 CTO老伙計的故事 一群匠人匠心 癡迷于CTO的老伙計 交流心得和體會 分享經(jīng)驗與教訓(xùn) 愿通過我們的努力 一起實現(xiàn) 介入治療的再規(guī)范、再普及,、再提高  復(fù)雜病例系列 001 長袖善舞-- RG3逆向開通右冠閉塞支
術(shù)者：胡濤 / 夏陳海 / 高建平 / 任軍 / 黃濤 西心臟內(nèi)科 1 病史基本資料 1.老年男性 反復(fù)勞力性胸痛20年,，加重1年 3.在外院行CAG示RCA100%閉塞，LCX中段80%狹窄,，LAD中段80%狹窄,。外院建議其行CABG，患者及家屬均拒絕,，要求行PCI術(shù),，遂轉(zhuǎn)入我院。 4.輔助檢查：ECG提示前壁,、下壁陳舊性心梗,；超聲提示心肌病改變，EF23%,；BNP1832pg/ml,。 2 造影圖  <2.1>  <2.2>  <2.3>  <2.4>  <2.5> 3 病例分析及策略選擇 - 鈣化慢性閉塞病變，從病史分析時間較長,。 從影像上分析RCA似乎有微通道,，正向遠(yuǎn)端可以顯影，有正向開通可能,； - LAD給RCA有良好側(cè)枝,，逆向開通難度也不大，但LAD近中段有80%狹窄,，如果嘗試逆向需要高度關(guān)注此處的安全,。 策略: 首先選擇正向嘗試開通RCA,如不順利則從LAD給予的心內(nèi)膜血管逆向嘗試，必要時提前處理LAD近中段病變,。 4 PCI手術(shù)操作流程 4.1 - 選擇右側(cè)橈動脈徑路，6F SAL0.75指引導(dǎo)管,，先后分別使用Sion,Fielder XT,Gaia1導(dǎo)絲在1.5m Corsair微導(dǎo)管支持下進(jìn)行RCA正向嘗試,，導(dǎo)絲不能進(jìn)入RCA 血管遠(yuǎn)端,，多次進(jìn)入夾層； - 再次仔細(xì)閱圖后發(fā)現(xiàn)RCA近端看似相通的微通道其實并不相連,，冒煙時已有造影劑滯留,，考慮正向夾層較大，而逆向通道較好,，應(yīng)能順利通過逆向側(cè)枝開通閉塞段,，于是保留正向?qū)Ыz，選擇逆向進(jìn)攻,。 - 穿刺右側(cè)股動脈,，選擇右側(cè)股動脈徑路，7F EBU3.5指引導(dǎo)管,，Sion導(dǎo)絲在1.5m Corsair微導(dǎo)管支持下經(jīng)穿隔支knuckle順利通過側(cè)枝到達(dá)RCA閉塞段遠(yuǎn)端,。  <4.1.1>  <4.1.2> 4.2 - 選擇Fielder XT進(jìn)行嘗試穿通閉塞段未成功，更換Gaia2導(dǎo)絲順利通過閉塞段,，進(jìn)入正向指引導(dǎo)管口部后,， Gaia2導(dǎo)絲推進(jìn)困難，多體位驗證近端在真腔,，考慮是否正向?qū)Ыz纏繞有關(guān),，于是拉出正向?qū)Ыz，但是逆向Gaia2 導(dǎo)絲仍然推進(jìn)困難,，嘗試推送逆向Corsair微導(dǎo)管,，前進(jìn)困難。 - 正向進(jìn)導(dǎo)絲后沿正向?qū)Ыz送入球囊,，RCA近端血管內(nèi)錨定逆向Gaia2 導(dǎo)絲反復(fù)推送Corsair微導(dǎo)管困難,。推送過程中發(fā)現(xiàn)Gaia2導(dǎo)絲進(jìn)退不能，似被Corsair卡住,，仔細(xì)觀察似乎斷裂,，遂一起退出Gaia2 導(dǎo)絲和Corsair微導(dǎo)管。  <4.2> 4.3 - 再次 Sion導(dǎo)絲在1.5m Corsair微導(dǎo)管支持下經(jīng)穿隔支通過側(cè)枝到達(dá)RCA閉塞段遠(yuǎn)端,。 - Sion導(dǎo)絲順利通過閉塞段,，進(jìn)入正向指引導(dǎo)管，采用導(dǎo)管內(nèi)錨定導(dǎo)絲技術(shù)反復(fù)嘗試,， Corsair仍然無法前進(jìn),，始終停滯在RCA近中段。 - 推送過程中又發(fā)現(xiàn)Sion導(dǎo)絲進(jìn)退不能,，遂再次一起退出Sion導(dǎo)絲和Corsair微導(dǎo)管,。 - 換新Sion導(dǎo)絲和Corsair微導(dǎo)管第三次逆向嘗試， Sion導(dǎo)絲再次順利通過閉塞段,，進(jìn)入正向指引導(dǎo)管內(nèi),。  <4.3.1> <4.3.2> 4.4 - 再次采用導(dǎo)管內(nèi)錨定導(dǎo)絲技術(shù)反復(fù)嘗試,， Corsair仍然無法前進(jìn)，始終停滯在RCA近中段,。正向分別嘗試Gaia3.Conquest pro導(dǎo)絲企圖 kissing wire未成功,，考慮夾層較大，未選用pilot 系列導(dǎo)絲,。嘗試沿正向?qū)Ыz進(jìn)入球囊擴(kuò)張意圖爆裂鈣化斑塊以利于逆向Corsair通過,，未成功。 - 逆向?qū)Ыz尾端連接延長導(dǎo)絲,，試圖推送逆向?qū)Ыz實現(xiàn)體外化,，未成功。 - 曾經(jīng)考慮逆向進(jìn)小球囊通過側(cè)枝后逆向擴(kuò)張,，考慮側(cè)枝安全以及LAD中段的狹窄最終未使用,。 - 在前向指引導(dǎo)管內(nèi)放置Corsair微導(dǎo)管，操縱逆向Sion導(dǎo)絲進(jìn)入前向微導(dǎo)管,。以逆向Sion導(dǎo)絲為軌道,，嘗試推送前向Corsair微導(dǎo)管穿過閉塞段到達(dá)遠(yuǎn)端，未成功,。 - 回撤逆向?qū)Ыz,，從正向Corsair微導(dǎo)管送入導(dǎo)絲嘗試冠脈內(nèi)穿逆向Corsair微導(dǎo)管，未成功,。 <4.4> 4.5 - 正向錨定球囊送入Guidezilla,，操縱逆向Sion導(dǎo)絲進(jìn)入Guidezilla后進(jìn)入正向指引導(dǎo)管，錨定Sion導(dǎo)絲推送逆向Corsair進(jìn)入Guidezilla ,，未成功,。 - 嘗試操縱RG3進(jìn)入Guidezilla后進(jìn)入正向指引導(dǎo)管成功，完成體外化,，球囊擴(kuò)張后嘗試送入支架困難,，考慮鈣化結(jié)節(jié)，因夾層較大,，旋磨有一定風(fēng)險,，故采用切割球囊和高壓球囊反復(fù)多次擴(kuò)張后，植入支架,，RCA血流通暢,，復(fù)查LAD后結(jié)束手術(shù)。 <4.5.1> <4.5.2> <4.5.3> <4.5.4> <4.5.5> <4.5.6> <4.5.7> <4.5.8> 老伙計心得 1.對于似乎有微通道的CTO要反復(fù)仔細(xì)閱圖,，不能輕視,。本例發(fā)現(xiàn)RCA近端看似相通的微通道其實并不相連。如果盲目冒進(jìn)會造成較大的夾層甚至穿孔,。 2.逆向?qū)Ыz通過而微導(dǎo)管不能通過時,，有很多辦法可以采用,。比如冠脈內(nèi)錨定導(dǎo)絲，導(dǎo)管內(nèi)錨定導(dǎo)絲,，對吻導(dǎo)絲，正向球囊爆裂斑塊,，逆向小球囊擴(kuò)張,，正向錨定球囊送入Guidezilla迎接等等。本例病變由于鈣化結(jié)節(jié)原因逆向微導(dǎo)管推送極其困難,，最后不得不采用了Guidezilla迎接RG3技術(shù),，實現(xiàn)了體外化。 3. 患者三支血管病變,，RCA閉塞,。因此LAD非常重要，在采用逆向技術(shù)時作為通路血管的LAD不能有任何意外情況如痙攣,、夾層,、血栓等出現(xiàn)，一旦發(fā)生后果不堪設(shè)想,。筆者曾有過類似情況發(fā)生,，作為通路的LAD狹窄預(yù)先未予處理，術(shù)中LAD發(fā)生痙攣,，患者發(fā)生嚴(yán)重血流動力學(xué)改變,，最終不得不撤出建立的完整通道。因此此例患者在操作中要隨時密切注意雙側(cè)壓力變化,、患者的反應(yīng),，確保通路血管的穩(wěn)定，必要時提前處理LAD近中段病變,。 4. 本例病變在實現(xiàn)RG3體外化球囊擴(kuò)張后,，在RG3 Guidezilla的強(qiáng)支撐下支架仍然難以推送，考慮鈣化結(jié)節(jié)原因,，但由于夾層較大,，旋磨有一定風(fēng)險，采用切割球囊和高壓球囊反復(fù)多次擴(kuò)張后植入支架相對安全,，如有IVUS評估會更加科學(xué)更加合理,。 CTO老伙計 匠 · 人 · 心 協(xié)辦： TRI Club 醫(yī)促會心血管預(yù)防與治療分會青委會 |
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