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直腸癌術(shù)后準(zhǔn)確病理分期診斷 對(duì)輔助治療和預(yù)后判斷的影響 姚宏偉1,，李文迪1，田茂霖1,，石雪迎2,，劉蔭華3 1 北京大學(xué)第三醫(yī)院普通外科； 2 北京大學(xué)（醫(yī)學(xué)部）病理學(xué)系,； 3 北京大學(xué)第一醫(yī)院普通外科 中國實(shí)用外科雜志 2015 Vol.35 (01):62-65 結(jié)腸與直腸雖然都起源于胚胎期的中腸和后腸，但其解剖位置,、血供,、淋巴引流、神經(jīng)支配與結(jié)腸不同,?；谄浣馄蕦W(xué)和生理學(xué)的不同，結(jié)腸癌與直腸癌的診治理念和預(yù)后也有很大差別：（1）直腸距離肛門較近,，且位置相對(duì)固定,，因此，直腸癌的分期評(píng)估手段更多,；（2）直腸癌更易侵及盆壁和盆底,，且直腸癌手術(shù)受限在骨盆的狹小空間內(nèi)，因此,，其復(fù)發(fā)率更高,，預(yù)后效果也較結(jié)腸癌為差,；（3）為獲得更高的R0切除率，進(jìn)展期直腸癌需要行新輔助治療以降低腫瘤分期抑或瘤體縮小,。通過以上簡要對(duì)比不難發(fā)現(xiàn),，直腸癌的手術(shù)治療效果和總體預(yù)后均差于結(jié)腸癌，故其較結(jié)腸癌更加需要精準(zhǔn)的腫瘤分期診斷以制定綜合診治策略,；另外,，直腸癌也較結(jié)腸癌更加依賴術(shù)前新輔助治療。一言以蔽之,，直腸癌較結(jié)腸癌更加需要精準(zhǔn)的分期診斷和圍手術(shù)期綜合治療,。 直腸癌已經(jīng)進(jìn)入規(guī)范化診治的時(shí)代，腫瘤的基線評(píng)估方法,、新輔助治療方案的制定,、外科手術(shù)切除、手術(shù)標(biāo)本病理評(píng)估,、術(shù)后輔助治療選擇等各個(gè)環(huán)節(jié)均有“標(biāo)準(zhǔn)”可依,。縱觀直腸癌病人診治的全過程,，有一條“主線”——“腫瘤TNM分期”貫穿始終,。精準(zhǔn)臨床影像學(xué)和病理學(xué)TNM分期診斷，對(duì)于病人選擇新輔助治療,、手術(shù)切除方法,、輔助治療方案以及預(yù)測生存效果等診治過程中的關(guān)鍵事件均極為重要，并直接影響腫瘤局部復(fù)發(fā),、病人長期生存等腫瘤學(xué)核心關(guān)注指標(biāo),。手術(shù)切除標(biāo)本的病理學(xué)檢查是直腸癌分期診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，其在直腸癌的多學(xué)科診治過程中發(fā)揮著“承前啟后”的核心作用,，它既能評(píng)判此前的新輔助治療以及手術(shù)治療的效果,，又能指導(dǎo)術(shù)后的輔助治療，甚至能夠評(píng)判復(fù)發(fā)以及預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)程度,。因此,，外科醫(yī)生掌握并熟練使用病理分期診斷方法，既是自身專業(yè)發(fā)展的需要更是保證經(jīng)治直腸癌病人最大獲益的根本所在,。但完成一份規(guī)范,、詳實(shí)的直腸癌病理報(bào)告，不僅僅是病理科醫(yī)師的職責(zé),，也需要外科醫(yī)師的充分了解和密切配合,。 傳統(tǒng)的直腸癌病理報(bào)告僅僅描述腫瘤的“解剖學(xué)”特征——直腸癌的浸潤深度、檢出及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目、手術(shù)切緣情況等,。2010年,，AJCC惡性腫瘤TNM分期系統(tǒng)更新為第7版［1］，該系統(tǒng)首次使用基于“解剖學(xué)分級(jí)”和“預(yù)后分級(jí)”的兩套體系：前者根據(jù)腫瘤在解剖學(xué)上的累及范圍,，使用T,、N、M分期系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)定,；后者除使用T,、N、M分期系統(tǒng)還增加了一些預(yù)后因素進(jìn)行綜合評(píng)定,，例如,，結(jié)直腸癌的預(yù)后因素則包括腫瘤環(huán)周切緣、腫瘤沉積,、新輔助治療反應(yīng),、KRAS基因狀態(tài)、神經(jīng)周圍浸潤,、微衛(wèi)星不穩(wěn)定等,。規(guī)范的直腸癌病理診斷報(bào)告包括如下指標(biāo)［2-3］：（1）手術(shù)切除范圍；（2）腫瘤部位,；（3）腫瘤大?。唬?）大體類型,；（5）切除腸管兩端距腫瘤遠(yuǎn)近端的長度；（6）腫瘤分化程度,；（7）T分期,；（8）N分期；（9）遠(yuǎn)近端切緣,；（10）環(huán)周切緣,；（11）新輔助治療反應(yīng)；（12）脈管浸潤,；（13）神經(jīng)周圍浸潤,；（14）淋巴結(jié)外腫瘤沉積；（15）RAS 基因狀態(tài),；（16）BRAF基因狀態(tài),；（17）錯(cuò)配修復(fù)（mismatch repair，MMR）狀態(tài),。 直腸癌術(shù)后輔助化療的目的是降低局部復(fù)發(fā)率,，降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，提高病人的長期存活率,。直腸癌手術(shù)切除標(biāo)本的病理學(xué)檢查能夠提供腫瘤局部解剖學(xué)的詳細(xì)特征,，指導(dǎo)術(shù)后輔助治療方案的選擇,。在直腸癌病理報(bào)告中，T分期,、N分期,、環(huán)周切緣、RAS基因狀態(tài)等指標(biāo)對(duì)術(shù)后輔助治療具有重要價(jià)值,。 2.1 T分期在不同部位直腸癌的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)不同 根據(jù)與盆底腹膜返折的關(guān)系,，直腸上、中,、下三段分別被劃分為腹膜內(nèi)位,、腹膜間位、腹膜外位器官,。中下段直腸系膜則不是經(jīng)典意義的腸系膜,，而是包繞腸管側(cè)壁和后壁、橫斷面為“C”形的柱狀結(jié)構(gòu),，由直腸臟層筋膜所覆蓋,；下段直腸癌遠(yuǎn)側(cè)位于肛管內(nèi)，并無直腸系膜及臟層筋膜覆蓋,，取而代之的是由直腸固有肌層縱行部分向肛側(cè)延續(xù)演化而成的內(nèi)括約肌以及其外側(cè)包繞的外括約肌,。上段直腸癌T分期方法與結(jié)腸癌無異，而中下段直腸癌的則因其特殊的腹膜被覆,、系膜結(jié)構(gòu)以及與骨盆壁,、肛周肌肉等解剖結(jié)構(gòu)間的關(guān)系，T2-4分期方法需要在第7版TNM分期標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上重新細(xì)化定義：（1）肛管內(nèi)的下段直腸癌,，T2期為侵犯內(nèi)括約肌,，而其他部位的中下段T2期直腸癌則為侵犯固有肌層。（2）肛管內(nèi)的下段直腸癌,，T3期為侵及但未侵透外括約肌,，而其他部位的中下段T3期直腸癌則為侵及直腸系膜但并未侵達(dá)直腸臟層筋膜或漿膜（僅限于中段直腸前壁）。（3）在中下段直腸癌,，T4a期僅見于侵透中段直腸前壁的腫瘤,，而其他部位的中下段直腸癌因無漿膜被覆則根本不存在T4a期腫瘤；T4b期則為侵透直腸系膜（侵及骨盆壁）的中段直腸癌,，以及侵及肛提肌或侵透外括約肌達(dá)肛周脂肪的下段直腸癌,。 2.2 N分期被細(xì)化，但重點(diǎn)仍然在淋巴結(jié)檢出數(shù)目 第7版TNM分期將N1期細(xì)化為N1a（僅1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）,、N1b（2~3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）及N1c（腫瘤沉積）,，N2分為N2a（4~6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）和N2b（>6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）。N分期對(duì)于臨床分期和制定治療決策至關(guān)重要。因此,，盡管病人年齡,、性別、腫瘤部位,、腫瘤分期不同均可能影響檢出淋巴結(jié)數(shù)目［4］,，但是，NCCN,、AJCC仍然建議至少需檢出12枚淋巴結(jié),。尤其是Ⅱ期結(jié)直腸癌（pT3-4N0），如果初始檢出淋巴結(jié)數(shù)目不足12枚,，推薦病理醫(yī)師重新檢查大體標(biāo)本,，重新送檢更多疑似淋巴結(jié)的組織。如果最終檢出仍然不足12枚淋巴結(jié),，應(yīng)在病理報(bào)告注明確系已盡力檢查,。對(duì)于直腸癌而言，接受新輔助治療者淋巴結(jié)檢出數(shù)會(huì)少于直接手術(shù)者,。 2.3 環(huán)周切緣對(duì)輔助治療和預(yù)后判斷均有價(jià)值 手術(shù)切除標(biāo)本非腹膜覆蓋區(qū)域的表面,，稱環(huán)周切緣（circumferential resection margins，CRM）,。從解剖及組織學(xué)角度,，在手術(shù)切除直腸標(biāo)本上，從腹膜后或者腹膜外分離下來,、無間皮細(xì)胞構(gòu)成漿膜層覆蓋的任何層面,，都應(yīng)被視為CRM。中低位直腸切除標(biāo)本的各個(gè)方向（前方,、后方,、側(cè)方）都涉及CRM問題。福爾馬林固定后的手術(shù)標(biāo)本通常較難辨別漿膜覆蓋區(qū)和非漿膜覆蓋區(qū)之間的界限,。因此,，建議外科醫(yī)生用在標(biāo)本上作出標(biāo)記（使用墨汁染色,，或者絲線,、金屬夾標(biāo)記）以方便病理學(xué)評(píng)估。對(duì)于中低位直腸癌,，建議外科醫(yī)師與病理科醫(yī)師共同評(píng)價(jià)直腸系膜切除的完整性及檢查環(huán)周切緣,。 評(píng)判腫瘤浸潤最深處與CRM之間距離非常必要，CRM不僅是術(shù)后選擇輔助治療的重要參考因素［5-6］,，也是術(shù)后局部復(fù)發(fā)及長期生存效果的重要預(yù)測因子,。直腸癌手術(shù)切除標(biāo)本CRM若為陽性，則是術(shù)后輔助治療的必然指征。NCCN指南推薦參照文獻(xiàn)［6］美國病理學(xué)會(huì)《原發(fā)結(jié)直腸癌病人手術(shù)標(biāo)本檢查規(guī)范》對(duì)直腸癌TME手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行CRM檢查,，基本要求包括將腫瘤與環(huán)周切緣之間的最小距離以mm作為單位記錄,。CRM陽性定義是“腫瘤距離CRM≤1mm”，而>1mm則視為CRM陰性,，腫瘤直接浸潤C(jī)RM,、直腸系膜切除不徹底以及術(shù)中腫瘤穿孔等情況均可能造成CRM陽性（圖1［6］）。特別指出,，“腫瘤”既包括原發(fā)腫瘤也包括轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)內(nèi)的腫瘤,。僅僅是轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)所致的CRM陽性，病理報(bào)告需特殊注明,。研究表明,，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)所致CRM陽性病人的局部復(fù)發(fā)率低于原發(fā)腫瘤直接浸潤所致的環(huán)周切緣陽性者［5-6］。新輔助治療后CRM仍為陽性是局部復(fù)發(fā)更有力的預(yù)測指標(biāo),。
b.CRM 陽性：腫瘤生長直接侵及所致； c.CRM 陽性：直腸系膜切除不徹底所致 圖1 直腸癌CRM 示意圖（切緣使用墨汁染色）［6］ 2.4 RAS 基因狀態(tài)檢測 雖然西妥昔單抗和帕尼單抗的治療靶點(diǎn)是EGFR,，且在大多數(shù)結(jié)直腸癌中均可檢出EGFR高表達(dá),，但研究顯示EGFR狀態(tài)并不能預(yù)測EGFR單抗的治療效果，EGFR的蛋白表達(dá)水平并不能作為抗EGFR靶向治療病人選擇的標(biāo)準(zhǔn),，即便是EGFR表達(dá)陰性的病人仍可能從抗EGFR靶向治療中獲益［7-8］,。NCCN指南不推薦EGFR的常規(guī)檢測，也不建議根據(jù)EGFR的檢測結(jié)果確定或排除抗EGFR靶向藥物治療,。2014年版的NCCN結(jié)直腸癌診療指南建議［9］,，對(duì)所有轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌進(jìn)行RAS突變檢測，至少應(yīng)檢測KRAS第2外顯子,，可能的情況下應(yīng)該進(jìn)一步檢測KRAS基因的非第2外顯子和NRAS基因突變狀態(tài),，有突變者不宜采用西妥昔單抗或帕尼單抗進(jìn)行抗EGFR靶向治療。 2011年NCCN指南除了保留原有的“解剖學(xué)”病理評(píng)價(jià)體系外,，又全面引入了“預(yù)后和預(yù)測”評(píng)估體系,，作為手術(shù)后判斷腫瘤復(fù)發(fā)可能性大小以及預(yù)測治療效果和預(yù)后的依據(jù)，例如環(huán)周切緣陽性,、脈管浸潤,、神經(jīng)周圍浸潤、新輔助治療反應(yīng)差,、BRAF基因突變,、微衛(wèi)星穩(wěn)定等都可以看作是高復(fù)發(fā)率、預(yù)后差的指標(biāo),，這些指標(biāo)同樣也預(yù)示著術(shù)后需要更為積極且全面的輔助治療措施,。 3.1 脈管浸潤及神經(jīng)周圍浸潤與預(yù)后相關(guān) 淋巴和血行轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移的重要途徑,，脈管浸潤（lymphovascular invasion，LVI）是指癌細(xì)胞從原發(fā)部位脫落進(jìn)入并浸潤淋巴管和靜脈血管,，LVI是發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵步驟,。神經(jīng)周圍浸潤（perineural invasion，PNI）是指腫瘤細(xì)胞包繞神經(jīng)纖維,，并進(jìn)入神經(jīng)束膜內(nèi)沿其擴(kuò)展的局部浸潤現(xiàn)象,。 數(shù)個(gè)多因素分析研究顯示，靜脈浸潤,、淋巴管浸潤以及神經(jīng)周圍浸潤均是結(jié)直腸癌病人生存效果差的獨(dú)立預(yù)后因素［10-11］,。其中，腸壁外靜脈受侵除了是預(yù)后差的獨(dú)立影響因素之外,，還是術(shù)后肝轉(zhuǎn)移發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)因素［12］,，而腸壁內(nèi)靜脈侵犯的預(yù)后意義目前尚不明確。 對(duì)于Ⅱ期與Ⅲ期結(jié)直腸癌,，有PNI者生存效果明顯差于無PNI者［11,，13］。特別指出,，Ⅱ期結(jié)直腸癌病人術(shù)后是否給予輔助化療一直頗具爭議,，如何篩選出其中的高危病人是核心內(nèi)容。PNI,、LVI等指標(biāo)既是預(yù)后差的獨(dú)立影響因素,，同時(shí)也被視為Ⅱ期結(jié)直腸癌病人的高危因素，應(yīng)視為選擇術(shù)后輔助治療的適應(yīng)證之一［13］,。 3.2 新輔助治療反應(yīng) 因?yàn)橹蹦c癌對(duì)新輔助治療較敏感（發(fā)生明顯的腫瘤退變反應(yīng)和降期）,，因此，術(shù)前化放療引起的病理學(xué)變化應(yīng)該被準(zhǔn)確記錄,，具體標(biāo)準(zhǔn)可以參照美國病理醫(yī)師學(xué)會(huì)發(fā)布的《原發(fā)結(jié)直腸癌病人手術(shù)標(biāo)本檢查規(guī)范》［3］,。把新輔助治療后手術(shù)切除的直腸標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)檢查，腫瘤完全退變者預(yù)后似乎更好,，反之,，新輔助治療無效似乎是預(yù)后差的指標(biāo)之一。因此,，凡是接受過新輔助化放療的病人都需要對(duì)手術(shù)切除的標(biāo)本進(jìn)行全面的檢查——原發(fā)腫瘤,、區(qū)域淋巴結(jié)、腫瘤周圍的衛(wèi)星結(jié)節(jié)（或稱為腫瘤沉積）,，以評(píng)判腫瘤退變反應(yīng)程度,，因?yàn)樗c預(yù)后具有相關(guān)性,。經(jīng)過治療后,，殘存腫瘤很少或沒有者的預(yù)后優(yōu)于殘存腫瘤較多者,。 NCCN指南要求報(bào)告至少反映“有治療反應(yīng)”或“無明顯治療反應(yīng)”，并推薦選擇根據(jù)Ryan 等報(bào)道改良的“0～3級(jí)”腫瘤退變分級(jí)（tumor regression grade,，TRG）方法［14］,。（1）0級(jí)（完全反應(yīng)）：無可見的癌細(xì)胞；（2）1級(jí)（中度反應(yīng)）：僅可見單個(gè)癌細(xì)胞或癌細(xì)胞簇,；（3）2級(jí)（輕度反應(yīng)）：纖維化反應(yīng)超過殘余腫瘤細(xì)胞,；（4）3級(jí)（無反應(yīng)）：幾乎無纖維化，可見大片癌殘留,。 3.3 MMR狀態(tài)檢測 MMR基因可修正DNA復(fù)制過程中出現(xiàn)的錯(cuò)誤以保證DNA 復(fù)制的準(zhǔn)確性,，主要包括MLH1、MSH2,、MSH6和PMS2等基因,。基因組中常存在一些短的串聯(lián)重復(fù)序列稱微衛(wèi)星體（microsatellite,，MS）,，MMR基因功能缺陷常導(dǎo)致MS的長度發(fā)生變化，稱微衛(wèi)星體不穩(wěn)定（microsatellite instable,，MSI）,。約15%的結(jié)直腸癌的發(fā)生與MMR基因功能缺陷有關(guān)，腫瘤DNA 可檢出高頻度的MSI（MSI-H）,。臨床上,，MSI-H腫瘤具有右半結(jié)腸多見、組織學(xué)類型以伴粘液腺癌或低分化腺癌多見等特點(diǎn)［15］,。MSI-H腫瘤對(duì)以5-FU 為主的化療不敏感,，預(yù)后好于微衛(wèi)星穩(wěn)定（microsatellite stable，MSS）腫瘤,。因此,，NCCN指南建議，對(duì)所有TNM-II期腫瘤病人應(yīng)進(jìn)行MMR狀態(tài)檢測,，以指導(dǎo)治療和提示預(yù)后,。 檢測腫瘤MMR狀態(tài)的方法主要有兩種：（1）免疫組化法檢測MLH1、MSH2,、MSH6和PMS2等MMR基因蛋白表達(dá)狀態(tài),，如存在任一蛋白失表達(dá)即提示腫瘤為MSI-H；（2）基于PCR 法的腫瘤DNA MSI狀態(tài)檢測,，可檢測美國國立研究院推薦的BAT-26,、BAT-25、D5S346,、D2S123,、D17S250等5個(gè)微衛(wèi)星位點(diǎn)或其他更敏感的單核苷酸位點(diǎn),，如>30%的位點(diǎn)存在不穩(wěn)定即為MSI-H。 3.4 BRAF基因狀態(tài)檢測 BRAF在結(jié)直腸癌中的突變率5%~15%,，在MSI-H腫瘤中突變率明顯高于MSS腫瘤,。絕大多數(shù)BRAF突變發(fā)生在第15外顯子的第600位密碼子（V600E）。除極個(gè)別病例報(bào)道外,，BRAFV600E突變與KRAS基因突變通常為排他性,。NCCN指南建議對(duì)KRAS/NRAS野生型的IV期病人可選擇進(jìn)行BRAF突變檢測。盡管BRAF 基因狀態(tài)對(duì)EGFR單抗靶向治療的預(yù)測作用尚存在爭議［16-17］,，但多數(shù)研究認(rèn)為BRAF突變提示預(yù)后不良［16］,。 術(shù)前臨床分期診斷是科學(xué)制定直腸癌初始治療決策的關(guān)鍵，術(shù)后病理分期診斷則成為評(píng)價(jià)新輔助治療效果療效,、指導(dǎo)輔助治療甚至判斷預(yù)后的依據(jù),。因此，不難看出,，規(guī)范化的病理分期診斷在直腸癌的多學(xué)科診治過程中起到了“承前啟后”的核心作用,，其既能評(píng)判此前的新輔助治療以及手術(shù)治療的效果，又能指導(dǎo)術(shù)后的輔助治療,，甚至能夠預(yù)測復(fù)發(fā)以及預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)程度,。完成一份規(guī)范的、能夠盡可能多地提供有效信息的病理報(bào)告,，既是病理醫(yī)師的職責(zé),，也需要外科醫(yī)師的充分了解和密切配合。 直腸癌已經(jīng)進(jìn)入“分子病理診斷”時(shí)代,，RAS基因,、BRAF基因、MMR狀態(tài),、MSI等分子檢測手段已經(jīng)從實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)入了廣泛的臨床應(yīng)用,，PI3KCA基因、PTEN基因,、UGT1A1基因的多態(tài)性等分子病理檢測項(xiàng)目的臨床意義也越來越受到關(guān)注,。外科醫(yī)生作為直腸癌診治臨床實(shí)踐的的啟動(dòng)者和最重要參與者，應(yīng)該此加以學(xué)習(xí)和關(guān)注,，更新診治理念,，以期為直腸腫瘤病人的“個(gè)體化”圍手術(shù)期治療和判斷預(yù)后提供進(jìn)一步的支持。 （2014-10-25 收稿） |
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