根據(jù)美國人口統(tǒng)計局2018年相關(guān)數(shù)據(jù)，私人商業(yè)醫(yī)療保險相較于社會保險更受民眾擁護與歡迎,，私人商業(yè)醫(yī)療保險直接覆蓋了美國67.3%的人口,，這其中的64%人口是雇主或家屬的雇主提供的私營保險公司，另外3.3%的人口是直接購買私人商業(yè)醫(yī)療保險,。私人醫(yī)療保險在2009年時賠償額醫(yī)療費用就達到了7500億美元,，占全美醫(yī)療支出的35.6%。美國私營 醫(yī)療保險的前身是19世紀的火車和輪船事故保險,。1911年出現(xiàn)了雇主為員工購買的傷害 和殘疾保險,。20世紀20年代，出現(xiàn)了住院保險,。二戰(zhàn)時期,，大量青壯勞動力參軍打仗，勞動力缺乏,。政府為了避免通貨膨脹,， 限制工資增長。很多雇主就用提供醫(yī)療福利來吸引 員工,。二戰(zhàn)以后,，雇主購買的醫(yī)療保險得到大規(guī)模的推廣，成為目前65歲以下成年人及其 家庭獲得醫(yī)療保險的主要渠道,。美國員工數(shù)500人以上的大企業(yè)基本都提供醫(yī)療保險的福利,。員工數(shù)200人以下的小企業(yè)中，大約60％也提供醫(yī)療保險福利,。

（美國商業(yè)健康險到底覆蓋了多少,？）

從空開數(shù)據(jù)上來看，雇主為單身員工購買醫(yī)療保險保費平均花費5000美元/年，有家庭的則為14000美元/年,，其中單身員工也要自付費用的16%,，有家庭的則要負擔27%。當然員工也有權(quán)選擇不參加公司的醫(yī)療保險,，選擇其它私人醫(yī)療保險配置,，目前看大約有65%的人還是選擇公司安排的私人醫(yī)療保險。幾十年的發(fā)展之后,，員工醫(yī)療福利已經(jīng)成為了美國企業(yè)的巨大負擔,，也是制造業(yè)外逃的因素之一。保險公司和企業(yè)的做法是,，如果醫(yī)療服務實際發(fā)生時個人自付比例高的,，則保險費用就便宜，如果個人自付比例低的,，則保險費用就貴,。其它手段還包括減少醫(yī)療服務的覆蓋范圍。

（醫(yī)療負擔越來越沉重?。?br>

從最初的發(fā)展來看美國傳統(tǒng)的醫(yī)療保險是補償型保險,，和目前我國的形式類似，也就是醫(yī)療費用發(fā)生之后,，病人先墊付然后保險公司在理賠（當然也有直接理賠簡稱直付的形式）,，于是管控型醫(yī)療模式（managed care）橫空出世，他兩頭管理,，即管控醫(yī)療機構(gòu)又管控患者個體,，這個蹺蹺板的平衡者也就是第三方付費方：保險公司。我們大致可以將其分為五類：HMO（Health Maintenance Organization）,、PPO（Preferred Provider Organization）,、POS（Point of Service Plan）、CP（Capitation Plan ）,、ACO（Accountable Care Organizations）.

（種類繁多）

管控型醫(yī)療保險模式的開山鼻祖應該是1929年Ross-Loss Medical Group開創(chuàng)的,，他們每月向洛杉磯水廠電廠的的500名員工收取1.5美元，為他們提供醫(yī)療服務,，后來洛杉磯地方政府的警察,、消費以及其它公務員也加入進來，這就是第一個HMO,。實質(zhì)就是某些醫(yī)院與醫(yī)生聯(lián)合起來,，直接為一定的人口保障醫(yī)療服務，有了固定客群也有了保險的要素,。1973年,，尼克松總統(tǒng)主持并在國會通過了（Health MaintenanceOrganization Act 1973）,，開始向全國推廣HMO這種管控型醫(yī)療保險模式，從此HMO成為了美國醫(yī)療保險模式的主流也是后面PPO, POS , CP, ACO的祖師爺,，一切的一切都由此派生而來。

（什么是HMO?）

所謂管控,，就要有手段,，目的就是控費，控制量,！一邊來講就是兩種手段,，經(jīng)濟手段與程序手段。

先說說對保戶的管控：

經(jīng)濟手段分類：

1. 服務范圍：什么醫(yī)療服務在保險范圍內(nèi),，什么不在,！比如一般眼科服務在范圍內(nèi)，但是眼科激光矯正手術(shù)（全飛秒）是不在范圍內(nèi)的,。

2. 自付費玩法：除了每月應繳保費之外,，使用醫(yī)療服務也要付錢！

   1)      門診自付費（Co-payment）：無論什么時候只要看醫(yī)生都要付,，每次都要付,，一次10-20美元不等，根據(jù)DRG CPG可能看的時間分為10/20/30分鐘,，保險公司會根據(jù)這些給醫(yī)生100/150/200美元不等,，但是根據(jù)你的保險條款你還是要負擔這其中10-20美元的部分。

   2)      年度初付費（Deductible）：這個也簡單,，就是你每年醫(yī)療費用最初的500/1000/3000美元的部分無論如何都是你自己承擔,，這也和你每月應繳保費相關(guān)，超出的部分保險公司才開始旅行賠付義務,。

   3)      自付百分比（Co-Insurance）：就算是去除了你已經(jīng)自己承擔的那部分,，開始支付醫(yī)療費用的時候也有一個你自己的百分比，一般在10-20%之間不等,。這也和你每月應繳保費相關(guān),。

   4)      年度保額封頂（Coverage Limit）：就是某項服務全年保險公司付費封頂額度

（保戶卡范例）

這些經(jīng)濟手段的主要目的就是為了避免患者對醫(yī)療資源不必要的浪費，這些也都可以靈活調(diào)節(jié),，和保護月繳保費的額度相關(guān)聯(lián),，自付多保費就低，自付少保費就高,。

       程序手段分解：

       首先,，你買了保險，保險公司會給你一個名單,，上面全是FMP（Family Medical Physician全科醫(yī)生 ）,，這個名單就是保險公司的醫(yī)生網(wǎng)絡（Network）,，也叫in network physician在網(wǎng)醫(yī)生，不在這個名單的醫(yī)生統(tǒng)統(tǒng)叫做out of Network不在網(wǎng)醫(yī)生,。你無論發(fā)生什么頭痛腦熱,，大病小病，你都得找你選定的那個醫(yī)生,，除非你調(diào)動工作換地方重新選,，包括年度體檢也是他的范圍。

（在網(wǎng)不在網(wǎng)的主要區(qū)別是：錢?。?br>

接下來,，如果不是急診（急診貴啊，一般不在保險內(nèi)覆蓋）,，如果你呼吸,，循環(huán)（心血管）出現(xiàn)了問題，也要先約見FMP,，如果他覺得搞不定,，必須見專科醫(yī)生進一步診斷,，就會開一個Referral,，去到保險公司in network（網(wǎng)絡內(nèi)心內(nèi)科專科醫(yī)生）

接著,，如果?？漆t(yī)生也認為病情比較嚴重就會收入院治療，但是醫(yī)生首先要通知保險公司,，與保險公司的MD（醫(yī)療總監(jiān)）協(xié)調(diào)告知,，在得到保險公司的許可之后才可以收病人入院。這個許可叫做Pre-authorization,，否則醫(yī)生不能收患者入院,。

重點是：雖然有經(jīng)濟與程序兩種手段，保險公司還是開發(fā)了預防這個方式,，且都是免費的,，比如每年一次免費體檢，某些疫苗（流感疫苗）,，戒煙治療,，適齡女性乳腺檢查等等都是HMO為保戶提供的免費福利，其目的也是避免重病晚發(fā)現(xiàn)對醫(yī)療費用的過度消耗,。

再說說對醫(yī)院以及醫(yī)生的管控

       經(jīng)濟手段概述：

       首先如果保險公司在一個地區(qū)擁有了一定數(shù)量的投保人,，那么相對于醫(yī)院及醫(yī)生就擁有了一個優(yōu)勢：買方優(yōu)勢（Buyer’s Power），加入了保險公司network的醫(yī)院和醫(yī)生就擁有了比其它醫(yī)院和醫(yī)生的競爭優(yōu)勢（這幾年中山系醫(yī)院對商保的態(tài)度就是例子）,。在保險公司與醫(yī)院醫(yī)生簽訂網(wǎng)絡協(xié)議時,，就會圍繞費率,、治療規(guī)則、審查程序等有你來我往的斗爭與談判,，目前就美國來看保險公司在長時間發(fā)展以后比較有Market Clout（市場優(yōu)勢）,，中國則相反。

一旦合同簽訂,，網(wǎng)絡建成,，付費的形式在歷史上有兩種：計件工資制（Fee for Service）,在美國一般商業(yè)保險公司會按照100-120%之間的Medicare（美國65歲以上醫(yī)保）費率支付給醫(yī)院醫(yī)生，有一定競爭優(yōu)勢,。另一種付費方式是，折扣付費模式：保險公司預先與醫(yī)院簽合同,，在醫(yī)院定價的基礎(chǔ)上打折,，一般為醫(yī)院定價的40-70%，但是保險公司每年要審查醫(yī)院的定價表,，防止醫(yī)院亂漲價,，高收費。

具體細則上面：對家庭醫(yī)生而言,，很多保險公司讓醫(yī)生按人頭承包,，就像之前所說只要投保人選定了某個保健醫(yī)生，保險公司就按月付給他費用（不管患者有沒有來看?。?。舉個例子，A保險公司有100個客戶選擇了楊醫(yī)師,，那么保險公司就按照每個人每個月20美元支付給楊醫(yī)師,，另起為保護提供基本醫(yī)療保障服務。2000美元包括體檢,、門診,、常規(guī)免疫注射。注意,，病人來看門診每次的20美元還是要付的,，保險公司也會付自己那部分。很多人可能一年也就來做一個體檢,，?？萍膊〖彝メt(yī)生還可以轉(zhuǎn)診，所以勤奮的家庭醫(yī)生可以簽多幾個保險公司,，也可以在聯(lián)邦醫(yī)保中心注冊,，診治Medicare & Medicaid患者。

對于醫(yī)院而言,，合同大多采用聯(lián)邦醫(yī)保DRG包干的形式,，如果不動手術(shù),，也可以按天計算，普通病房1000-1200美元,，重癥ICU翻倍,。DRG的好處是醫(yī)院基于自身利益考慮會盡量縮短患者的住院時長，不需要保險公司定期審查住院天數(shù)（Length of Stay）,。

因此DRG在國內(nèi)的展開,，絕對是商業(yè)保險的福音，保險公司從此也就有了實際的經(jīng)濟手段,。

治療方面也是程序方面的管控措施

UtilizationReview 就醫(yī)審查：保險公司擁有所有保戶的就醫(yī)記錄,，定期對他們的情況進行審查對比，如果發(fā)現(xiàn)異常情況,，就立即溝通協(xié)調(diào),。比如家庭醫(yī)生把診所內(nèi)就能解決的問題全都轉(zhuǎn)給了專科醫(yī)生,，那么就會給出warning警告,，再然后就會帶走保戶取消在網(wǎng)醫(yī)生資質(zhì)。

PracticeGuideline 行醫(yī)指南：保險公司要求醫(yī)院及醫(yī)生遵行行醫(yī)指南,，在美國PG實際上是醫(yī)學權(quán)威機構(gòu),、政府以及保險行業(yè)共同參與制定的行醫(yī)指導文獻。PG對各種疾病的各種治療方案進行評估,、對治療的結(jié)果進行預期,，并且加入了費用的考慮。目的：標準化,、提高醫(yī)療質(zhì)量,、降低成本。舉例,，美國醫(yī)學會與美國醫(yī)療保險聯(lián)合會（America’s Health Insurance Plans）：www.guideline.gov

（一切要有標準與指南?。?br>

重病人CaseManagement管理：對于嚴重患者及慢病患者，保險公司會指派護士來協(xié)調(diào)治療,，以期達到效果與成本之間的最佳比例,。

總結(jié)HMO，這是美國也是世界醫(yī)療保險行業(yè)的一次突飛猛進的發(fā)展,，20世紀90年代是他最輝煌的時代,！但是其管控太嚴格，限制也比較多,，尤其是管控最嚴格的是最盈利的保險公司這種情況引起了社會輿論的強烈反彈,，痛定思痛之后，HMO的各種升級版本逐一登場,！

第一款：PPO（PreferredProvider Organization）優(yōu)選醫(yī)療組織

       特點：與HMO非常相似,，但是管控手段全面靈活話,，付出的代價是保費（HMO月繳保費的1倍）和自付比例提升。不需要指定家庭醫(yī)生,，去看?？漆t(yī)生也不需要轉(zhuǎn)診單，我去簡直可以媲美我們國家了（注意這都是網(wǎng)絡內(nèi)的家庭醫(yī)生與）,。同時看?？漆t(yī)生也可以看網(wǎng)絡外的，但是自付比例會顯著提高,，到40%及以上也是可能的,。PPO對醫(yī)院醫(yī)生的管理也比較寬松，支付費用的時候只有三個寬泛的標準,，'一般,，正常，合理’,，UCR rates （usual, Customary, Reasonable），所以他的支付一般也是Medicare費率的2倍,，美國的醫(yī)生和醫(yī)院那是非常的歡迎PPO,，因為除了外國來看重大疾病自付費的病人以外（畢竟是少數(shù)），PPO是最好的付費方,！

（PPO卡片也不錯）

第二款：POS （Point ofService Plan）混合型組織

       特點：PPO相較于父親HMO看來是走了另一個極端,，老百姓們負擔不起啊，他的優(yōu)點缺點一樣突出,，管控的意義看似被極度弱化了,。怎么辦，介于兩者之間的POS出現(xiàn)了,，他即在某種程度上減少了HMO的管控手段,，也在很大程度上減少了PPO的保費。比如PPS需要投保人指定家庭醫(yī)生,，但是可以自由選擇?？漆t(yī)生。盡管看上去不錯,，但是在美國管控型醫(yī)療保險市場上POS的市場份額是最少的,，有報告分析說這是因為POS的廣告費用投入是最低，在市場上聲音最小,。但是筆者認為他的月繳保費價格也是個問題,，因為雖然他比PPO便宜了50%，但是他仍然比HMO貴了50%,。

第三款：HDHP （HighDeductible Health Plan ）高出付費醫(yī)療計劃

       特點：八仙過海,，各顯神通,，各個保險公司的，為了讓各個階層的人各取所需,，HDHP就出現(xiàn)了,，這款HMO年度初付費非常的高，但是月繳保費非常的少,。在發(fā)生醫(yī)療費用的時候首先如果不超過年度初付費那個額度（比如5000美元）,，那么你就要全自費，超過的部分就會是coinsurance（自付百分比）,，比如二八開,，你自己付20%。但是保險公司還會給你一個 out of pocket maximum （自付費最高限）,，超過這個額度保險公司會100%賠付你的醫(yī)療費用,。大家可以想想，如果你身體非常健康,，只是防大病重病的話,，那么這也是選項。這里其它方面與HMO并無大的區(qū)別,。

（HDHP）

第四款：CP（CapitationPlan按人付費模式）進化為ACO（Accountable Care Organizations責任醫(yī)療組織）

       特點：在HMO長期的發(fā)展過程中,，風險的承擔方一直是保險公司，換句話說我們在為保戶（患者）進行服務的時候,，保險公司與醫(yī)療機構(gòu)到底是誰承擔的成本風險更高呢,？保險公司想來想去那種Fee for service（按服務付費）的方式對自己而言真是糟糕透頂，于是他們想到了一個辦法,，CP（Capitation Plan按人付費的模式）,，他將醫(yī)療服務的成本風險一股腦全扔給了醫(yī)療機構(gòu)，保險公司按月或者按年給醫(yī)療機構(gòu)支付費用,，每個病人享有的是固定的費用額度,，所以無論患者花了多少費用，醫(yī)院也只是拿到每個人那個固定費用,，醫(yī)院只能祈禱少點重病人,。這樣的HMO模式演化看似美好，但是確是一種十足的'甩鍋行為’,！醫(yī)院就沒有辦法了么,？我們中國有句俗話，'上有政策下有對策,！’醫(yī)院的辦法就是盡量控制患者所能獲得的醫(yī)療服務,，最后受傷的還是患者（保戶），保戶體驗差之后反噬保險公司！怎么辦,？ACO（Accountable Care Organizations責任醫(yī)療組織）橫空出世,，迅速發(fā)展，他是最新型的HMO,，哈佛大學醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)濟學教授大衛(wèi) 科特勒先生就這樣說道,，'HMO是依仗自己的強勢地位直接命令患者及醫(yī)院醫(yī)生該做什么，不該做什么,，這造成了保險公司與保戶之間的摩擦與矛盾,！而ACO則是致力于改進醫(yī)療服務質(zhì)量，同醫(yī)院,、各種醫(yī)護團隊,、患者合作來提升，最終控費共同受益,?！?/p>

       ACO不依賴于完全的按人頭付費，相反它會整合一些列醫(yī)療服務團隊（醫(yī)院,、護理院,、康復中心、全科門診）等環(huán)環(huán)相扣共同承擔風險,。這里的風險是雙向的,，這個質(zhì)量目標和費用目標放在那里，如果質(zhì)量達標費用超標你自付,，如果治療達標費用沒到保險公司也不獨吞大家按照比例一起分。為此ACO里比較重要的角色就是case manager（案例經(jīng)理）,，他了解你全部的病例信息,，知道你的全部醫(yī)療需求，以前你離院后無所適從,，現(xiàn)在ACO為了避免再入院率,，提升醫(yī)療質(zhì)量，控制費用,，把你放在中心,，是一種皆大歡喜的結(jié)局。同時也會導致醫(yī)療行業(yè)的優(yōu)勝劣汰,，誰會喜歡豬隊友,。各個機構(gòu)都希望下個環(huán)節(jié)以及上個環(huán)節(jié)的醫(yī)療服務提供者是高效協(xié)作的，目前看來ACO這種形式的HMO在美國發(fā)展迅速,，已成趨勢,！

（ACO大勢所趨）

       題外話，醫(yī)療機構(gòu)或者說ACO內(nèi)的各個協(xié)作醫(yī)療機構(gòu)如何確定統(tǒng)一的質(zhì)量標準以達到目標呢？美國大量的ACO在選擇DNV-GL的相關(guān)標準統(tǒng)一這個巨大保險組織內(nèi)部的服務質(zhì)量標準給了我們很多啟發(fā),！