病毒性腦炎致病病毒按照病毒種屬分類,，主要分為以下幾類：

注意：

（1）VE 可由上百種病毒引起,，以 HSV、柯薩奇病毒,、CMV,、EBV、腮腺炎病毒等多見,；

（2）  病毒具有特定年齡分布特點(diǎn),，健康兒童的腸道和呼吸道帶有大量的腸道病毒，而嬰幼兒免疫功能發(fā)育不成熟,，易于侵入機(jī)體發(fā)病,，因此腸道病毒好發(fā)于嬰幼兒；

（3）  HSV 感染屬獲得性感染,，年齡越大的兒童,，接觸 HSV 的機(jī)會(huì)越多，故 HSV 感染以大齡兒童多見,。

（1）病毒對(duì)細(xì)胞的直接損害,、感染后免疫反應(yīng)或免疫介導(dǎo)的反應(yīng),；

（2）腦實(shí)質(zhì)和神經(jīng)元細(xì)胞主要受累；

（3）部分血管出現(xiàn)嚴(yán)重的血管炎,；

（4）感染后脫髓鞘也參與損傷機(jī)制,。

常發(fā)熱伴頭痛,、意識(shí)改變及出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙,，主要分為 4 類：認(rèn)知障礙,、行為改變、局灶性神經(jīng)系統(tǒng)異常（如：偏癱）,、抽搐,。

（1）常規(guī)檢查

• 血常規(guī)及細(xì)胞形態(tài),，病毒性腦炎常有淋巴細(xì)胞增多,；

  
  

• 血清淀粉酶增高（見于腮腺炎病毒感染）；

  
  

• 血沉及其他小兒發(fā)熱性疾病相關(guān)檢查如胸片,、血培養(yǎng)等,。

（2）腦電圖（EEG）

• 腦電圖是反映大腦功能狀態(tài)的指標(biāo)，在 VE 患兒可早期提示腦功能受損,，對(duì)診斷及預(yù)后評(píng)估有一定價(jià)值,，急性 VE 腦電圖多呈彌散性背景慢波異常；

  
  

• 若臨床有驚厥發(fā)作患兒,，可出現(xiàn)癇樣放電,；

  
  

• 但腦電圖異常無特異性，并且對(duì)于腦干腦炎,、小腦炎,，可能因病變位置深，腦電圖常改變輕微甚至正常,。

（4）頭顱影像學(xué)

• VE 應(yīng)該首選 MRI,；

  
  

• 當(dāng)病變處于早期階段，水腫,、變性可不明顯,，頭顱 CT 不易檢出，尤其是對(duì)腦干腦炎和小腦炎更不敏感,。

（5）腦脊液

• 腦脊液的檢測(cè)結(jié)果可以提示是否存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,，繼而區(qū)分細(xì)菌感染還是病毒感染，并以此為基礎(chǔ)提供抗感染策略,；

  
  

• CSF 典型改變?yōu)榧?xì)胞數(shù)增高,，蛋白輕度增加，糖和氯化物正常,；

  
  

• CSF 細(xì)胞數(shù)以淋巴細(xì)胞為主,，但在早期，尤其是 24 h 內(nèi),，亦可以中性粒細(xì)胞為主,。

（6）需注意以下幾點(diǎn)

• 存在占位性體征、腦腫脹明顯或考慮存在腦疝的患者，應(yīng)該先進(jìn)行 CT 檢查,，否則腰穿可能加重病情,；

  
  

• 如果 CT 可以迅速完成并且沒有腰穿禁忌癥，腰穿要盡量在 1 到 2 小時(shí)內(nèi)完成,；

  
  

• 如果患者僅有輕度的意識(shí)水平下降而沒有局灶性神經(jīng)功能障礙,，可以不再行 CT 耽誤時(shí)間，直接行腰穿,；

  
  

• 如果 CT 要耽誤數(shù)小時(shí),，則即可同時(shí)給予抗細(xì)菌及抗病毒治療。因?yàn)閷?duì)于細(xì)菌性腦膜炎,，入院和開始治療之間如果延誤 6 小時(shí)以上,，可能影響預(yù)后；

  
  

• 對(duì)于單皰腦炎,，入院到開始治療之間如延誤大于 2 天,，會(huì)影響預(yù)后；

  
  

• 對(duì)于大部分無禁忌癥的患者,，盡可能行腰穿,，并在數(shù)小時(shí)內(nèi)得到結(jié)果以指導(dǎo)治療，假如有延誤或者患者病情惡化,，給予阿昔洛韋治療,，邊檢查邊治療；

  
  

• 對(duì)于疑似腦炎患者,，即使抗菌或抗病毒治療已開始,，也要行腰穿明確病原體。HSV 患者即使抗病毒治療 1 周以后,，仍有 80% 可在腦脊液中 PCR 結(jié)果陽性,。

• VE 的診斷主要依據(jù)病史、體格檢查,、影像學(xué)檢查,、腦脊液常規(guī)生化、PCR 病原學(xué)檢查等進(jìn)行綜合判斷,；

  
  

• 既往認(rèn)為確診標(biāo)準(zhǔn)是細(xì)胞培養(yǎng)病毒分離,，現(xiàn)在已經(jīng)被腦組織或者腦脊液中發(fā)現(xiàn)特定病毒核酸代替；

  
  

• 目前 CSF 病原學(xué)檢測(cè)多采用免疫學(xué)和 PCR 檢查,。

主要包括以下 3 方面：

• 抗病毒治療或免疫調(diào)節(jié)治療,，阻止 VE 發(fā)展，減輕腦損傷,；

  
  

• 控制 VE 近期并發(fā)癥；

  
  

• 減少 VE 后期并發(fā)癥。

（1）抗病毒治療

• 臨床高度疑似 VE 時(shí),，即應(yīng)盡早予抗病毒治療,；

  
  

• 目前僅阿昔洛韋對(duì)于單純皰疹病毒性腦炎（HSE）抗病毒治療可獲得可靠的療效，常規(guī)劑量為 10 mg/kg/次,，一日輸注 3 次,，每次輸注時(shí)間大于 1 小時(shí)，共 14 天,，對(duì)新生兒 HSE 劑量為 60 mg/kg/day,。對(duì)其他多數(shù) VE 的抗病毒治療為非特異性。

（2）激素

• 糖皮質(zhì)激素對(duì)于急性 VE 治療的價(jià)值仍有爭(zhēng)議,；

  
  

• 對(duì)于重癥 VE,，腦水腫進(jìn)行性加重者，可短期（3～5 天）應(yīng)用激素（可大劑量地塞米松或者甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療）,，以減輕炎癥反應(yīng),，改善預(yù)后。

（3）丙種球蛋白

• 大劑量丙種球蛋白可抑制病毒復(fù)制,，與抗病毒藥物具有協(xié)同作用,，還能通過多種途徑調(diào)節(jié)免疫，達(dá)到減輕炎癥反應(yīng)的作用,；

  
  

• 但目前關(guān)于丙種球蛋白治療 VE 的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)相對(duì)較少,，尚需進(jìn)一步研究；

  
  

• 推薦劑量為 400 mg/kg/d, 連用 3～5 d,。

（4）對(duì)癥支持治療

止驚,、降顱壓（甘露醇、速尿等,，必要時(shí)外科手術(shù)減壓）,、退熱、維持水電解質(zhì)平衡及后期康復(fù)訓(xùn)練等,。

病毒性腦炎是臨床急癥,，其預(yù)后取決于病毒和感染者的免疫狀態(tài)。正確及時(shí)的診斷及應(yīng)用特異,、對(duì)癥的治療對(duì)于患兒生存率及減輕后期腦損傷有重要的意義,。

編輯 | 周萌萌