原標(biāo)題：救命藥買不到,、用不起破局(組圖)

兩年前引起熱議的陸勇案敲響了中國(guó)新藥審批以及支付改革的警鐘：中國(guó)人應(yīng)當(dāng)以怎樣安全并且可及的方式獲得他們需要的救命藥?

6月28日,，一項(xiàng)堪稱2017年最重磅的醫(yī)保政策被國(guó)務(wù)院頒發(fā)出臺(tái)：《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》(下稱《意見(jiàn)》),，《意見(jiàn)》指出，未來(lái)將會(huì)實(shí)行多元復(fù)合式的醫(yī)保支付方式,，重點(diǎn)推進(jìn)按病種付費(fèi),，開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)試點(diǎn)等，新的醫(yī)保目錄及支付方式以及藥品審評(píng)審批改革的系列組合拳的連續(xù)推出,，能否給中國(guó)人怎樣人人用上好藥這個(gè)難題開(kāi)出解藥?

代購(gòu)撬開(kāi)的新市場(chǎng)

因?yàn)橛《雀窳行l(wèi)代購(gòu)案而一炮走紅的陸勇最近又站上了風(fēng)口浪尖,。

他曾經(jīng)因?yàn)槟芤?/30的價(jià)格海淘印度格列衛(wèi)——Imacy而被中國(guó)的白血病友奉為“藥俠”，一部有關(guān)于他的電影《印度神藥》也將不日上映,，但現(xiàn)在,，一篇在網(wǎng)絡(luò)中廣為流傳的媒體報(bào)道卻重新刻畫(huà)了陸勇的形象：在這篇報(bào)道中他所代購(gòu)的印度Imacy被多位中國(guó)的藥物家認(rèn)為很可能是一種“安全卻無(wú)效”的藥物，而陸勇與Imacy的生產(chǎn)廠家Cyno在中國(guó)新建工廠的計(jì)劃也將他在病友眼中的身份從“藥俠”變?yōu)榱艘粋€(gè)“牟利的商人”……

對(duì)于數(shù)量,、種類繁多的印度仿制藥市場(chǎng)來(lái)說(shuō),，陸勇是值得他們感謝的人。在陸勇案的推動(dòng)下,，印度仿制藥成了很多中國(guó)癌癥家庭的福音,，他們以“代購(gòu)”方式撬開(kāi)了中國(guó)市場(chǎng)，如今,，有計(jì)劃在中國(guó)開(kāi)設(shè)新廠的印度藥企正迅猛增加,，它們將成為除了過(guò)往跨國(guó)藥企以外，中國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)的又一條鯰魚(yú),。

盡管安全,、合法性都無(wú)從保障,，但以更廉價(jià)的代價(jià)獲取藥物,，是這些患者家庭愿意冒險(xiǎn)一試的最主要原因。據(jù)第一財(cái)經(jīng)記者了解,，如今往來(lái)中印兩國(guó)之間藥品代購(gòu)生意的賣家,，流水多的每月可達(dá)數(shù)百萬(wàn)。

由于印度和中國(guó)采取了不同的“藥品專利”態(tài)度,，昂貴的進(jìn)口藥在中國(guó)的專利有限期未達(dá)以前,，中國(guó)的仿制藥企業(yè)不能合法推出廉價(jià)的仿制藥品，因此中國(guó)患者只能購(gòu)買昂貴的進(jìn)口藥物,，并且相當(dāng)一部分不能被醫(yī)保覆蓋,。

但不僅于此,，此前中國(guó)的新藥審批速度也一直被詬病，一些近幾年研發(fā)上市的國(guó)際新藥國(guó)內(nèi)患者短期內(nèi)也無(wú)法獲取,，這是中國(guó)患者尋求海外代購(gòu)的另一個(gè)原因,。

在去年，劉小姐就是這萬(wàn)千印度仿制藥尋覓隊(duì)伍中的一員,。當(dāng)時(shí),，她的父親正在經(jīng)歷一場(chǎng)難熬的肝癌治療，而醫(yī)生告訴她,，如果想達(dá)到比較好的治療效果,，必須先將其父親的丙肝治愈。

在目前,，治療丙肝效果最好的當(dāng)數(shù)美國(guó)吉利德出產(chǎn)的明星藥物索非布韋片和“吉二代”Ledifos,，該藥物對(duì)于丙肝的治愈率高達(dá)90%以上，但售價(jià)昂貴,，在美國(guó)該藥物售價(jià)1000美元/粒,，12周標(biāo)準(zhǔn)療程總價(jià)8.4萬(wàn)美元，堪稱全世界最昂貴的藥物,，而在中國(guó)該款藥物還未上市,。

“主治醫(yī)生向我們推薦了這種藥物，因?yàn)橹袊?guó)現(xiàn)在還沒(méi)有引進(jìn),，所以很多人是去美國(guó)購(gòu)買原研的,，價(jià)格可能在十萬(wàn)多一個(gè)療程。中國(guó)的這種仿制藥現(xiàn)在還在研發(fā)階段,，當(dāng)時(shí)一家國(guó)內(nèi)的三甲醫(yī)院正在招募患者進(jìn)行實(shí)驗(yàn),，還沒(méi)有進(jìn)入臨床，考慮再三我們最后選擇了去印度代購(gòu),?！眲⑿〗阏f(shuō)。

在經(jīng)過(guò)三個(gè)月的藥物服用之后,，劉小姐父親的丙肝已經(jīng)被鑒定為痊愈,，而他們付出的代價(jià)是人民幣共計(jì)7000元。

在劉小姐眼中,，印度仿制藥代購(gòu)的出現(xiàn)讓自己父親的疾病出現(xiàn)了轉(zhuǎn)機(jī),，他們變得有藥可用，并且費(fèi)用也不像進(jìn)口藥物那樣難以承擔(dān),。事實(shí)上,，在大多數(shù)代購(gòu)印度藥的患者家庭眼中，印度仿制藥都成為了他們家庭的救星,。

一位印度在華制藥企業(yè)的高層對(duì)第一財(cái)經(jīng)記者透露,，在近幾年,，有望來(lái)中國(guó)開(kāi)廠的印度制藥企業(yè)正在大幅增加，而第一財(cái)經(jīng)記者留意到,，在一些大型的藥交會(huì)現(xiàn)場(chǎng),，印度藥企也開(kāi)始頻現(xiàn)蹤影。

國(guó)內(nèi)仿制藥企謀變

但對(duì)于龐大的中國(guó)患者人群來(lái)說(shuō),，寄希望于印度仿制藥仍然是個(gè)“小概率”事件,，畢竟代購(gòu)渠道的藥品安全有效性難以保證，一旦出現(xiàn)事故也難以追責(zé),，并且能找到靠譜代購(gòu)的也僅僅是一小部分人,。

一直以來(lái)，國(guó)產(chǎn)仿制藥被認(rèn)為是解決這一問(wèn)題的良方,，但為何沒(méi)能被指望上?

一個(gè)重要的原因是國(guó)產(chǎn)藥的治療質(zhì)量常常達(dá)不到要求,，這也就是常常被詬病的“安全卻無(wú)效”的廉價(jià)仿制藥。

“對(duì)于我父親的這種疾病,，國(guó)產(chǎn)藥每吃一個(gè)星期就要去醫(yī)院復(fù)查一次,，不能多吃也不能少吃，但是進(jìn)口藥就完全沒(méi)事,，但是進(jìn)口藥太貴了,，每粒240元，一天兩粒每個(gè)月的費(fèi)用超過(guò)8000元,，并且不能進(jìn)醫(yī)保,。”一位重疾患者的家屬對(duì)第一財(cái)經(jīng)記者稱,。

這樣的情況在我國(guó)并不罕見(jiàn),，也正因此，2016年3月5日,，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展仿制藥質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)的意見(jiàn)》,，要求化學(xué)藥品新注冊(cè)分類實(shí)施前批準(zhǔn)上市的仿制藥，凡未按照與原研藥品質(zhì)量和療效一致原則審批的,，要求在2018年之前開(kāi)展一致性評(píng)價(jià),。希望以此提升國(guó)產(chǎn)藥的質(zhì)量。

但對(duì)于企業(yè)而言,，它們認(rèn)為好藥不能推出的癥結(jié)不僅于此,，新藥難以獲批是另一個(gè)讓企業(yè)頭疼的現(xiàn)狀,。

“其實(shí)對(duì)于海外新藥,，我們常常是十年前就開(kāi)始研發(fā)，這樣專利一過(guò)期我們就能保證可以及時(shí)上市,，但是最后都是卡在審批時(shí)長(zhǎng)上,，仿制藥的審批短則五年,，慢則十年?！眱赡昵?，一位國(guó)內(nèi)仿制藥企的負(fù)責(zé)人對(duì)第一財(cái)經(jīng)記者透露。

政策被這些管理者視作了企業(yè)能否良性發(fā)展的“晴雨表”,，而陸勇案的出現(xiàn),，最大的意義也在于推動(dòng)了此前備受詬病的藥物審批改革。

自陸勇案發(fā)生的2015年下半年始,，國(guó)務(wù)院就開(kāi)始連下重拳,，將藥物審批改革推在弦上：7月22日，國(guó)家食藥監(jiān)發(fā)布《國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局關(guān)于開(kāi)展藥物臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)自查核查工作的公告》,，該公告號(hào)稱“史上最嚴(yán)的數(shù)據(jù)核查要求”;8月18日,，《國(guó)務(wù)院關(guān)于改革藥品醫(yī)療器械審評(píng)審批制度的意見(jiàn)》發(fā)布，嚴(yán)格控制市場(chǎng)供大于求藥品的審批等信息被正式公開(kāi),，并承諾目前包括沉睡的2/3品種和其他積壓存量將爭(zhēng)取在2016年底前消化完成,。

在距離2018年還有半年時(shí)間的今年5月，11日~12日兩天之間,， CFDA再次連發(fā)四文,，公開(kāi)征求意見(jiàn)，劍指醫(yī)藥創(chuàng)新和審批提速,。

根據(jù)今年6月22日國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局局長(zhǎng)畢井泉透露的最新數(shù)據(jù),，我國(guó)目前基本消除了藥品注冊(cè)申請(qǐng)積壓，等待審評(píng)的藥品注冊(cè)申請(qǐng)已由2015年高峰時(shí)的22000件降至6000件,。

以恒瑞醫(yī)藥在6月27日獲批臨床的注射用紫杉醇(白蛋白結(jié)合型)為例,，該藥物最早于2005年1月在美國(guó)獲批上市，主要適用于乳腺癌的二期治療以及局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌,、轉(zhuǎn)移性胰腺癌的一線治療,。根據(jù)公司公告，從2016年8月30日公司提交補(bǔ)充申請(qǐng)至今臨床獲批,，總共僅花費(fèi)一年不到的時(shí)間,，而該藥物目前在中國(guó)市場(chǎng)的銷售額約為3448萬(wàn)美元，全球市場(chǎng)約為10億美元,。

根據(jù)CIC灼識(shí)咨詢的統(tǒng)計(jì),，以化學(xué)藥品為例，2016年接受化學(xué)創(chuàng)新藥申請(qǐng)240件,，較2015年增長(zhǎng)了18%,，完成新藥臨床試驗(yàn)申請(qǐng)和新藥上市申請(qǐng)分別較2015年增長(zhǎng)37%和81%，在今年,，這個(gè)數(shù)字還在繼續(xù)增加,。

“對(duì)于那些治療重大疾病和大幅提升公共衛(wèi)生健康水平的原研藥和仿制藥的公司,，都是獲益最明顯的企業(yè)。例如生物血液制品屬于對(duì)治療重大疾病并且具有較高技術(shù)含量的生物藥,，有企業(yè)人士表示一個(gè)產(chǎn)品審評(píng)時(shí)間不到一個(gè)月就拿到了生產(chǎn)許可,，而以前最慢時(shí)審評(píng)5年都拿不到臨床批件?！盋IC灼識(shí)咨詢執(zhí)行董事王文華在接受第一財(cái)經(jīng)記者采訪時(shí)透露,。

對(duì)于國(guó)內(nèi)企業(yè)來(lái)說(shuō)，一旦得以進(jìn)入市場(chǎng),，“以價(jià)換量”的市場(chǎng)策略將會(huì)很快給企業(yè)帶來(lái)盈利空間,。

以陸勇所代購(gòu)的印度格列衛(wèi)為例，其原研產(chǎn)品瑞士諾華所產(chǎn)的格列衛(wèi)目前在華采取的是買三贈(zèng)九的價(jià)格戰(zhàn)略,，即購(gòu)買三個(gè)療程的藥物贈(zèng)送后面的九個(gè)療程,，但盡管在這樣的大幅度折扣下，患者一年的治療費(fèi)用仍需72000元,，與之相比,，在前兩年格列衛(wèi)專利到期后推出上市的國(guó)產(chǎn)仿制藥便宜了一半，年費(fèi)用約在3萬(wàn)元,。

“我們是從2007年開(kāi)始立項(xiàng)開(kāi)發(fā)甲磺酸伊馬替尼(格列衛(wèi)仿制藥),，歷時(shí)6年完成研發(fā)，2013年8月首仿上市,?！眹?guó)產(chǎn)格列衛(wèi)仿制藥生產(chǎn)企業(yè)之一正大天晴回應(yīng)記者。

據(jù)透露,，甲磺酸伊馬替尼是正大天晴的“招牌”藥物之一,，公司對(duì)該藥物的產(chǎn)能設(shè)計(jì)是年產(chǎn)1億粒，可以滿足5萬(wàn)以上患者一年的用藥需求,，這也意味著,，如果市場(chǎng)符合預(yù)期，該藥物的銷售一年可以突破15億,。

好藥如何用得起?

國(guó)產(chǎn)格列衛(wèi)仿制藥伊馬替尼在目前已經(jīng)有二十幾個(gè)省市納入醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合，患者一年的治療費(fèi)用報(bào)銷之后,，個(gè)人只需承擔(dān)30%左右的費(fèi)用,。以江蘇省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)為例，患者使用國(guó)產(chǎn)伊馬替尼,，經(jīng)報(bào)銷后,，每月需要個(gè)人負(fù)擔(dān)的治療費(fèi)用只有400多元。在今年初公布的新醫(yī)保目錄中，伊馬替尼亦赫然在列,，這意味著，在未來(lái)將會(huì)有更多省市的患者能以更低的價(jià)格服用該種藥物,。

對(duì)于中國(guó)的患者而言,，除了期盼國(guó)產(chǎn)仿制藥的推出能用上更低價(jià)格的藥品外，高價(jià)藥能否進(jìn)醫(yī)保,，走進(jìn)報(bào)銷范圍,，是另一個(gè)重要的關(guān)切。

事實(shí)上,，報(bào)銷藥物醫(yī)保目錄的調(diào)進(jìn)調(diào)出,，高價(jià)格藥物醫(yī)保談判的定價(jià)底線也成為了越來(lái)越讓人困擾的問(wèn)題，在這一現(xiàn)狀之下,，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的理論被再次提出,。

這一理論被業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為在此次推出的新的醫(yī)保支付方式、新的醫(yī)保目錄以及近期完成的第二批藥品談判的選擇過(guò)程中備具參考意義——調(diào)出無(wú)效藥物,，將錢花在有效的地方,，而不再是廉價(jià)卻無(wú)效的藥物上。

“在上世紀(jì)60年代的時(shí)候,，藥品只要有三個(gè)條件就可以上市銷售：安全,、有效、高質(zhì)量,，當(dāng)時(shí)美國(guó)FDA就是按照這個(gè)來(lái)建立的,。但是到80、90年代的時(shí)候概念已經(jīng)變了,。我們的創(chuàng)新藥物上市,，不但要求安全、有效,、高質(zhì)量,，還要問(wèn)我們社會(huì)能不能承擔(dān)得起，我們社會(huì)各種價(jià)值在哪里?”中山大學(xué)藥學(xué)院醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)研究所所長(zhǎng)宣建偉在接受第一財(cái)經(jīng)記者采訪時(shí)表示,，“我們知道在我們國(guó)家的藥品價(jià)格談判中,，就已經(jīng)對(duì)三種藥物嘗試用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的理論，來(lái)對(duì)國(guó)家的藥品價(jià)格談判提供決策的依據(jù),，那么同時(shí)去年年底到今年年初,，我們又對(duì)全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)目錄進(jìn)行了修訂，在這個(gè)修訂過(guò)程中,，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)也起到了一定作用,。今年國(guó)家又啟動(dòng)了對(duì)醫(yī)保藥物的談判。”

宣建偉之所以呼吁用一個(gè)鮮明的體系標(biāo)準(zhǔn)來(lái)衡量藥物的經(jīng)濟(jì)效益,，是因?yàn)榻鼛啄暝谌珖?guó)各地常常會(huì)出現(xiàn)一些“醫(yī)停藥”的頭疼事件：由于各地醫(yī)保中心對(duì)醫(yī)藥費(fèi)用的控制,，常常出現(xiàn)在超過(guò)報(bào)銷總量限制之后，醫(yī)保中心就不給報(bào)銷的現(xiàn)狀,。而對(duì)于一些醫(yī)院院長(zhǎng)來(lái)說(shuō),，為了保證能夠順利拿到醫(yī)保報(bào)銷的費(fèi)用，不得不每個(gè)月查看處方排名,，如果消耗量排在前面的藥物,，并且醫(yī)保中心指標(biāo)用得差不多的，就會(huì)采取建議停藥的措施,，以防止報(bào)銷的費(fèi)用打水漂,。

“但是對(duì)于一些靶向藥物，雖然價(jià)格昂貴,，但是對(duì)于一些患者來(lái)說(shuō),，它的五年生存率可以大幅度提高，那么這對(duì)社會(huì)就是有意義的,，不但可以在治療上產(chǎn)生很大的進(jìn)步,，患者也能繼續(xù)提供社會(huì)價(jià)值?！毙▊フf(shuō),。

在他看來(lái)，要不要將以腫瘤靶向藥物為代表的高價(jià)藥納入醫(yī)保體系,，以及如何確定報(bào)銷范圍,，最重要的是考慮以下臨床指標(biāo)：患者從藥物使用干預(yù)后到死亡的生存時(shí)間，服用藥物后疾病無(wú)進(jìn)展的生存期以及腫瘤客觀緩解的指標(biāo)等來(lái)進(jìn)行綜合判斷,。

在此背景下,，醫(yī)保談判成為了另一條國(guó)家可以相對(duì)靈活地應(yīng)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原理進(jìn)行醫(yī)保覆蓋的途徑。

在剛剛結(jié)束的第二批國(guó)家醫(yī)保藥品談判中,，44種高價(jià)藥物得以入圍,，包括諾華、拜耳,、羅氏,、阿斯利康等跨國(guó)巨頭均有斬獲，入圍品種很多是臨床大品種,，在全球的年銷售額可達(dá)幾十億美元,。

對(duì)企業(yè)而言，之所以愿意積極參與,，一個(gè)重要的參考是去年第一批次入圍的談判品種從降價(jià)進(jìn)醫(yī)保之后銷量確實(shí)大幅上升,，“以價(jià)換量”的戰(zhàn)略被市場(chǎng)認(rèn)可,。而對(duì)于國(guó)家醫(yī)保基金而言,，新的研究表明傳統(tǒng)的化療藥物和靶向藥物,，其實(shí)在費(fèi)用上差異并不大，某些瘤種上,，靶向藥物的長(zhǎng)期使用給患者負(fù)擔(dān)的影響是可控的,，整體的藥物經(jīng)濟(jì)效益也得到了提升。

“對(duì)于政策制定者來(lái)說(shuō),，還需要進(jìn)行預(yù)算的一些分析,。很多的專家學(xué)者認(rèn)為,，如果把現(xiàn)有的靶向藥物全部納入你的醫(yī)療保險(xiǎn)范圍之內(nèi),，或者是你全額報(bào)銷的話，是不是超過(guò)你的基金承受能力,，這也是為什么很多國(guó)家,，包括一些地方開(kāi)始做一些大病的談判，一個(gè)是把這些創(chuàng)新的藥物盡快讓患者受益;再一個(gè)是考慮國(guó)家基金是否能夠承受,?！陛x瑞中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)及結(jié)果研究總監(jiān)董鵬對(duì)第一財(cái)經(jīng)記者表示。