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胰腺癌是消化系統(tǒng)高惡性程度的腫瘤之一,，５年生存率＜５％,，中位生存時間＜６個月。根治性手術(shù)是目前胰頭癌患者能夠獲得長期生存的唯一機(jī)會,。國內(nèi)自余文光教授１９５３年開展胰十二指腸切除術(shù)以來,，經(jīng)６０余年的變遷發(fā)展，胰腺外科醫(yī)師在胰頭癌切除范圍,、胰頭癌外科切除率,、殘胰吻合技術(shù)、圍術(shù)期并發(fā)癥處理等方面等取得了長足的進(jìn)步［１－３］,。但隨著對胰腺癌臨床研究的不斷深入,，胰十二指腸切除術(shù)后患者１年內(nèi)胰頭癌局部復(fù)發(fā)率＞８０％,，外科醫(yī)師也逐漸認(rèn)識到傳統(tǒng)的胰十二指腸切除術(shù)難以達(dá)到胰頭癌根治性切除的要求［４］,。近年來圍繞著胰頭癌根治性切除，在胰頭癌手術(shù)策略和手術(shù)理念等方面出現(xiàn)爭鳴,。 胰頭癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生早,，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率高,，約８０％的胰腺癌患者存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。即便直徑≤２ｃｍ的胰腺癌,，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率也在５０％以上,；腫瘤直徑≤１ｃｍ的小胰腺癌，免疫組織化學(xué)染色檢測也?？砂l(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移灶［５］,。在解剖學(xué)上，胰頭前面的淋巴結(jié)大多沿胰十二指腸動脈弓分布,。在胰頭前面的上方,，淋巴管沿胰十二指腸上前動脈上行至胃十二指腸動脈旁，并最終匯入肝總動脈根部前方的淋巴結(jié),。胰腺前面的中部,，淋巴管與胃結(jié)腸靜脈干相伴向左側(cè)走行，經(jīng)腸系膜上靜脈的前方匯入腸系膜上動脈根部的淋巴結(jié),。胰頭前面的下部,，淋巴管向左下方匯入腸系膜上動脈后方淋巴結(jié)。胰頭后面淋巴管沿胰十二指腸動脈后弓走行向上,，沿著肝十二指腸韌帶或肝總動脈方向走行,。臨床研究也證實(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響胰腺癌患者預(yù)后的重要因素，伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胰腺癌患者的預(yù)后明顯差于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者［６］,。 目前關(guān)于胰頭癌淋巴結(jié)清掃范圍仍爭議不斷,，尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。日本胰腺協(xié)會將胰頭周圍淋巴結(jié)分為３站：（１）第一站淋巴結(jié)為胰十二指腸前后淋巴結(jié)（第１３ａ,、１３ｂ,、１７ａ、１７ｂ組）,，屬于在行胰十二指腸切除術(shù)時不可避免連同標(biāo)本一起切除的淋巴結(jié),。（２）第二站包括幽門下（第６組）、肝動脈（第８ａ,、８ｐ組）,、肝十二指腸韌帶（第１２ｂ、１２ｃ,、１２ｐ組）和腸系膜上動脈淋巴結(jié)（第１４ｐ,、１４ｄ組），這些淋巴結(jié)屬于術(shù)者行根治性胰十二指腸切除術(shù)時所切除的區(qū)域淋巴結(jié),。（３）第三站為上述兩站淋巴結(jié)以外的腹腔遠(yuǎn)處淋巴結(jié),，行根治性胰十二指腸切除術(shù)時很少涉及。 國際胰腺外科研究組（ＩＳＧＰＳ）將胰頭癌手術(shù)方式分為：標(biāo)準(zhǔn)胰十二指腸切除術(shù),、根治性胰十二指腸切除術(shù)及擴(kuò)大的根治性胰十二指腸切除術(shù),。（１）標(biāo)準(zhǔn)胰十二指腸切除術(shù)的淋巴結(jié)清掃范圍是：胰腺及十二指腸周圍的區(qū)域淋巴結(jié)組織,，即肝十二指腸韌帶右側(cè)的淋巴結(jié)（第１２ｂ、１２ｃ組）,、胰十二指腸前后淋巴結(jié)（第１３ａ,、１３ｂ、１７ａ,、１７ｂ組）,；肝總動脈前組淋巴結(jié)（第８ａ組）；腸系膜上動脈右側(cè)淋巴結(jié)（第１４ａ,、１４ｂ組）,。（２）根治性胰十二指腸切除術(shù)的淋巴結(jié)清掃范圍則是：胰腺及十二指腸周圍的區(qū)域淋巴結(jié)組織加上整個第１２組、８ａ,、８ｐ,、腸系膜上動脈位于主動脈到十二指腸下緣之間區(qū)段（第１４ａ、ｂ,、ｃ,、ｄ、ｖ組）,、腹腔干（第９組）的淋巴結(jié)清掃,，以及切除包括腎筋膜在內(nèi)腹主動脈及下腔靜脈前外側(cè)部分（第１６ａ２、１６ｂ１組）,。（３）擴(kuò)大的根治性胰十二指腸切除術(shù)的淋巴結(jié)清掃范圍則是：在根治性切除的基礎(chǔ)上清掃整個第１６組淋巴結(jié)［７］,。有臨床研究結(jié)果表明：無論是根治性胰腺十二指腸切除術(shù)還是擴(kuò)大的根治性胰十二指腸切除術(shù)都無法顯著延長患者的術(shù)后生存時間［８］；部分研究結(jié)果還表明：根治性胰腺十二指腸切除術(shù)增加患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及圍術(shù)期病死率,，沒有充分的臨床依據(jù)支持胰腺癌患者常規(guī)行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃［９］,。對于不同的胰頭癌患者進(jìn)行合理范圍的淋巴結(jié)清掃仍需要進(jìn)一步臨床研究證據(jù)支持，臨床上多項(xiàng)大樣本多中心的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)也在進(jìn)行中,。 胰頭癌除了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特征之外,，后腹膜神經(jīng)叢的侵犯是其獨(dú)特的生物學(xué)特性，８０％左右胰腺癌患者可出現(xiàn)后腹膜神經(jīng)叢的侵犯轉(zhuǎn)移［１０］,。日本胰腺學(xué)會將胰周神經(jīng)叢具體分為５叢：（１）胰頭神經(jīng)叢,，包括兩部分，胰頭神經(jīng)叢Ⅰ是從右腹腔神經(jīng)節(jié)到胰腺鉤突的上內(nèi)側(cè),，胰頭神經(jīng)叢Ⅱ是從腸系膜上動脈到胰腺鉤突的上內(nèi)側(cè),。（２）腹腔神經(jīng)叢。（３）腸系膜上動脈周圍神經(jīng)叢,，肝十二指腸韌帶內(nèi)神經(jīng)叢,。（４）肝總動脈神經(jīng)叢。（５）脾神經(jīng)叢。在胰頭癌患者中,，胰頭神經(jīng)叢最先也最易受到侵犯，然后通過神經(jīng)束侵犯肝十二指腸內(nèi)神經(jīng)叢或肝總動脈神經(jīng)叢最后侵犯到腹腔神經(jīng)叢,，或是直接侵犯轉(zhuǎn)移至腸系膜上動脈周圍神經(jīng)叢,。腹膜神經(jīng)叢侵犯是影響胰頭癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險因素，后腹膜神經(jīng)叢侵犯與胰頭癌患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移關(guān)系密切,。Ｎａｋａｏ等［１１］對２０４例胰腺癌患者隨訪１０年發(fā)現(xiàn)：神經(jīng)叢侵犯者１,、２、３年的累積生存率分別為３０％,、６％,、０，而無神經(jīng)叢侵犯者相應(yīng)為５２％,、３２％,、１８％，兩者比較,，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,。因此，筆者認(rèn)為：胰頭癌根治術(shù)中后腹膜神經(jīng)叢清掃,，可以有效地清除癌組織浸潤的神經(jīng),、淋巴結(jié)組織，降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率,，提高遠(yuǎn)期生存率,。 ２００７年，Ｇｏｃｋｅｌ等［１２］對５具尸體進(jìn)行解剖研究,，其認(rèn)為胰頭部存在類似于直腸系膜樣的結(jié)構(gòu),。該結(jié)構(gòu)位于胰頭后方即腹膜后，腸系膜上動脈右側(cè),，由胰頭,、鉤突及胰頸部后方開始，延續(xù)至主動脈及腔靜脈表面,，存在脂肪,、神經(jīng)、淋巴結(jié)及纖維結(jié)締組織等,，并將其定義為胰腺系膜,。２０１２年，Ａｄｈａｍ和Ｓｉｎｇｈｉｒｕｎｎｕｓｏｒｎ［１３］將腸系膜上靜脈,、門靜脈,、腸系膜上動脈及腹腔干的主動脈表面構(gòu)成的空間結(jié)構(gòu)稱為“胰腺系膜三角”，并首先報(bào)道了后入路進(jìn)行胰頭癌胰腺全系膜切除，５２例胰頭癌患者行胰腺全系膜切除,，其中４２例患者獲得Ｒ０切除,。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院普通外科團(tuán)隊(duì)在國內(nèi)首先開展和報(bào)道了胰頭癌胰腺全系膜切除的探索性研究［１４－１５］。筆者將胰腺系膜分為前系膜和后系膜,。前系膜主要指結(jié)腸中靜脈右側(cè)的橫結(jié)腸系膜前葉,、胃網(wǎng)膜右動脈側(cè)的大網(wǎng)膜、胃左靜脈右側(cè)的小網(wǎng)膜及門靜脈,、肝固有動脈,、肝動脈周圍的淋巴結(jié)脂肪組織，還包括胃竇,、十二指腸,、膽總管等周圍器官。因此,，胰腺前系膜的切除主要針對淋巴結(jié)的清掃,。胰腺系膜后部以腸系膜下動脈水平為下界，清掃腸系膜下動脈周圍的結(jié)締組織,，沿腹主動脈前方向近心端清掃至腹腔干起始處上方２ｃｍ,，該水平為胰腺后系膜切除的上界，清掃腹腔干周圍的結(jié)締組織,。注意清掃上下界內(nèi),，下腔靜脈與腹主動脈間的結(jié)締組織。左側(cè)生殖靜脈作為胰腺后系膜后部切除的左側(cè)后界,，左側(cè)前界為腸系膜下靜脈,。在腸系膜上動脈后方，腹主動脈,、下腔靜脈前方的結(jié)締組織內(nèi)存在大量神經(jīng)叢,，所以后系膜切除主要是神經(jīng)叢的清掃。前,、后系膜切除分別針對胰頭癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和后腹膜神經(jīng)叢侵犯兩個不同的側(cè)重點(diǎn),，完成胰頭癌次序清掃的目的。在手術(shù)入路方面,，Ｋｏｃｈｅｒ手法探查胰頭后方,，游離十二指腸降部和水平部，并在腹主動脈左側(cè),、左腎靜脈水平以上顯露腸系膜上動脈的右側(cè),。從十二指腸被膜開始從右側(cè)向左側(cè)清掃大網(wǎng)膜和橫結(jié)腸系膜前葉直至結(jié)腸中血管為止，顯露腸系膜上靜脈,。清掃肝十二指腸韌帶,，切除小網(wǎng)膜，沿肝動脈清掃至腹腔干。打開腸系膜下靜脈右側(cè)緣的后腹膜,，清掃下腔靜脈,、腹主動脈旁神經(jīng)淋巴結(jié)組織并向頭側(cè)繼續(xù)清掃，松解屈氏韌帶和十二指腸升部,，在十二指腸升部系膜緣側(cè)可顯露腸系膜上動脈的左側(cè)緣,，分離、結(jié)扎十二指腸系膜血管,。這樣即可完成胰頭癌手術(shù)標(biāo)本的整塊切除。目前,，包括胰腺系膜解剖學(xué)的定義,、范圍以及胰頭癌胰腺全系膜切除的方法和技術(shù)都引起了諸多的爭議；另一方面,，包括動脈優(yōu)先技術(shù),、手術(shù)標(biāo)本三維切緣的病理學(xué)評判等研究也在胰頭癌胰腺全系膜切除中積極開展［１６－１７］。由上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院組織,，聯(lián)合上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院,、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院的國內(nèi)首個胰頭癌胰腺全系膜切除的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)研究正在積極開展中。隨著國內(nèi)外相關(guān)臨床研究的開展,，胰頭癌胰腺全系膜切除的安全性,、有效性將得到進(jìn)一步的認(rèn)識。 胰頭癌較易侵犯門靜脈和腸系膜上靜脈,，這種為慣性浸潤并非胰腺癌的生物學(xué)行為,，與胰頭癌生長的特殊部位有關(guān)。對孤立的上述靜脈腔外受侵犯的胰腺癌應(yīng)行聯(lián)合對應(yīng)靜脈切除,。由于胰頭癌侵犯腸系膜上動脈,、肝動脈或腹腔干時，腫瘤往往已向周圍廣泛擴(kuò)散,，后腹膜軟組織切緣陽性率極高,，難以達(dá)到根治性切除，并且動脈切除重建對主刀醫(yī)師的手術(shù)水平要求極高,，術(shù)后也未能改善患者的預(yù)后［１８］,。因此，胰頭癌侵犯上述動脈目前仍被認(rèn)為是根治性手術(shù)的禁忌證,，胰頭癌聯(lián)合切除重建的血管也主要指門靜脈或腸系膜上靜脈,。聯(lián)合血管切除前的一個重要考量是能否做到Ｒ０切除。對于聯(lián)合血管切除也無法實(shí)現(xiàn)腫瘤的Ｒ０切除者,，堅(jiān)持血管切除無法使得患者生存獲益,。因此，不主張將血管切除用于胰頭癌的姑息手術(shù)。隨著外科技術(shù)和圍術(shù)期管理水平提高,，在大型的醫(yī)療中心,，聯(lián)合血管切除重建的圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和病死率已與標(biāo)準(zhǔn)的胰十二指腸切除術(shù)相當(dāng)。因此,，對于聯(lián)合血管切除的復(fù)雜胰頭癌根治手術(shù)建議在大型醫(yī)院開展,。１篇５２項(xiàng)研究１６４６例患者的系統(tǒng)評價結(jié)果顯示：胰腺癌聯(lián)合門靜脈和（或）腸系膜上靜脈切除的中位生存時間為１３個月，１,、３,、５年生存率分別為５０％、１６％和７％［１９］,。２０１２年的１篇系統(tǒng)評價對４７項(xiàng)研究進(jìn)行了綜合分析發(fā)現(xiàn)：胰十二指腸切除聯(lián)合門靜脈和（或）腸系膜上靜脈切除患者中位生存時間為１５個月,，１、３,、５年生存率分別為５６．６％,、１７％和１２％［２０］。這些研究結(jié)果提示：靜脈侵犯的患者行胰頭癌聯(lián)合門靜脈和（或）腸系膜上靜脈切除術(shù)可達(dá)到或接近無血管侵犯患者的中長期預(yù)后,。 胰頭癌患者的生存時間與外科手術(shù),、腫瘤分期、腫瘤生物學(xué)特征密切相關(guān),。外科根治性切除依舊是胰頭癌患者獲得長期生存最重要的方法,，胰腺外科醫(yī)師需要兼顧胰頭癌手術(shù)的安全性與根治性，針對不同的患者選擇合理范圍的根治性切除,，以期改善胰頭癌患者的總體預(yù)后,。 參考文獻(xiàn)（略） （收稿日期：２０１５-０６-１５） （本文編輯：張玉琳） |
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