加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念提出至今已有20年,。丹麥學(xué)者Kehlet教授于1997年首次提出了快通道外科(fast-track surgery)的概念,。Kehlet借助多模式的圍手術(shù)期護(hù)理方法，使接受擇期結(jié)腸切除的患者于術(shù)后2 d出院,，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于當(dāng)時(shí)術(shù)后9～10 d出院的平均水平。 2001年,，Kehlet等多名北歐學(xué)者在倫敦成立了加速康復(fù)外科研究小組(ERAS study group),，致力于探究制定最優(yōu)的圍手術(shù)期路徑，給予患者住院全程最優(yōu)的照護(hù),；研究小組認(rèn)為,，'快通道外科'命名聚焦于快速出院，而研究小組希望更多關(guān)注于患者康復(fù)(patient′s recovery),，'加速康復(fù)外科'命名由此應(yīng)運(yùn)而生,。 2010年，ERAS研究小組在瑞典成立了非營利性的國際學(xué)會(huì),，即加速康復(fù)外科學(xué)會(huì)(ERAS Society),。目前,，ERAS學(xué)會(huì)已相繼發(fā)布了結(jié)腸切除術(shù)、盆腔手術(shù),、胃切除術(shù)和胰十二指腸切除等手術(shù)的ERAS共識(shí)或指南,。 ERAS理念強(qiáng)調(diào)摒棄傳統(tǒng)上被割裂的麻醉、手術(shù)和護(hù)理臨床路徑,，依靠多學(xué)科的通力合作,，整合一系列建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的圍手術(shù)期優(yōu)化流程，以期達(dá)到降低患者醫(yī)療應(yīng)激反應(yīng),，加快生理功能恢復(fù)的目標(biāo),。 盡管諸多研究結(jié)果已表明ERAS的優(yōu)勢(shì)，但多數(shù)成果僅限于臨床試驗(yàn)中,，尚未在臨床工作中推廣應(yīng)用,。因此，我們結(jié)合國內(nèi)外研究現(xiàn)狀與本中心經(jīng)驗(yàn),，深入探究胃腸外科開展ERAS的挑戰(zhàn)及應(yīng)對(duì)措施,。 一、國內(nèi)外胃腸外科開展ERAS研究的現(xiàn)狀及問題 婦科,、血管外科,、泌尿外科和骨科等學(xué)科領(lǐng)域都有針對(duì)ERAS的探索研究。胃腸外科領(lǐng)域,，Greco等對(duì)16項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行交叉審讀,，結(jié)果表明，相比于傳統(tǒng)路徑,，ERAS路徑能縮短住院時(shí)間,，減少術(shù)后并發(fā)癥，特別是非手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥,，而不增加再次入院率,。對(duì)于接受胃癌手術(shù)的患者，Makuuchi等應(yīng)用傾向性評(píng)分匹配的方法,，對(duì)比分析了ERAS路徑和常規(guī)路徑的恢復(fù)效果,，結(jié)果表明ERAS路徑患者術(shù)后住院時(shí)間更短。 黎介壽院士嘗試了ERAS理念和微創(chuàng)外科理念的整合策略,，ERAS和機(jī)器人治療的胃癌患者術(shù)后平均住院時(shí)間為6.6 d,，明顯低于常規(guī)護(hù)理和開放手術(shù)治療患者的12.3 d。筆者中心也率先開展了ERAS理念和微創(chuàng)外科理念在老年患者應(yīng)用的研究,，結(jié)果表明ERAS和腔鏡技術(shù)的結(jié)合能安全應(yīng)用于老年患者,，并能改善術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)和營養(yǎng)狀態(tài)。 幾乎所有ERAS相關(guān)研究都報(bào)告了術(shù)后住院時(shí)間，并以此作為與傳統(tǒng)路徑進(jìn)行比較的指標(biāo),。由此產(chǎn)生了兩個(gè)問題： (1)正如ERAS命名,，ERAS關(guān)注于患者康復(fù)，住院時(shí)間短能否等同于患者康復(fù),？ (2)在中國,，術(shù)后住院時(shí)間受多種因素影響，如社會(huì)保險(xiǎn),、患者意愿和文化背景等,，單一使用術(shù)后住院時(shí)間評(píng)價(jià)患者康復(fù)速度是否合適？ ERAS學(xué)會(huì)發(fā)布的患者住院全程圖顯示,，'康復(fù)'覆蓋了手術(shù)到術(shù)后,、術(shù)后到病房、病房出院至家3個(gè)階段,。因此,，筆者認(rèn)為，康復(fù)也應(yīng)分為3期：早期,、中期和晚期,，分別對(duì)應(yīng)著麻醉監(jiān)護(hù)室、病房和家三個(gè)階段,。那么,，不同時(shí)期的康復(fù)評(píng)價(jià)指標(biāo)也應(yīng)該有所差異。 早期,，衡量麻醉恢復(fù)和生理學(xué)相關(guān)指標(biāo),，可以借助諸如術(shù)后麻醉恢復(fù)評(píng)分量表；中期,，衡量并發(fā)癥和炎癥應(yīng)激等指標(biāo),，可以借助Clavien并發(fā)癥分級(jí)工具；晚期,，衡量生活質(zhì)量,、機(jī)能狀態(tài)及恢復(fù)到術(shù)前基線的情況，可以借助生活質(zhì)量評(píng)分量表等,。 ERAS理念強(qiáng)調(diào)整合包括手術(shù)醫(yī)師,、麻醉師、護(hù)士和患者等所有利益相關(guān)者的多方合作,；那么從理論上來說，恢復(fù)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)也不應(yīng)僅僅是單一住院時(shí)間,，還應(yīng)包括麻醉師的評(píng)價(jià)和患者的評(píng)價(jià)等,。 二、臨床開展ERAS的挑戰(zhàn)和應(yīng)對(duì)措施 內(nèi)容詳見下文 三,、結(jié)語 ERAS理念在我國仍處于蓬勃上升的發(fā)展階段,，其臨床推廣應(yīng)用還有諸多挑戰(zhàn),。我們應(yīng)認(rèn)識(shí)到，事物的發(fā)生發(fā)展不是一蹴而就的,。因此,，同道需要把握目前形勢(shì)，整合相關(guān)力量,，理論結(jié)合實(shí)踐,，努力實(shí)現(xiàn)患者的最優(yōu)恢復(fù)，推動(dòng)我國ERAS事業(yè)的發(fā)展,。
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