一,、診斷

（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.病史和癥狀體征

①癥狀體征：沒(méi)有特異性,，但明確癥狀的發(fā)展過(guò)程對(duì)診斷有重要參考意義。體征的診斷意義有限,。

②診斷過(guò)程：病史及治療情況,。已發(fā)病例記錄情況（痰排菌情況、用藥,、用藥量和時(shí)間,、用藥情況等），對(duì)確定治療方案有重要價(jià)值,。

③肺結(jié)核接觸史

2.影像學(xué)診斷

①胸部X線檢查是診斷肺結(jié)核的重要方法,，病變多發(fā)生在上葉的尖后段和下葉的背段，密度不均,、邊緣較清楚和變化較慢,，易形成空洞和播散病灶；

②CT能發(fā)現(xiàn)早期微小粟粒結(jié)節(jié),；顯示病變特點(diǎn),，有無(wú)空洞及進(jìn)展變化；縱隔淋巴結(jié)有無(wú)腫大。常用于對(duì)肺結(jié)核的診斷及鑒別診斷,，也可用于引導(dǎo)穿刺,、引流和介入性治療等；

③痰結(jié)核分枝桿菌檢查→確診肺結(jié)核主要方法,，制訂化療方案和治療效果的主要依據(jù),。（有肺結(jié)核可疑癥狀或肺部異常陰影的患者必須查痰）

a.痰標(biāo)本收集：排菌具有間斷性和不均勻性特點(diǎn)，所以要多次查痰;

b.痰涂片檢查：簡(jiǎn)單,、快速,、易行和可靠的方法。常用齊-尼氏(Ziehl-Neelsen)染色法,。痰涂片檢查陽(yáng)性只能說(shuō)明痰中含抗酸桿菌,，不能區(qū)分是結(jié)核還是非結(jié)核性分枝桿菌，痰中檢出抗酸桿菌有極重要的意義,；

c.痰培養(yǎng)法→→結(jié)核病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)：提供準(zhǔn)確可靠的檢查結(jié)果,，同時(shí)為藥物敏感性測(cè)定和菌種鑒定提供菌株。結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)費(fèi)時(shí)長(zhǎng),，一般2～6周;

d.藥物敏感性測(cè)定：耐藥診斷,、制定化療方案及流行病學(xué)監(jiān)測(cè)依據(jù);

e.其他檢測(cè)技術(shù)：如PCR、核酸探針檢測(cè)特異性DNA片段,、色譜技術(shù)檢測(cè)菌體特異成分及免疫學(xué)方法檢測(cè)特異性抗原和抗體等,。

3.纖維支氣管鏡檢查：常用于支氣管結(jié)核和淋巴結(jié)支氣管瘺的診斷，支氣管結(jié)核表現(xiàn)黏膜充血,、潰瘍糜爛,、組織增生形成瘢痕和支氣管狹窄，病灶部位取活組織進(jìn)行病理學(xué)檢查,、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng);肺內(nèi)結(jié)核病灶可采集分泌物或沖洗液標(biāo)本做病原體檢查,，也可以經(jīng)支氣管肺活檢取標(biāo)本檢查。

4.結(jié)核菌素試驗(yàn)：用于檢出結(jié)核分枝桿菌感染,，非檢出結(jié)核病,。結(jié)核菌素試驗(yàn)對(duì)兒童、青少年結(jié)核病診斷有參考意義,。,，

（二）診斷程序

1.可疑患者篩選：咳嗽持續(xù)2周以上、咯血,、午后低熱,、乏力、盜汗,、月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng),，有肺結(jié)核接觸史或肺外結(jié)核→痰抗酸桿菌和胸部X線檢查。

2.是否肺結(jié)核：X線檢查肺部異常陰影者須系統(tǒng)檢查，確定病變是否結(jié)核性.

3.有無(wú)活動(dòng)性：如果診斷為肺結(jié)核,，應(yīng)明確有無(wú)活動(dòng)性,，因?yàn)榛顒?dòng)性病變必須治療。胸片表現(xiàn)為邊緣模糊不清的斑片狀陰影,，中心溶解和空洞或播散病灶,。胸片表現(xiàn)為鈣化、硬結(jié)或纖維化,，痰檢查無(wú)癥狀,，為無(wú)活動(dòng)性肺結(jié)核。

4.是否排菌：確定傳染源的唯一方法,。

（三）肺結(jié)核分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)和診斷要點(diǎn)

1.原發(fā)型肺結(jié)核（Ⅰ型）：

①含原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核,，多見(jiàn)于少年兒童。

②X線胸片表現(xiàn)為啞鈴型陰影,，即原發(fā)病灶（位于上葉底部、下葉上部）,、引流淋巴管炎和肺門(mén)淋巴結(jié)腫大,，形成典型的原發(fā)綜合征。

2.血行播散性肺結(jié)核（Ⅱ型）：急性粟粒型肺結(jié)核,、亞急性,、慢性血行播散型肺結(jié)核。

①最常合并結(jié)核性腦膜炎,；

②X線胸片和CT開(kāi)始為肺紋理重,，癥狀出現(xiàn)兩周左右可發(fā)現(xiàn)由肺尖至肺底呈大小、密度和分布不均的粟粒狀結(jié)節(jié)陰影,，直徑2mm左右,；

③最易并發(fā)腦膜炎 。

3.繼發(fā)性肺結(jié)核：多發(fā)于成人,，X線多樣性,，好發(fā)于上葉尖后段和下葉背段。 

（1）浸潤(rùn)性肺結(jié)核（Ⅲ型）：是成人繼發(fā)性肺結(jié)核最常見(jiàn)的類(lèi)型,，多發(fā)于肺尖和鎖骨下,；X線表現(xiàn)為小片狀或斑點(diǎn)狀陰影，可融合形成空洞,。

（2）慢性纖維空洞型肺結(jié)核（Ⅳ型）：

特點(diǎn)：①傳染性最強(qiáng),。流行病學(xué)意義──重要社會(huì)傳染源；

②X線──厚壁空洞,。病灶呈纖維厚壁空洞,；

③垂柳癥（患側(cè)移位）。肺門(mén)抬高，肺紋理呈垂柳樣,。

（3）結(jié)核球：病灶直徑在2～4cm之間,，多小于3cm，內(nèi)有鈣化灶或液化壞死形成空洞,，伴有衛(wèi)星灶,。 

（4）干酪樣肺炎：屬繼發(fā)性浸潤(rùn)性肺結(jié)核。病灶呈大葉性密度均勻磨玻璃狀陰影,，逐漸出現(xiàn)溶解區(qū),，呈蟲(chóng)蝕樣空洞。

4.結(jié)核性胸膜炎（Ⅴ型）

二,、鑒別診斷

1.肺炎(與繼發(fā)型肺結(jié)核鑒別):病原體不同臨床特點(diǎn)各異,，起病急伴發(fā)熱，咳嗽,、明顯咳痰,。胸片表現(xiàn)密度淡且均勻的片狀或斑片狀陰影，抗菌治療后體溫迅速下降,，1～2周左右陰影有吸收,。

2.慢性阻塞性肺疾病：表現(xiàn)為慢性咳嗽,、咳痰,，少咯血。冬季多發(fā),，急性加重期可有發(fā)熱,。肺功能檢查:阻塞性通氣功能障礙。胸部影像學(xué)檢查有助鑒別診斷,。

3.支氣管擴(kuò)張：慢性反復(fù)咳嗽,、咳大量膿痰，反復(fù)咯血,。輕者X線胸片無(wú)異?；騼H肺紋理增粗，典型者可見(jiàn)卷發(fā)樣改變,，高分辨CT發(fā)現(xiàn)支氣管腔擴(kuò)大,，可確診。

4.肺癌：長(zhǎng)期吸煙史,，刺激性咳嗽,，痰中帶血、胸痛和消瘦等癥狀,胸部X線表現(xiàn)癌腫呈分葉狀,，有毛刺,、切跡,。癌組織壞死液化后可形成偏心厚壁空洞。多次痰脫落細(xì)胞和結(jié)核分枝桿菌檢查和病灶活體組織檢查是鑒別的重要方法,。

5.肺膿腫：高熱,、咳大量膿臭痰，胸片表現(xiàn)帶有液平面的空洞伴周?chē)鷿饷苎仔躁幱?。血白?xì)胞和中性粒細(xì)胞增高,。

6.縱隔和肺門(mén)疾病（與原發(fā)型肺結(jié)核鑒別）：嬰幼兒時(shí)期胸腺多發(fā)于右上縱隔;青年人淋巴系統(tǒng)腫瘤多位于中縱隔,，結(jié)核菌素試驗(yàn)呈陰性或弱陽(yáng)性;皮樣囊腫和畸胎瘤多發(fā)于前縱隔,呈邊緣清晰囊狀陰影,。

7.其他疾病:肺結(jié)核→不同類(lèi)型發(fā)熱，與傷寒,、敗血癥,、白血病等發(fā)熱性疾病鑒別。

①傷寒與急性血行播散型肺結(jié)核混淆→高熱（稽留熱）,、白細(xì)胞數(shù)減少及肝脾大,，相對(duì)緩脈、皮膚玫瑰疹,，血,、尿、便的培養(yǎng)檢查和肥達(dá)試驗(yàn)可以確診,。

②敗血癥→起病急，寒戰(zhàn)及弛張熱,，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增多,，有近期感染史，血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌,。

③白血病(與急性血行播散型肺結(jié)核鑒別)→有明顯出血傾向,骨髓X線胸片有助于診斷,。

【典型試題，答案將于下期公布】

患者男性,，20歲,，學(xué)生，有卡介苗接種史,，低熱,、咳嗽、血痰2月,，伴有盜汗,、乏力、體重下降,，胸片示右上肺小片狀浸潤(rùn)陰影,，密度不均,，PPD（+++），最可能的診斷是

A.大葉性肺炎

B.繼發(fā)型（浸潤(rùn)型）肺結(jié)核

C.原發(fā)型肺結(jié)核

D.支氣管肺癌

E.支氣管肺炎

答案：