|
路易體癡呆（ dementia with Lewy body， DLB）是最常見的神經(jīng)變性病之一,，其主要的臨床特點為波動性認(rèn)知功能障礙,、視幻覺和類似帕金森病的運動癥狀，患者的認(rèn)知障礙常常在運動癥狀之前出現(xiàn),，主要病理特征為路易氏體（ Lewy body,， LB）廣泛分布于大腦皮層及腦干。 該病自FrederickLewy 于 1912 年首先在原發(fā)性帕金森病患者的中腦黑質(zhì)細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)路易氏體開始至今已逾百年,，經(jīng)全世界許多病理學(xué)家近一個世紀(jì)的研究,，最終證實為一組癡呆綜合征。1996 年 McKeith 等首先提出DLB 診斷標(biāo)準(zhǔn),， 2005 年 Mckeith 等制定了DLB 的專家共識,，今年6月neurology上發(fā)布了新的DLB聯(lián)盟共識報告，讓我們一睹為快,！ 
兩版對于DLB的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要有如下變化：,， 1、根據(jù)臨床癥狀和體征,，分為核心特征和提示特征,，原有的支持特征取消 2、增加了生物標(biāo)記物內(nèi)容,，主要為PET/SPECT ,、心臟間碘芐胍閃爍顯像、 PSG,、MRI/CT,、腦電圖等，并分為提示性和支持性兩種,。 3,、快速動眼期睡眠行為障礙由舊版的提示特征晉級到了核心特征中；舊版的支持特征的臨床癥狀或體征的內(nèi)容（如反復(fù)的摔倒或暈厥,、無法解釋的意識喪失,、嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能障礙等）均晉級到了提示特征中；舊版的提示特征和支持特征的有關(guān)影像學(xué)的內(nèi)容均劃分在新版的生物學(xué)標(biāo)記物部分,。 一句話概括就是新版DLB臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)將臨床癥狀/體征與診斷生物標(biāo)志物之間進(jìn)行了明確的區(qū)分,。 下面是新舊兩版診斷標(biāo)準(zhǔn)： 臨床診斷為很可能的和可能的DLB的診斷標(biāo)準(zhǔn)（新版）
1. 必要特征（診斷可能或很可能 DLB 所必須的） 癡呆：漸進(jìn)性認(rèn)知功能下降，影響到正常的社交和工作能力。在疾病早期顯著的或持續(xù)的記憶下降并非必須的,，但通常出現(xiàn)在疾病的進(jìn)展過程中,，認(rèn)知障礙以注意力、執(zhí)行功能和視空間缺陷在早期可能更為突出,， | 2.核心特征 1) 波動性的認(rèn)知功能障礙：主要表現(xiàn)為注意力和警覺性隨時間的顯著變化,。 2) 反復(fù)發(fā)作的形象生動的視幻覺 3) 快速動眼期睡眠行為障礙，可能發(fā)生在癡呆前 4) 自發(fā)的帕金森綜合征：運動遲緩,、靜止性震顫或肌強(qiáng)直 | 3.提示特征 1) 鎮(zhèn)靜藥物高度敏感 2) 反復(fù)的摔倒或暈厥及無法解釋的意識喪失 3) 姿勢不穩(wěn)定 4) 嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能障礙,，如體位性低血壓、尿失禁,、便秘 5) 嗜睡 6) 嗅覺減退 7) 其他形式的幻覺 8) 系統(tǒng)性妄想 9) 淡漠,、焦慮和抑郁 | 4.提示性生物標(biāo)記物 1) SPECT 或 PET 顯示基底節(jié)區(qū)多巴胺轉(zhuǎn)運體攝取減少 2) 心臟間碘芐胍閃爍顯像法提示MIBG 攝取減低 3) PSG確證有快速動眼期睡眠行為障礙 | 5．支持性生物標(biāo)記物 1) 頭顱 CT 或者 MRI 提示內(nèi)側(cè)顳葉結(jié)構(gòu)相對正常 2) SPECT 或 PET 提示枕葉代謝普遍減低 3) 腦電圖提示后部的慢波，伴有周期性pre-alpha/theta變動,。 | 不支持DLB的特征: a. 出現(xiàn)其他可導(dǎo)致類似臨床癥狀的軀體疾病或腦部疾病包括腦血管疾病,，盡管這并不能排除DLB的診斷，并且由于可能存在混合的或多種的病理改變而加重臨床表現(xiàn),。 b. 癡呆嚴(yán)重時才出現(xiàn)帕金森綜合癥樣表現(xiàn) | 診斷很可能的DLB需要滿足： a. ≥2條核心臨床特征,；有或沒有提示性生物標(biāo)記物證據(jù)；或 b. 只滿足1條核心特征,，伴有≥1個的提示性生物標(biāo)記物證據(jù) Probable DLB 的診斷不應(yīng)該僅建立在生物標(biāo)記物上 | 診斷可能的DLB需要滿足: a. 只滿足1條核心特征,，無提示性生物標(biāo)記物的證據(jù)；或 b. 有≥1條的提示性生物標(biāo)記物的證據(jù),，但是無核心特征 | 癥狀發(fā)生的時間順序 DLB 的癡呆癥狀通常發(fā)生在帕金森綜合癥之前或同時發(fā)生,，帕金森病癡呆應(yīng)該是在帕金森病的基礎(chǔ)上發(fā)生癡呆，在臨床實踐中,，應(yīng)選擇最適合的術(shù)語,，有時可以使用總稱如路易小體疾病，研究中區(qū)別 DLB 和 PDD 推薦采用“ 1 年原則”,，即帕金森綜合癥 1 年內(nèi)出現(xiàn)癡呆為 DLB,，一年后為 PDD |
DLB診斷標(biāo)準(zhǔn)（舊版） .必要特征（診斷可能或很可能 DLB 所必須的） | 癡呆，漸進(jìn)性認(rèn)知功能下降,，影響到正常的社交和工作能力,。認(rèn)知障礙以注意力、執(zhí)行功能和
視空間缺陷最為突出,，在疾病早期顯著的或持續(xù)的記憶下降并非必須的,，但通常出現(xiàn)在疾病的
進(jìn)展過程中。 | 2.核心特征（診斷很可能 DLB 需要 2 個核心特征,，可能的 DLB 需要一個核心特征）
波動性的認(rèn)知功能障礙：主要表現(xiàn)為注意力和警覺性隨時間的顯著變化,。
反復(fù)發(fā)作的形象生動的視幻覺
自發(fā)的帕金森綜合征 | 3.提示特征（至少一個核心特征加上至少一個提示特征可診斷很可能的 DLB,，缺乏核心特征，僅一個或以上的提示特征可考慮診斷可能的 DLB,，無核心特征不能診斷很可能的 DLB）
快速動眼期睡眠行為障礙
鎮(zhèn)靜藥物高度敏感
SPECT 或 PET 顯示基底節(jié)區(qū)多巴胺轉(zhuǎn)運體攝取減少 | 4.支持特征（通常存在,，但并不提高診斷的特異性）
反復(fù)的摔倒或暈厥
短暫的，無法解釋的意識喪失
嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能障礙,，如體位性低血壓,、尿失禁
其他形式的幻覺
系統(tǒng)性妄想
抑郁
頭顱 CT 或者 MRI 提示內(nèi)側(cè)顳葉結(jié)構(gòu)相對正常
SPECT 或 PET 提示枕葉代謝普遍減低伴或不伴扣帶島征
心臟間碘芐胍閃爍顯像法提示MIBG 攝取減低
腦電圖提示慢波，顳葉出現(xiàn)短暫尖波 | 5.不支持 DLB 的特征
出現(xiàn)腦血管病的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征或腦影像學(xué)證據(jù)
檢查提示出現(xiàn)其他可導(dǎo)致類似臨床癥狀的軀體疾病或腦部疾病
癡呆嚴(yán)重時才出現(xiàn)帕金森綜合癥樣表現(xiàn) | 診斷很可能 DLB 需要： 2 個核心特征或 至少一個核心特征加上至少一個提示特征 | 診斷可能的 DLB 需要： 1個核心特征或 缺乏核心特征,，僅一個或以上的提示特征 | 6.癥狀發(fā)生的時間順序
DLB 的癡呆癥狀通常發(fā)生在帕金森綜合癥之前或同時發(fā)生,，帕金森病癡呆應(yīng)該是在帕金森病的基礎(chǔ)上發(fā)生癡呆，在臨床實踐中,，應(yīng)選擇最適合的術(shù)語,，有時可以使用總稱如路易小體疾病,，研究中區(qū)別 DLB 和 PDD 通常采用“ 1 年原則”,，即帕金森綜合癥 1 年內(nèi)出現(xiàn)癡呆為 DLB，一年后為 PDD,，也有一些研究采用其他時間間隔,，但這會使研究間的比較困難，在一些臨床病理的研究或臨床試驗中,，通常會納入 2 中臨床亞型,，稱為路易體病或α突觸核蛋白病。 |
新版中有關(guān)生物標(biāo)記物的內(nèi)容： 圖一： 
圖一：A：DLB患者和正常人的海馬萎縮程度基本相同,，但是AD患者海馬明顯萎縮 B：FP-CIT SPECT顯像提示DLB的尾狀核的攝取明顯減低,，而AD和正常人的尾狀核和殼核的攝取正常。 圖二：
圖二：心臟間碘芐胍閃爍顯像法提示DLB患者 MIBG 攝取明顯較AD和正常人減低 圓圈處為心臟,，方塊處為上縱隔,，H/M比率表示心臟的MIGB攝取和上縱隔處的比值。 圖三： 
圖三：A：正常人的PSG圖 B: 快速動眼期睡眠行為障礙患者的PSG圖,，相比正常人,，眼電圖EOG可見高振幅和突然的偏差；頦肌,、上肢,、下肢可見大量的肌電活動（紅色箭頭），上肢尤為明顯 圖四： 
圖四：A:紅色代表代謝正常,，綠色代表代謝減低 B：白色代表代謝正常,，灰色代表代謝減低 可見AD和正常人的枕葉代謝基本正常，而DLB患者枕葉代謝明顯減低,；AD患者主要為顳頂葉和額葉區(qū)的低代謝,；DLB患者可見后扣帶回區(qū)（黃色箭頭處）的代謝基本正常,，但是周圍的枕葉代謝明顯減低，故被稱為扣帶島征,；AD患者恰好相反,，后扣帶回區(qū)可見相對的代謝減低，而枕葉可見相對的代謝保留,；正常人無論是扣帶回還是枕葉或是其他的皮層均代謝正常,。 最后，讓我們一睹發(fā)現(xiàn)路易小體的FrederickLewy 大神的真容： 
參考文獻(xiàn)：1,、Diagnosis and management of dementia with Lewy bodies,，Fourth consensus report of the DLB 2、路易體癡呆中國專家共識
|
