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老伙計提示： 安卓手機用戶,，請點擊右上角的三個點,，選擇用瀏覽器打開，即可看到動圖 CTO老伙計的故事 一群匠人匠心 癡迷于CTO的老伙計 交流心得和體會 分享經(jīng)驗與教訓(xùn) 愿通過我們的努力 一起實現(xiàn) 介入治療的再規(guī)范,、再普及,、再提高 復(fù)雜病例系列 002 笑里藏刀綿里針 術(shù) 者：邱正安 高雄醫(yī)學(xué)大學(xué)附屬醫(yī)院 總監(jiān)制：葛均波 院士 一、病例摘要 - 50歲男性 - 勞力性胸悶數(shù)月 - 運動心電圖陽性 - 冠狀動脈CT: 疑前降支次全閉 - 危險因素: 吸煙 - 外院第一次冠脈造影與介入: 2017/04/03    <1.1> 外院第一次造影2017/04/03  <1.2> 正向Gaia 2導(dǎo)絲入假腔 —> 放棄  <1.3> 最終造影 二,、應(yīng)邀演示 2017/5/26 - 第二次造影 - 指引管(GC): 右冠7F SAL 1.0自制側(cè)孔,； 左冠7F EBU 3.75；  <2.1> 前降支入口仍不明顯,，貌似次全閉有微通道  <2.2> 因為前降次全閉,，右冠逆供比上次差 正向嘗試： - 起始策略: 前向嘗試XT-A Finecross - 前降入口角度刁鉆且附近多分支， XT-A不易進入 - 改以雙腔導(dǎo)管Crusade(KDL)穩(wěn)定XT-A穿刺方向,，但仍失敗  <2.3> 逆向進攻： - Sion Finecross 150,，嘗試走間隔支，發(fā)現(xiàn)角度大,、小分支多,，進攻不易 - 將Sion導(dǎo)絲頭端折成Broken tip，終于進入Z字形轉(zhuǎn)折   <2.4> - Sion送入前降遠端,，增加支撐力,，試推Finecross深入間隔支，遇極大阻力(圓圈處) - 依序換微導(dǎo)管(MC): Corsair Pro -> Finecross GT,，甚至使用5.5F Guideliner(子母導(dǎo)管支持),，仍無法推送MC <2.5> 考慮再次正向進攻： <2.6> 逆向?qū)Ыz轉(zhuǎn)向,，造影可見幾乎貼近前降支入口，以此為指引再次正向進攻 第二次正向進攻： <2.7> 雙腔導(dǎo)管Crusade(KDL)支持下,，嘗試XT-A,、UB3導(dǎo)絲，造影可見前降入口角度刁鉆,，導(dǎo)絲穿刺不易 第二次逆向： - 此時考慮：逆向?qū)Ыz已近前降入口,，雖臨近主干與旋支，但主干夠大,，應(yīng)可小心嘗試knuckle技術(shù) (as gentle as possible) - 導(dǎo)絲觸及斑塊感覺些許阻力,，但不硬推，輕柔轉(zhuǎn)動推送導(dǎo)絲,，終于順利進入主干 - 主干大,，逆向?qū)Ыz不入前向GC，甚至用Guideliner pick-up,，也無法成功,，已準(zhǔn)備抓捕器Snare使用 - 此時轉(zhuǎn)蜘蛛位spider view透視，再試一下,，導(dǎo)絲幸運進入前向GC - 正向球囊錨定逆向?qū)Ыz,，欲推逆向MC入正向GC，但接近中膈支開口處(未入前降支)遇極大阻力,，換MC也無效 (Finecross GT -> Corsair Pro -> GT) - 此時病人胸悶不適,，想停止手術(shù)，回拉MC后癥狀漸緩解 <2.8> 第三次正向嘗試： - 逆向MC入正向GC雖失敗,，但會拉緊逆向?qū)Ыz,，這動作可能改變原本前降支入口角度，甚至稍微打開入口 - 再次以UB3沿逆向?qū)Ыz前行,，觸及入口有些阻力,，拉回UB3轉(zhuǎn)動再輕推，順利進入前降支 - 正向MC推入,，將UB3換成Sion blue,，順利走入前降支遠端 <2.9> 囊擴與支架置放： <2.10> 此時可見間隔支破裂，出現(xiàn)血腫 支架后造影： <2.11> 前降支開通之后,，經(jīng)間隔支的前向血流并未導(dǎo)致血腫增大，故無需正向封堵 考慮血腫為逆向MC所致,，故應(yīng)用彈簧圈(Coil)逆向封堵間隔支： <2.12> Sion blue導(dǎo)絲推送Coil至破裂入口 <2.13> Coil會慢慢產(chǎn)生血栓封住破裂入口 老伙計心得： 1 此病例笑里藏刀,，二次造影貌似前降次全閉，也因有 了正向血流使逆供不如前次介入時好,； 2 由于三個原因：主干粗大,，前降支入口位置不明且角 度刁鉆,，前降入口的分支太多且臨近，考慮正向IVUS 尋找穿刺點的干擾太多,， IVUS指導(dǎo)穿刺不容易,，而且 雖使用雙腔導(dǎo)管（Crusade，KDL）,，導(dǎo)絲仍無法碰到 開口,；軟、硬導(dǎo)絲頭端塑形兩個彎,，正向仍無法觸及 前降支入口,，甚至想進入口假腔也不可得 (不適合平行 導(dǎo)絲技術(shù))；正向?qū)Ыz多次發(fā)力穿刺,，可能損及正向血 流,，造成病患缺血癥狀，因此正向嘗試點到為止,； 3 第一次讀片已知逆供側(cè)支很細易破,，所以事先囑咐備 妥彈簧圈； 4 逆向側(cè)支細,、小分支多,、角度大(Z字形)，Sion導(dǎo)絲須 謹慎前進,，并將導(dǎo)絲頭端塑形成Broken tip,，才能通 過最難最重要的一段側(cè)支； 5 逆向MC無法通過(Corsair Pro配合錨定或子母導(dǎo)管都 不行),，顯示逆向側(cè)支極細,； 6 逆向Sion導(dǎo)絲頭端近前降支入口，小心嘗試knuckle 技術(shù),，避免傷及主干與旋支,； 7 正向錨定雖無法使逆向MC入正向GC，推送逆向MC 會拉緊逆向?qū)Ыz,，可能改變前降支入口角度,、或撐大 入口、或?qū)?nèi)膜片壓至一側(cè),，最終使得正向UB3導(dǎo)絲 進入前降支 8 逆供間隔支破裂通常是良性的,，密切追蹤即可；但 血腫變大或預(yù)期快速變大可能造成干性心包填塞,， 則仍須處理(包括穿刺彈簧圈封堵兩側(cè)支供應(yīng)血管),。 9 嘗試正逆向過程多次遭遇困難，故不斷變換策略，以 求有效率且安全的完成手術(shù),，而非堅持某種術(shù)式,，需 隨機應(yīng)變順勢而為。 CTO老伙計 匠 · 人 · 心 協(xié)辦： TRI Club 醫(yī)促會心血管預(yù)防與治療分會青委會 CTO老伙計由美敦力提供技術(shù)支持 |
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