作者：陳泉峰,，駐馬店市第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師
導(dǎo)讀：
據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,，甲亢誤診率極高達(dá) 80.8%,！
為此，筆者通過(guò)6個(gè)案例將臨床容易誤診的“甲亢”加以歸納,，希望能夠?qū)V大基層醫(yī)生和甲亢患者有所幫助,。
甲亢是一種常見的內(nèi)分泌病，臨床分為很多種：亞臨床甲亢,、臨床甲亢,、T3型甲亢、T4型甲亢以及淡漠型甲亢等等,。
易激動(dòng),、煩躁、心悸,、乏力,、怕熱、多汗,、消瘦,、食欲亢進(jìn)、腹瀉,、突眼等,，具體到每個(gè)患者并不一定所有的癥狀都具備。
因?yàn)榧卓旱陌Y狀和臨床表現(xiàn)多種多樣,，很多患者尤其是老年人群存在不典型的癥狀而容易被誤診誤,，由于宣傳力度不夠，無(wú)論是基層醫(yī)生還是甲亢患者對(duì)其了解遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及糖尿病,。
6個(gè)案例,，發(fā)現(xiàn)“不典型甲亢”
舉止反常、語(yǔ)無(wú)倫次,，躁狂,、妄想貌似“精神病”
王先生是單位退休干部，72歲,，雖已過(guò)古稀之年,，但平常總是衣著整潔,，言談舉止溫文爾雅,，對(duì)人和藹可親。
但最近街坊鄰居發(fā)現(xiàn)王先生一反常態(tài),，不僅衣冠不整,，而且說(shuō)話顛三倒四，對(duì)人兇的很,，跟平常簡(jiǎn)直判若兩人,。跟他聊天稍不如意就大吵大罵,，大家都認(rèn)為老王患上“精神病”了。
于是趕快通知其家人,，去醫(yī)院做了全面檢查,，結(jié)果發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能異常，T3,，T4均增高,，TSH小于0.01mol/L,診斷為“甲亢”，給與抗甲狀腺藥物治療后,，王老師精神癥狀慢慢恢復(fù)正常了,。
精神科、神經(jīng)科的專業(yè)性較強(qiáng),，一般的群眾和基層醫(yī)生缺乏這方面的知識(shí),，因此這類疾病的診斷往往出現(xiàn)一些偏差。因?yàn)樵S多的疾病可以引起精神語(yǔ)言方面的改變,，有時(shí)會(huì)誤認(rèn)為精神病,。
甲亢就是其中一種。甲亢的表現(xiàn)因人而異,，雖然常見的是突眼、心慌,、失眠,、無(wú)力、汗多,、飲食多,，消瘦等，還有少見的表現(xiàn)是精神異常,。
所以當(dāng)病人出現(xiàn)精神異常時(shí),，一定要排除甲亢的情況，以免誤診誤治,。
老李，62歲,，農(nóng)民,，胸痛、胸悶,、心悸,、出汗10余天來(lái)就診,。高血壓史3年，10天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸骨后壓迫性疼痛,，多于夜間或凌晨發(fā)病,，每次發(fā)作持續(xù)約 3-5min, 伴有胸悶、心悸,、出汗等癥狀,，休息后緩解。
在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院查心電圖提示:心率105次/分,，心房纖顫,，胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低大于1mV，診斷為診為“冠心病,、房顫,、心絞痛”，予以硝酸甘油,、復(fù)方丹參,、胺碘酮等藥物治療后癥狀無(wú)改善反而越來(lái)越重，遂去上級(jí)醫(yī)院住院全面檢查,，冠脈造影檢查除外冠心病的診斷,，查甲狀腺功能：FT4 32.13pmol/L，F(xiàn)T3 17.67pmol/L,，TSH 0.003mU/L,。
確診為甲亢，給與甲硫咪唑及普萘洛爾治療后,，心電圖恢復(fù)正常,，甲功回復(fù)正常，繼續(xù)服用抗甲狀腺藥物維持治療,。
部分老年甲亢患者,，常以心悸、胸悶,、心前區(qū)痛等心血管系統(tǒng)的異常表現(xiàn)為主訴,。心電圖檢查可見房顫，即所謂甲亢性心臟?。卓盒模┒渌卓喊Y狀倒不典型,。
臨床往往誤診為冠心病并房顫，而得不到及時(shí)有效的治療,，特別是有心房顫動(dòng)的老年甲亢患者,，如果再給與胺碘酮治療，很容易導(dǎo)致甲亢癥狀加重甚至發(fā)生心力衰竭,。
所以臨床上遇到老年患者出現(xiàn)房顫,，一定要注意檢查甲狀腺功能,，排出甲亢心。
李女士, 31 歲。因腹瀉3月, 明顯消瘦一個(gè)月就診,?；颊?月前開始出現(xiàn)腹瀉, 每日3-4次, 為黃色水樣便, 無(wú)粘液膿血、發(fā)熱,、腹痛, 飲食正常, 體重?zé)o變化,。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院用抗菌素治療后腹瀉無(wú)好轉(zhuǎn)。
半月后又按慢性結(jié)腸炎治療口服止瀉藥,，服藥后好轉(zhuǎn),，停藥又腹瀉, 時(shí)有惡心、嘔吐,，伴乏力,、雙下肢酸軟, 體重1月內(nèi)下降6 公斤，活動(dòng)后心悸, 無(wú)明顯怕熱,、多汗,、手抖等。查體：消瘦, 甲亢眼征( 一) , 雙側(cè)甲狀腺I度腫大,、質(zhì)中等, 雙肺( 一) ,心率:100次/分,， 無(wú)雜音,,腸鳴活躍, 雙手細(xì)顫(十)， 肝,、腎功正常, 查甲功血清T3、T4 增高,， TSH 減低,，診斷為喬本氏病伴甲亢。
給抗甲狀腺藥物治療治療一周后, 大便次數(shù)逐漸減少, 兩周后減少至每日3~4 次, 大便基本成形,。一月后復(fù)查甲功指標(biāo)均正常,。心悸、乏力好轉(zhuǎn), 體重增加4公斤, 飲食恢復(fù)正常,。
患者以腹瀉為首發(fā)及主要癥狀,后期方出現(xiàn)乏力,、消瘦、活動(dòng)后心悸,、甲狀腺腫大等, 甲功示T3,、T4均明顯升高，抗甲狀腺藥物治療有效,。說(shuō)明腹瀉的原因是甲亢所致,。
所以凡是遇到長(zhǎng)期腹瀉,、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀為首發(fā)及主要表現(xiàn)者, 經(jīng)有關(guān)檢查排外消化道疾病且抗感染療無(wú)效者,不能只考慮消化系統(tǒng)的疾病，還應(yīng)高度瞥惕甲亢存在的可能,而作甲亢的有關(guān)檢查以免誤診,。
事實(shí)上以腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀為首發(fā)及主要癥狀的病例不少見,。
不思飲食，消明顯瘦,、乏力,、精神不振貌似“惡性腫瘤”
張女士，62歲,，性格開朗,，勤快利索，每天忙里忙外沒有閑著的時(shí)候,?？墒牵粋€(gè)多月以來(lái),，家人發(fā)現(xiàn)她像變了個(gè)人似的,，整天無(wú)精打采，面無(wú)表情,，少言寡語(yǔ),，不思飲食，還不時(shí)腹瀉,，體重明顯下降,。
家人懷疑老人消化道長(zhǎng)了惡性腫瘤，于是帶她去醫(yī)院檢查,，排除了消化道病變,，查甲狀腺功能：FT3、FT4升高,，TSH下降,，考慮甲狀腺功能亢進(jìn)癥，最終確診是“甲亢”,。
張女士一家人感到不解：甲亢病人一般都脖子粗,、眼球突，而且能吃,、怕熱,、脾氣大、好出汗,，這些癥狀老人統(tǒng)統(tǒng)沒有,，這究竟是咋回事呢？
臨床上老年患者甲亢并不一定有明顯的高代謝綜合征（怕熱、消瘦,、食欲亢進(jìn)等）表現(xiàn),，明顯消瘦，伴有腹瀉,、乏力,、精神不好也要考慮甲亢。
老年甲亢患者中神情恍惚,，反應(yīng)遲鈍,，少言少動(dòng)，皮膚潮濕溫暖,，食欲減退的發(fā)生率較多,，伴有腹瀉者，往往消瘦突出,，呈惡病質(zhì),，常誤診為消化道惡性腫瘤疾病，但往往檢查結(jié)果都不支持,。
神志淡漠,，反應(yīng)遲鈍、嗑睡,、厭食,、怕冷貌似“抑郁癥”
崔先生68歲，2個(gè)月來(lái)神情恍惚,，反應(yīng)遲鈍,，少言少動(dòng)，不思飲食,，體重下降,，曾在某醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科診斷為“抑郁癥”，予抗抑郁治療,，效果不顯,。
后就診于我院內(nèi)分泌科，發(fā)現(xiàn)患者除了表情淡漠,，眼神呆滯，反應(yīng)遲鈍外,，尚有不思飲食,，大便次數(shù)頻多，每天2,、3次,，無(wú)腹痛、2月來(lái)體重明顯下降,。
查體：甲狀腺無(wú)腫大,。雙肺無(wú)異常,，心率80次/min，節(jié)律整齊,。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常,。查甲狀腺功能：FT3、FT4升高,，TSH下降,，考慮甲狀腺功能亢進(jìn)癥。
患者接受抗甲狀腺藥物治療1個(gè)月后,，食欲明顯好轉(zhuǎn),，精神癥狀、腹瀉基本消失,，體重有所增加,，如今患者甲功在正常范圍，藥量處于維持期,，整個(gè)人回到樂(lè)觀健談的狀態(tài),。
典型甲亢表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮癥狀（如易激動(dòng)、手顫,、焦慮等）和高代謝綜合征（怕熱,、消瘦、食欲亢進(jìn)等）,，但也有部分患者表現(xiàn)為淡漠的,，神情恍惚、反應(yīng)遲鈍,、少言少動(dòng),、納差，似乎與甲亢應(yīng)有的亢奮癥狀自相矛盾,。
特別是老年患者往往多見,，甚至出現(xiàn)神志模糊乃至昏迷，此即所謂“淡漠型甲亢”,，發(fā)病較隱匿,，患者表情淡漠、反應(yīng)遲鈍,、少言少動(dòng)的癥狀,，容易誤診為“抑郁癥”。
所以,，凡遇到精神狀態(tài)異常,、伴有不明原因的腹瀉、消瘦明顯、食欲減退等癥狀的老年患者,，別忘了進(jìn)行甲狀腺功能的檢查以排除“淡漠型甲亢”,。
四肢無(wú)力，蹲,、坐不能,，抬手困難貌似“周期性麻痹”：
李先生,40歲。因反復(fù)肢體震顫,、心悸3年,發(fā)作性四肢癱瘓2個(gè)月為主訴入院,。3年前因精神刺激出現(xiàn)肢體震顫、心悸 ,約2小時(shí)后自行緩解,以后反復(fù)發(fā)作,。
近2個(gè)月出現(xiàn)發(fā)作性四肢癱瘓,多在休息或睡眠后出現(xiàn),數(shù)小時(shí)后可緩解,。查體:身體消瘦,四肢肌力2級(jí),肌張力低,腱反射減弱,雙上肢肌肉萎縮,以近端為重。心率112次/分,律齊,。血清鉀2.78 mmol/L,。
入院診斷: 周期性麻痹,予補(bǔ)鉀治療后肌力恢復(fù),但心悸、胸悶逐漸加重,再查甲功TT4,、TT3增高及肌電圖異常而診斷為“甲亢肌病,，周期性麻痹”,經(jīng)抗甲狀腺藥物治療,以后未再發(fā)作,肌肉萎縮逐漸恢復(fù)。
甲狀腺肌病為甲亢另一特殊表現(xiàn),，發(fā)作時(shí)多有低血鉀,，表現(xiàn)為蹲、坐時(shí)不能起立,，甚至行走困難,，可能是甲亢時(shí)甲狀腺激素增加 Na+－K+－ATP 酶活性，K+過(guò)多轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)所致,，如果以四肢無(wú)力為首發(fā)癥狀臨床易誤診為周期性麻痹,。
參考資料：
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