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在美國,，保健方面的費(fèi)用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比例比任何一個(gè)國家都高,，但他屬于對(duì)于公民提供普遍的基本健康保險(xiǎn)的極少數(shù)發(fā)達(dá)國家之一。 美國的健康保健系統(tǒng)的主要特征是：在以競爭為基礎(chǔ)的市場里，保健成本不斷上漲,，而保健的質(zhì)量問題卻月來越讓人關(guān)注,，數(shù)千萬人無法獲得健康保障。 美國的健康保險(xiǎn)主要來自以下五種主要的提供者：（1）商業(yè)保險(xiǎn)公司,；（2）Blue Cross and Blue Shield organizations,；（3）保健管理組織；（4）自保計(jì)劃,；（5）聯(lián)邦或各州政府,。作為對(duì)日益上漲的醫(yī)療費(fèi)用的一種反應(yīng)，美國的保險(xiǎn)公司開始使用管理醫(yī)療保健系統(tǒng)來控制費(fèi)用和收益,。今天,，美國約有80%的醫(yī)療保健服務(wù)遵循了管理醫(yī)療保健原則。雇主管理保健計(jì)劃的主要形式主要包括,。 （1）Health maintenance organizations (HMOs) ：HMO中還有五種不同的模式,，幾種模式的差別主要在于HMO與醫(yī)師建立的不同關(guān)系，一種常見的模式為職員模式（staff model）,，這是醫(yī)務(wù)人員是該組織的雇員,，在這種模式下，健康維護(hù)組織的成員只允許接受該組織雇傭的醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù),。一般每一個(gè)被保險(xiǎn)人有一個(gè)制定的初級(jí)保健醫(yī)師,。 另一種常見模式被稱為個(gè)人實(shí)踐協(xié)會(huì)（individual practice association, IPA）。這時(shí)醫(yī)生形成一個(gè)團(tuán)體組織,，這些醫(yī)生以個(gè)體或團(tuán)體方式為HMO成員提供流動(dòng)的醫(yī)療服務(wù),，而HMO只與這些醫(yī)生團(tuán)體，即個(gè)人實(shí)踐協(xié)會(huì),，建立合作關(guān)系,。并且HMO通過醫(yī)院達(dá)成協(xié)議或自己操作，提供定點(diǎn)的醫(yī)療設(shè)施及其他醫(yī)療服務(wù)（如X射線,，化驗(yàn)等）,。 《私有化的局限》一書對(duì)美國的MHO做出了批評(píng)：所有HMO中超過2/3是營利組織，它們的重點(diǎn)在于“管理成本”而不是“管理醫(yī)療保健”,。他們通過阻止或者對(duì)較貴的治療手段進(jìn)行限量來壓低醫(yī)療費(fèi)用,。效率的提高沒有使保費(fèi)降低或者提高對(duì)顧客醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，而只是增加了股東的價(jià)值,。營利性的HMO比非營利的HMO價(jià)格更高而提供服務(wù)的質(zhì)量卻更低,。 （2）Preferred provider organizations, (PPOs)；PPO是有醫(yī)療保健服務(wù)的供應(yīng)者（包括醫(yī)生和醫(yī)院）組成的組織,，一般于雇主,，保險(xiǎn)公司等機(jī)構(gòu)簽訂保險(xiǎn)合同，以優(yōu)惠的價(jià)格為他們的被保成員提供醫(yī)療保障。PPO組成了一個(gè)醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)者網(wǎng)絡(luò),，網(wǎng)絡(luò)中供應(yīng)者承諾收取一個(gè)低于一般水平的價(jià)格,，被保險(xiǎn)人可以在網(wǎng)絡(luò)內(nèi)部自己選擇醫(yī)療專家，而不是由初級(jí)保健醫(yī)（primary care physician）控制其選擇權(quán),，但是PPO下并不保證締約的供應(yīng)者一定要收治病人,， 由于網(wǎng)絡(luò)效應(yīng)，被保險(xiǎn)人還是能夠得到一個(gè)比較低的價(jià)格,，而且供應(yīng)者也會(huì)因?yàn)椴∪藬?shù)量的增加而獲益,。 （3） point-of-service plans (POS) ；與HMO和PPO不同,，雖然本質(zhì)上不是一個(gè)健康保健的提供商,，但它將傳統(tǒng)醫(yī)療支出計(jì)劃與HMO或PPO聯(lián)系起來了。在POS中,，被保險(xiǎn)人使用的醫(yī)療保健提供商網(wǎng)絡(luò)受初級(jí)保健醫(yī)師的控制（gatekeeper）,。參加者同時(shí)還有在使用網(wǎng)絡(luò)外護(hù)理服務(wù)的權(quán)限，但此時(shí)保障水平降低,。 美國的管理醫(yī)療計(jì)劃使保險(xiǎn)程度取決于是否有能力來進(jìn)行保險(xiǎn),，這就將健康的風(fēng)險(xiǎn)私人化了。這種私人化是導(dǎo)致美國很大一部分人沒有健康保險(xiǎn)保障的根源,。 除雇主管理醫(yī)療計(jì)劃外,，美國還有大量的商業(yè)健康保險(xiǎn)作為補(bǔ)充，主要分為三類,。第一類為醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn),，第二類為長期護(hù)理險(xiǎn)，第三類為傷殘收入保險(xiǎn),。其中醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)主要適用于沒有雇主或政府健康保障的個(gè)人,。 在社會(huì)障范疇內(nèi)的政府醫(yī)療保險(xiǎn)，主要包括： 美國是唯一沒有對(duì)疾病提供大量社會(huì)保險(xiǎn)的發(fā)達(dá)國家,，也正因?yàn)槿绱?，世界最富裕的國家正在走向醫(yī)療的貧困。貧困不僅僅是收入低下，有更好的理由把貧困看成是基本可行能力的剝奪（Sen）,。在美國這樣的發(fā)達(dá)國家,，雖然建立起由支付能力決定的醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)，但沒有改善對(duì)低收入人群可行能力的剝奪,。收入與可行能力有一定的相關(guān)性,，諸如生病會(huì)使得人降低取得收入的能力，但同時(shí)使得收入轉(zhuǎn)化為可行能力更加困難,，由于生病需要醫(yī)治,，會(huì)需要更多的收入。在評(píng)估一個(gè)旨在幫助低收入公共政策時(shí),，一個(gè)極為重要的標(biāo)準(zhǔn)就是看是否能化解將收入轉(zhuǎn)化為可行能力的困難處境,。 在美國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度下，在一定程度上使得收入的貧困到可行能力貧困,，從這個(gè)角度上來看,，美國這種醫(yī)療保險(xiǎn)制度并不是一個(gè)完美的范本。 |
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