來源：中國社區(qū)醫(yī)師雜志

急診處理原則

原發(fā)疾病和誘因的治療 如伴有器質(zhì)性心臟病，并且為心律失常的原因,，雖然治療順序上可能不在首位,，但應(yīng)強(qiáng)調(diào)原發(fā)病的治療。如急性心肌梗死所致的室顫,，伴有嚴(yán)重心力衰竭的室速,，隨著心肌再灌注的建立和心功能的好轉(zhuǎn)，心律失常也能夠得到控制,。某些誘因也可直接導(dǎo)致心律失常,，如低血鉀或抗心律失常藥物造成的扭轉(zhuǎn)性室速等，應(yīng)該給予糾正,。

終止心律失常 有時(shí)原發(fā)病不能很快得到診斷或處理,，有些心律失常本身可造成非常嚴(yán)重的血液動力學(xué)障礙，此時(shí)終止心律失常成了首要和立即的任務(wù),。有些心律失常沒有可尋找的病因,，如室上性心動過速，惟一的治療目標(biāo)就是使其終止,。

改善血液動力學(xué)狀態(tài) 有些心律失常不容易立刻終止,，但快速的心室率會使血液動力學(xué)狀態(tài)惡化，減慢心室率可使患者情況好轉(zhuǎn),，如快速房顫,、房撲。

室上性心律失常急診藥物治療

室上性心動過速 刺激迷走神經(jīng)及腺苷為首選,。無心功能受損者還可選用鈣拮抗劑(維拉帕米,、地爾硫卓)、β受體阻滯劑,、普羅帕酮,、地高辛。藥物不能終止時(shí)可考慮食管心房調(diào)搏或電轉(zhuǎn)復(fù)。

當(dāng)不能行電轉(zhuǎn)復(fù)或電轉(zhuǎn)復(fù)不成功,、房室結(jié)阻滯劑無效時(shí),，可考慮使用普魯卡因胺、胺碘酮,、氟卡胺,、索他洛爾。心功能受損時(shí),，選用地高辛,、胺碘酮、地爾硫卓,。

房顫/房撲 抗凝治療是房顫治療的關(guān)鍵,，對于患者的遠(yuǎn)期預(yù)后有非常重要的影響。首先應(yīng)評價(jià)抗凝治療問題,。之后根據(jù)血液動力學(xué)狀態(tài)決定室率控制或節(jié)律控制,。抗栓治療是必要措施,，對于存在血栓栓塞危險(xiǎn)因素的患者均應(yīng)抗栓治療,。室率控制是基本措施，對于大多數(shù)血液動力學(xué)穩(wěn)定的患者經(jīng)過室率控制癥狀得到緩解,。節(jié)律控制是選擇性措施,，血液動力學(xué)不穩(wěn)定的快速房顫、房撲,，以及雖然血液動力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定但癥狀不能耐受的患者進(jìn)行節(jié)律控制,。

對于急性期有轉(zhuǎn)律可能的患者，無論房顫持續(xù)時(shí)間,，均應(yīng)急性期抗凝治療,。

對于新近發(fā)生的房顫＜48小時(shí)行電轉(zhuǎn)復(fù)。轉(zhuǎn)復(fù)后,，有栓塞危險(xiǎn)因素者,，需要長期抗凝。無栓塞危險(xiǎn)因素者,，不需要長期抗凝,。

對于房顫發(fā)作時(shí)間＞48小時(shí)或者是持續(xù)時(shí)間不明的患者，在復(fù)律前應(yīng)該行抗凝治療,，使用維生素K拮抗劑將INR控制在2.0-3.0至少3周,。轉(zhuǎn)復(fù)后繼續(xù)抗凝至少四周，對于有卒中危險(xiǎn)因素的患者,，無論是否轉(zhuǎn)為竇律,，均應(yīng)長期抗凝。亦可在復(fù)律前，行食道超聲檢查,，如無心房血拴,，可縮短3周的抗凝時(shí)間,，提前復(fù)律治療,。

非瓣膜性房顫患者卒中和血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)因素根據(jù)CHA2DS2-VASC評分。包括：①主要風(fēng)險(xiǎn)因素：卒中病史,、短暫性腦缺血發(fā)作,、系統(tǒng)栓塞、年齡≥75歲,。上述各項(xiàng)每項(xiàng)計(jì)分2分,。②臨床相關(guān)非主要危險(xiǎn)因素：心衰、中重度左室收縮功能障礙(LVEF≤40%),、女性,、年齡65-74歲以及血管疾病病史。上述各項(xiàng)每項(xiàng)計(jì)分1分,。CHA2DS2-VASC評分為0的患者,，無需長期抗凝治療。CHA2DS2-VASC評分1分,，推薦口服抗凝藥治療,。CHA2DS2-VASC評分≥2分，推薦口服抗凝藥治療,。

在房顫患者開始抗凝之前,，除了對血栓栓塞危險(xiǎn)因素的分層之外，也要對患者進(jìn)行出血危險(xiǎn)因素的HAS-BLED評分(表1),。

HAS-BLED評分≥3分時(shí),，則為出血高危組，對于這類患者,，無論在使用維生素K拮抗劑或阿司匹林時(shí),，都需謹(jǐn)慎。

控制心室率：血液動力學(xué)穩(wěn)定的快速房顫,、房撲,，不論持續(xù)時(shí)間長短，均需用藥物控制室率,。對于心功能正常者,、不伴低血壓及其它禁忌癥的患者可首選β阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑,。對于心功能不正常者,、或伴低血壓應(yīng)首選靜脈胺碘酮、地高辛。

預(yù)激伴房顫/房撲一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù),。若考慮藥物治療時(shí),，可選用Ⅰ類抗心律失常藥物及胺碘酮。

轉(zhuǎn)復(fù)竇律：電轉(zhuǎn)復(fù)效果最確實(shí),，成功率高,，副作用小。血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者應(yīng)行電轉(zhuǎn)復(fù),。血液動力學(xué)穩(wěn)定,，有器質(zhì)性心臟病者應(yīng)用靜脈胺碘酮急性轉(zhuǎn)律。無器質(zhì)性心臟病可選用伊步利特,、氟卡胺,、普羅帕酮。

室性心律失常急診藥物治療

血液動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動過速 血液動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動過速是指頻率超過安靜時(shí)的竇性上限頻率(120次/分),，QRS寬度超過120 ms,，不伴有意識障礙及組織低灌注的癥狀及體征。首先需要明確診斷：根據(jù)病史,、12導(dǎo)聯(lián)心電圖,、食管心電圖等進(jìn)行判斷。若肯定為室速,，利多卡因雖可應(yīng)用,，但位置放在胺碘酮、普魯卡因胺或索他洛爾之后,。如肯定為室上速并差異性傳導(dǎo),，可選用腺苷。索他洛爾,、普羅帕酮,、氟卡胺僅可用于室上速。在無法明確診斷時(shí)可經(jīng)驗(yàn)性使用普魯卡因酰胺,、胺碘酮,。

血液動力學(xué)穩(wěn)定的室速 可首先進(jìn)行藥物治療，應(yīng)用的藥物為靜脈普魯卡因胺,、索他洛爾,、胺碘酮。利多卡因終止室速相對療效不好,，治療室速療效不如普魯卡因胺,、索他洛爾、胺碘酮,。復(fù)發(fā)性單形性室速治療時(shí)除上述藥物外應(yīng)考慮β受體阻滯劑,，β受體阻滯劑對于阻斷交感神經(jīng)興奮,、改善心臟基質(zhì)、減少心律失常復(fù)發(fā),、降低猝死及總死亡率起到了非常重要的作用,。

多形性室速 一般血液動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌?。血液動力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理,。

血液動力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)進(jìn)一步鑒別有否QT間期延長。QT間期延長所致尖端扭轉(zhuǎn)性室速是多形室速的一種特殊類型,，可自行終止但反復(fù)發(fā)作,。易轉(zhuǎn)變?yōu)檠簞恿W(xué)不穩(wěn)定的室速,。

伴QT延長的扭轉(zhuǎn)性室速應(yīng)停止使用可致QT延長的藥物,、糾正電解質(zhì)紊亂。亦可采用下列措施：靜脈注射鎂劑,、臨時(shí)起搏,。在除外先天性長QT綜合征的情況下，間歇依賴性長QT所致尖端扭轉(zhuǎn)室速可考慮應(yīng)用異丙腎上腺素,。先天性長QT所致尖端扭轉(zhuǎn)室速可應(yīng)用β受體阻滯劑,。某些尖端扭轉(zhuǎn)性室速應(yīng)用利多卡因有效。

不伴QT延長的多形性室速先行病因治療,，如伴缺血者使用β受體阻滯劑,。其他情況的室速治療可應(yīng)用：靜脈胺碘酮、利多卡因,、普魯卡因胺,、靜脈索他洛爾、β受體阻滯劑,。

室顫/無脈搏的室速 首先按心肺復(fù)蘇的原則進(jìn)行除顫,，不能轉(zhuǎn)復(fù)或無法維持穩(wěn)定灌注節(jié)律者，通過應(yīng)用呼吸輔助設(shè)施如氣管插管等改善通氣,，應(yīng)用腎上腺素,、加壓素等措施后，再行除顫1次,，仍未成功,，可用抗心律失常藥改善電除顫效果，首選胺碘酮,，利多卡因和鎂劑也可使用,。

已有證據(jù)表明，除顫不成功的室顫或無脈搏的室速,，繼腎上腺素后,，應(yīng)使用胺碘酮改善電除顫效果,。胺碘酮具有恢復(fù)自主循環(huán)、改善住院成活率的作用,，但目前為止未發(fā)現(xiàn)藥物干預(yù)可改善出院生存率,。

當(dāng)胺碘酮不能應(yīng)用時(shí)，利多卡因可作為一種次選藥物,。鎂劑主要用于尖端扭轉(zhuǎn)室速的治療,。

小結(jié)

綜上所述，抗心律失常藥物在急性期快速性心律失常治療中具有重要地位,。在處理中應(yīng)將基礎(chǔ)疾病,、誘發(fā)因素的控制和糾正放在首位。血液動力學(xué)狀態(tài)的評估是決定是否選用非藥物方法(電轉(zhuǎn)復(fù))的重要參照,。