史,。20世紀60年代，利多卡因在心肌梗死室性心律失常中得到廣泛的應(yīng)用,；80年代,，普羅帕酮,、氟卡尼等藥物的應(yīng)用,，使I類抗心律失常藥物發(fā)展到了頂峰；但90年代初,，因應(yīng)用I類藥物升高器質(zhì)性心臟病的總死亡率,，學(xué)者轉(zhuǎn)而開始關(guān)注III類藥物的發(fā)展。

在臨床用藥過程中,，不少醫(yī)生認為雖然Ⅰ類藥物抗心律失常有效,，但對減少死亡無益甚至有害，因此,，即便對無心臟結(jié)構(gòu),、功能異常的患者也放棄應(yīng)用。但實際上,，對Ⅰ類藥物不利的臨床研究都是針對心肌梗死,、心力衰竭患者的，只要患者不屬于這兩種情況,，Ⅰ類抗心律失常藥還是必不可少的一線治療藥物,。而且索他洛爾、伊布利特,、多非利特等新藥并不一定優(yōu)于利多卡因,、普羅帕酮、胺碘酮、維拉帕米等老藥,。

20世紀60年代利多卡因廣泛應(yīng)用于急性心肌梗死（AMI）室速、減少室顫的發(fā)生,。但90年代起發(fā)現(xiàn),，其院外搶救室顫復(fù)蘇的存活率不及胺碘酮；應(yīng)用利多卡因搶救室速/室顫,，發(fā)生心臟停搏者較多,；糾正室速的有效性不及其他抗心律失常藥，因而美國指南將AMI應(yīng)用利多卡因降為IIb級推薦,。

但事實上,，指南與現(xiàn)實之間仍存在差距，目前利多卡因仍在臨床中經(jīng)常使用,，并非已被淘汰,。AMI中發(fā)生室性心律失常雖然不常規(guī)應(yīng)用利多卡因，但并非禁用,。AMI患者PCI后,、應(yīng)用β受體阻滯劑后，仍頻發(fā)室早,、反復(fù)室速甚至電風(fēng)暴者,，應(yīng)加用利多卡因。但應(yīng)用時,，需注意監(jiān)測患者的血鉀水平,，因為AMI后的低鉀血癥可降低利多卡因的療效。

20世紀80年代普羅帕酮廣泛應(yīng)用于臨床,，屬于Ic類抗心律失常藥物。1990年CAST試驗結(jié)果公布,，學(xué)者注意到在AMI后伴室性期前收縮的患者中,，應(yīng)用I類藥物雖可使室性期前收縮減少，但總體死亡率上升,，心臟停搏發(fā)生率增加,，引起了對抗心律失常藥物治療效益與風(fēng)險關(guān)系的評估。普羅帕酮靜脈注射劑在美國和英國均未獲上市批準,。

結(jié)構(gòu)性心臟病,、病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯,、束支傳導(dǎo)阻滯,、哮喘等患者,，應(yīng)慎用。但普羅帕酮可作為無結(jié)構(gòu)性心臟病的陣發(fā)性房顫,、室上速,、室速的主要用藥（需注意排除Brugada綜合征）。靜脈注射70～140mg/10min,，能有效終止特發(fā)性室速,、陣發(fā)性室上速（WPW綜合征、房撲,、房顫）,。對于陣發(fā)性房顫發(fā)作2小時不自動復(fù)律者，頓服300～60mg在6～8小時內(nèi),，轉(zhuǎn)復(fù)率可達70%～80%,，但初次需在醫(yī)生的監(jiān)護下服用。

β受體阻滯劑是目前唯一可長期應(yīng)用的抗心律失常藥物，已被證實可降低心律失?；颊叩目傮w死亡率,。長期、足量應(yīng)用可使充血性心衰,、心肌梗死,、心源性猝死患者獲益。若間斷用藥,，或突然停藥,，β受體反應(yīng)上升,，可導(dǎo)致高交感活性,。β受體阻滯劑臨床應(yīng)用的證據(jù)水平如表1。

表1  β受體阻滯劑臨床應(yīng)用的證據(jù)水平

由于胺碘酮對心肌內(nèi)層,、中層、外層的復(fù)極延長是相對均一的,，因此,，應(yīng)用后很少發(fā)生其他三類藥導(dǎo)致的 QT 間期延長甚至尖端扭轉(zhuǎn)型室速，加之其對室上性心動過速和室性心動過速均有效,，又可以用于心肌梗死和心力衰竭的患者,，很多醫(yī)生認為其是安全的“萬能靈藥”。其實不然,，對于已出現(xiàn)QTc延長,、低鉀血癥的患者，也會出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速；獲得性或遺傳性長QT綜合征患者應(yīng)慎用,?？焖凫o注或短時間大劑量使用可產(chǎn)生擴血管作用，而引起低血壓,。長期口服可引起肺纖維化,、甲狀腺功能障礙等損傷，應(yīng)定期隨訪,。胺碘酮起效慢,，中途一旦出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定可電復(fù)律，但不推薦聯(lián)合應(yīng)用,。

對于AMI合并室速的患者,，曾主張預(yù)防用藥，48小時內(nèi)慎重預(yù)防應(yīng)用利多卡因,。對于遺傳性長QT綜合征,、Brugada綜合征、兒茶酚胺敏感性室速的患者,，長期應(yīng)用β受體阻滯劑可預(yù)防再發(fā),；對于心肌梗死、心衰合并室速患者,，應(yīng)用β受體阻滯劑預(yù)防心室重構(gòu),，改善預(yù)后。因此,，是預(yù)防為主,，還是治療為上，應(yīng)仔細權(quán)衡利弊后再使用,。

2015年ESC室性心律失常和心臟性猝死的指南建議,，若單藥治療無效，可聯(lián)合應(yīng)用,。對于頻發(fā)室速,，可聯(lián)合鈉通道和鉀通道阻滯劑（如美西律+索他洛爾、胺碘酮+氟卡尼/普羅帕酮）,。β受體阻滯劑與胺碘酮聯(lián)合,，可用于ICD頻繁放電者。胺碘酮聯(lián)合雷諾嗪,，可提高房顫轉(zhuǎn)復(fù)率,。

但抗心律失常藥物聯(lián)合應(yīng)用時，應(yīng)格外當(dāng)心,，不僅要關(guān)注對竇房結(jié)自律性,、房室結(jié)傳導(dǎo)性,、心肌收縮性的抑制，更要關(guān)注對QTc間期延長的協(xié)同作用,，尤其對于女性,、心力衰竭、器質(zhì)性心臟病患者,；同時在應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素及三環(huán)類抗抑郁藥等可延長QT間期的藥物時,，更應(yīng)注意加強監(jiān)測。

總之,，抗心律失常藥物和其他藥物聯(lián)合應(yīng)用時,，應(yīng)留意相互的不良作用及配伍禁忌，切不可盲目運用,。

在用藥之前首先要篩選出無需干預(yù)的心律失常,，包括體檢時發(fā)現(xiàn)的早搏、無癥狀性心動過速,、心室率不快的房顫,、血流動力學(xué)穩(wěn)定的心律失常、無不良嚴重后果的心律失常,。對這些患者應(yīng)當(dāng)以“打消顧慮”為主,，教育其定期復(fù)查、自我監(jiān)測脈搏以評估心律失常,。

癥狀性,、血流動力學(xué)不穩(wěn)定的陣發(fā)性室上速、室速,，危及生命的多形性室速,，存在潛在風(fēng)險的心律失常（如2:1的房室傳導(dǎo)阻滯、離子通道?。┑?，需要給予干預(yù)。

器質(zhì)性心臟病引起的室早或非持續(xù)性室速不是引起猝死或增加死亡率的直接原因,，僅僅是基礎(chǔ)心臟?。ㄈ缧墓?、心衰等）的臨床表現(xiàn),。某些心律失常（如低血鉀、低血鎂,、洋地黃中毒及抗心律失常藥物致心律失常作用等）可能是暫時性的,，去除誘因后可迅速消失。室早是否需要治療取決于臨床癥狀和（或）預(yù)后,，有室早并非都有器質(zhì)性心臟病,。沒有器質(zhì)性心臟病的室早多為良性,，預(yù)后良好。根據(jù)心律失常加年齡,，武斷地把老年人室早歸因于冠心病,、年輕人室早歸因于心肌炎/心肌炎后遺癥，都是缺乏科學(xué)依據(jù)的,。

多數(shù)抗心律失常西藥療效欠佳且副作用明顯,，如胺碘酮療效確切但存在嚴重心外臟器的毒副作用；緩慢心律失常的治療多缺乏針對性西藥,。在東漢時期,，醫(yī)圣張仲景《傷寒雜病論》中便記載了對心律失常的認識和治療方藥：“心動悸，脈結(jié)代,，炙甘草湯主之,。”在對心律失常的病因病機,、治療用藥上,，中醫(yī)學(xué)具有豐富的經(jīng)驗，其更強調(diào)“調(diào)律”,，依據(jù)患者的個體差異,，因人而異，因此我們應(yīng)充分利用中醫(yī)藥寶庫,，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢,。