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肺結(jié)核的外科治療即萎陷療法已有近百年的歷史,，自發(fā)現(xiàn)有效的抗結(jié)核藥物聯(lián)合化療后,，肺結(jié)核病例的痰菌陰轉(zhuǎn)率達(dá)98%～100%，兩年復(fù)發(fā)率僅為1%～2%,。因此,，外科手術(shù)治療已不占主要地位,。目前,，在臨床實(shí)際工作中有2%～5%病人因各種原因化療失敗，病菌持續(xù)陽性,，肺部有不可逆病灶,，須考慮手術(shù)治療。肺結(jié)核外科治療最常用的手術(shù)方法仍是肺切除術(shù),，它是消滅慢性傳染病源,，預(yù)防復(fù)發(fā)和治療各種嚴(yán)重并發(fā)癥的有效手段。 接種卡介苗可提高機(jī)體對(duì)將桿菌的特異免疫力,，從而減少發(fā)病,。 [返回]4 疾病名稱肺結(jié)核 [返回]5 英文名稱pulmonary tuberculosis [返回]6 肺結(jié)核的別名lung tuberculosis；pneumonophthisis,；tuberculosis pulmonum [返回]7 ICD號(hào)：A16.27.1 分類胸外科 > 氣管及肺疾病 > 氣管及肺內(nèi)科疾病的外科治療 [返回]8 ICD號(hào)：A16.98.1 分類感染內(nèi)科 > 細(xì)菌性感染 > 分枝桿菌感染 > 結(jié)核 [返回]9 流行病學(xué)9.1 傳染源開放性肺結(jié)核,，特別是空洞性結(jié)核患者，痰中帶菌是結(jié)核病的重要傳染源,。 9.2 傳播途徑傳播途徑主要是呼吸道,。痰液干燥后,，結(jié)核菌可隨灰塵漂浮空氣中?；颊呖人曰虼驀娞鐜Ьw沫污染環(huán)境,，皆可引起感染。結(jié)核菌經(jīng)胃腸道傳播較少見,，一般由于與病人共食,，或飲用帶菌未經(jīng)消毒牛乳而引起。結(jié)核菌不能通過健康皮膚,，但經(jīng)皮膚黏膜傷口可侵入人體,。 9.3 人群易感性人群普遍易感，常隨年齡而增高,，卡介苗接種有相對(duì)免疫效果,。 9.4 流行特征十九世紀(jì)結(jié)核病在全球流行猖獗，被稱為“白色瘟疫”,。自1945年以后,，多種抗結(jié)核藥物相繼問世，使全球結(jié)核病疫情逐漸下降,，人類感到控制結(jié)核病有望,。但是，80年代末至90年代初,，全球結(jié)核病迅速回升,，世界衛(wèi)生組織指出，目前全球有17億人受到結(jié)核菌感染,，占世界人口1/3,，現(xiàn)有結(jié)核病人2000萬，每年約有900萬新發(fā)病例,，有300萬人死于結(jié)核病,，已超過艾滋病、瘧疾,、腹瀉,、熱帶病死亡的總和，成為傳染病中第一號(hào)殺手和最大的死亡疾病,。面對(duì)如此嚴(yán)峻的形勢(shì),，1993年第46屆世界衛(wèi)生大會(huì)發(fā)表了《全球結(jié)核病緊急狀態(tài)宣言》，呼吁采取迅速行動(dòng)與結(jié)核病危機(jī)進(jìn)行斗爭(zhēng),。目前我國(guó)結(jié)核病的流行情況也相當(dāng)嚴(yán)峻,，1990年全國(guó)抽樣調(diào)查，肺結(jié)核患病率為523/10萬，估計(jì)全國(guó)有傳染性肺結(jié)核病人約150萬,。每年因結(jié)核病死亡接近23萬人,。全國(guó)受結(jié)核菌感染人數(shù)約3.3億人。在結(jié)核患者中有34.7%是耐藥病人,，給治療帶來困難,。而且艾滋病在我國(guó)的傳播和人口大量流動(dòng)等因素都給結(jié)核病控制帶來新問題。 [返回]10 肺結(jié)核的病因肺結(jié)核由結(jié)核分枝桿菌引起,。結(jié)核分枝桿菌（mycobacterium tuberculosis）簡(jiǎn)稱結(jié)核桿菌,，是人類結(jié)核病的病原菌[1]。結(jié)核分枝桿菌的形態(tài)為細(xì)長(zhǎng)直或稍彎曲,、兩端圓鈍的桿菌,，長(zhǎng)1μm～4μm，寬0.3μm～0.6μm[1],。結(jié)核菌屬于放線菌目,，分枝桿菌科的分枝桿菌屬，為有致病力的耐酸菌,。主要分為人,、牛、鳥,、鼠等型,。對(duì)人有致病性者主要是人型菌，牛型菌少有感染,。結(jié)核菌形態(tài)細(xì)長(zhǎng)彎曲,，兩端鈍圓，無芽孢或莢膜,，無鞭毛,，長(zhǎng)約1～5μm，寬0.2～0.5μm,。在標(biāo)本中呈分散狀或成堆或互相排列成鏈狀,。結(jié)核桿菌為需氧菌,，在缺氧情況下不繁殖,，但仍能生存較長(zhǎng)時(shí)間。在良好的條件下,，約18～24h繁殖一代,，菌體脂質(zhì)成分約占其重量的1/4，染色時(shí)呈耐酸性,。結(jié)核菌對(duì)干燥和強(qiáng)酸,、強(qiáng)堿的抵抗力很強(qiáng)，能較長(zhǎng)期存在于外界環(huán)境中，在痰內(nèi)可存活20～30h,，陰濕處存活6～8個(gè)月,。但對(duì)濕熱的抵抗力很低，煮沸5min或在陽光下直接曝曬2h即可殺滅,。紫外線消毒效果較好,。人型與牛型結(jié)核菌株皆是專性寄生物，分別以人與牛類為天然儲(chǔ)存宿主,。兩者對(duì)人,、猴和豚鼠有同等強(qiáng)度的致病力。結(jié)核菌對(duì)藥物的耐藥性,，可由菌群中先天耐藥菌發(fā)展而形成,，也可由于在人體中單獨(dú)使用一種抗結(jié)核藥而較快產(chǎn)生對(duì)該藥的耐藥性，即獲得耐藥菌,。耐藥菌可造成治療上的困難,，影響療效。結(jié)核桿菌長(zhǎng)期接觸鏈霉素還可以產(chǎn)生依賴性,，即所謂賴藥性,，但賴藥菌在臨床上很少見。 10.1 結(jié)核分枝桿菌的形態(tài)與染色特性結(jié)核分枝桿菌細(xì)長(zhǎng)略彎曲,，聚集呈分枝狀排列增殖,。因其細(xì)胞壁含有大量脂質(zhì)，不易著色,，經(jīng)萋一尼氏抗酸染色呈紅色,，無菌毛和鞭毛，不形成芽孢（胞）,，現(xiàn)證明有莢膜,。單在，成雙,，間或成叢排列,。在人工培養(yǎng)基上，由于菌型,、菌株和環(huán)境條件不同,，可出現(xiàn)多種形態(tài)，如近似球形,、棒狀或絲狀,。在電鏡下觀察其具有復(fù)雜結(jié)構(gòu)：由微莢膜、細(xì)胞外殼的三層結(jié)構(gòu),、胞漿膜,、胞漿、間體、核糖體及中間核質(zhì)構(gòu)成,。 典型的結(jié)核分枝桿菌的形態(tài)為細(xì)長(zhǎng)稍彎曲或直的,，兩端圓鈍的桿菌，長(zhǎng)1μm～4μm,，寬0.3μm～0.6μm,，單個(gè)散在，有時(shí)呈X,、Y形或條索狀,。痰標(biāo)本涂片經(jīng)過抗酸染色后在100倍的生物顯微鏡下可以看到。 結(jié)核分枝桿菌在體內(nèi)外經(jīng)青霉素,、環(huán)絲氨酸或溶菌酶誘導(dǎo),，可影響細(xì)胞壁中肽聚糖的合成，異煙肼影響分枝菌酸的合成,，巨噬細(xì)胞吞噬結(jié)核分枝桿菌后溶菌酶的作用可破壞肽聚糖,，均可導(dǎo)致其變?yōu)長(zhǎng)型，呈顆粒狀或絲狀,。 10.2 結(jié)核分枝桿菌的培養(yǎng)特性結(jié)核分枝桿菌為專性需氧菌,，營(yíng)養(yǎng)要求高，最適pH以6.5～6.8為宜,，生長(zhǎng)緩慢,，初次分離需要營(yíng)養(yǎng)豐富的培養(yǎng)基。常用的有羅氏固體培養(yǎng)基,，內(nèi)含蛋黃,、甘油、馬鈴薯,、無機(jī)鹽和孔雀綠等,。孔雀綠可抑制雜菌生長(zhǎng),，便于分離和長(zhǎng)期培養(yǎng),。蛋黃含脂質(zhì)生長(zhǎng)因子，能刺激生長(zhǎng),。根據(jù)接種菌多少,，一般2周～4周可見菌落生長(zhǎng)。在固體培養(yǎng)基上菌落呈灰黃白色,，干燥顆粒狀,，顯著隆起，表面粗糙皺縮,、菜花狀的菌落。在液體培養(yǎng)基內(nèi)，于液面形成粗紋皺膜,，培養(yǎng)基保持透明,。若加入吐溫80于培養(yǎng)基中，可使結(jié)核桿菌呈分散均勻生長(zhǎng),，一般1周～2周即可生長(zhǎng),。臨床標(biāo)本檢查液體培養(yǎng)比固體培養(yǎng)的陽性率高數(shù)倍。菌體為細(xì)長(zhǎng)略彎的桿菌,，經(jīng)抗酸染色染成紅色,。對(duì)干燥的抵抗力特別強(qiáng)，對(duì)酸堿有較強(qiáng)的抵抗力,，易產(chǎn)生耐藥性變異及L型細(xì)菌,。 10.3 結(jié)核分枝桿菌的生化特性結(jié)核桿菌不發(fā)酵糖類，能產(chǎn)生過氧化氫酶,。對(duì)人致病的結(jié)核分枝桿菌現(xiàn)一般認(rèn)為有人型,、牛型、非洲型,。人型與牛型菌形態(tài)相似,，對(duì)豚鼠皆有較強(qiáng)致病力，但人型菌對(duì)家兔致病力遠(yuǎn)較牛型菌為弱,。人型結(jié)核桿菌能合成煙酸,，還原硝酸鹽,，耐受噻吩-9-羧酸酰肼,，牛型結(jié)核桿菌都不具備上述特性,。人型和牛型的毒株,，中性紅試驗(yàn)均陽性,，無毒株,，則中性紅陰性且失去索狀生長(zhǎng)現(xiàn)象,。熱觸酶試驗(yàn)對(duì)區(qū)別結(jié)核分枝桿菌與非結(jié)核分枝桿菌有重要意義,。結(jié)核分枝桿菌大多數(shù)觸酶試驗(yàn)陽性,，而熱觸酶試驗(yàn)陰性,，非結(jié)核分枝桿菌則大多數(shù)兩種試驗(yàn)均陽性。熱觸酶試驗(yàn)檢查方法是將濃的細(xì)菌懸液置68℃水浴加溫20 min,，然后再加H2O2,。觀察是否產(chǎn)生氣泡，有氣泡者為陽性,。牛型結(jié)核分枝桿菌可經(jīng)飲用未消毒的帶菌牛乳引起腸道結(jié)核感染,。顯微鏡下均為抗酸桿菌，細(xì)長(zhǎng)稍彎,，有時(shí)見人字型,、Y型分枝,，培養(yǎng)生長(zhǎng)經(jīng)生化試驗(yàn)可以鑒別菌型。 10.4 結(jié)核分枝桿菌的抵抗力結(jié)核分枝桿菌對(duì)酸,、堿,、自然環(huán)境和干燥有抵抗力，但對(duì)濕熱,、酒精和紫外線敏感,，對(duì)抗結(jié)核藥物易產(chǎn)生耐藥性。結(jié)核分枝桿菌細(xì)胞壁中含有脂質(zhì),，故對(duì)乙醇敏感,。75%酒精作用5 min～30 min死亡，液體中加熱62℃～63℃,，30 min死亡,。結(jié)核分枝桿菌對(duì)紫外線敏感，直接日光照射2 h～7 h可被殺死,。紫外線可用于結(jié)核患者衣服,、書籍等的消毒。 結(jié)核分枝桿菌在干燥痰內(nèi)可存活6個(gè)月～8個(gè)月,，對(duì)抗結(jié)核藥物易產(chǎn)生耐藥性,。結(jié)核分枝桿菌的抵抗力與環(huán)境中有機(jī)物的存在有密切關(guān)系，如痰液可增強(qiáng)結(jié)核分枝桿菌的抵抗力,。因大多數(shù)消毒劑可使痰中的蛋白質(zhì)凝固,，包在細(xì)菌周圍，使細(xì)菌不易被殺死,。5%石炭酸在無痰時(shí)30 min可殺死結(jié)核分枝桿菌,，有痰時(shí)需要24h; 5%來蘇兒無痰時(shí)5 min殺死結(jié)核分枝桿菌，有痰時(shí)需要1 h～2 h,。 結(jié)核分枝桿菌對(duì)酸（3% HC1或6% H2SO4）或堿（4%NaOH）有抵抗力,，15 min不受影響?？稍诜蛛x培養(yǎng)時(shí)用于處理有雜菌污染的標(biāo)本和消化標(biāo)本中的黏稠物質(zhì),。結(jié)核分枝桿菌對(duì)1：13000孔雀綠有抵抗力，加在培養(yǎng)基中可抑制雜菌生長(zhǎng),。結(jié)核分枝桿菌對(duì)鏈霉素,、異煙肼、利福平,、環(huán)絲氨酸,、乙胺丁醇、卡那霉素,、對(duì)氨基水楊酸等敏感,，但長(zhǎng)期用藥容易出現(xiàn)耐藥性,。 10.5 結(jié)核分枝桿菌的變異性結(jié)核分枝桿菌變異性包括： a） 耐藥性變異：結(jié)核分枝桿菌對(duì)抗結(jié)核藥物較易產(chǎn)生耐藥性，造成耐藥菌株增多,，給治療造成困 難,。 b） 毒力變異：將有毒的牛分枝桿菌培養(yǎng)于含甘油,、膽汁,、馬鈴薯的培養(yǎng)基中，經(jīng)230次移種傳代,， 歷時(shí)13年而獲得了減毒活菌株,，即卡介苗，目前廣泛用于人類結(jié)核病的預(yù)防,。 10.6 結(jié)核分枝桿菌的致病性結(jié)核分枝桿菌不產(chǎn)生內(nèi),、外毒素。其致病性可能與細(xì)菌在組織細(xì)胞內(nèi)大量繁殖引起的炎癥,，菌體成分和代謝物質(zhì)的毒性以及機(jī)體對(duì)菌體成分產(chǎn)生的免疫損傷有關(guān),。致病物質(zhì)與莢膜、脂質(zhì)和蛋白質(zhì)有關(guān),。 10.6.1 莢膜莢膜的主要成分為多糖,，部分脂質(zhì)和蛋白質(zhì)。其對(duì)結(jié)核分枝桿菌的作用有：①莢膜能與吞噬細(xì)胞表面的補(bǔ)體受體3 （CR3）結(jié)合,，有助于結(jié)核分枝桿菌在宿主細(xì)胞上的黏附與入侵,；②莢膜中有多種酶可降解宿主組織中的大分子物質(zhì)，供入侵的結(jié)核分枝桿菌繁殖所需的營(yíng)養(yǎng),；③莢膜能防止宿主的有害物質(zhì)進(jìn)入結(jié)核分枝桿菌,，甚至如小分子NaOH也不易進(jìn)入。故結(jié)核標(biāo)本用4% NaOH消化時(shí),，一般細(xì)菌很快殺死,，但結(jié)核分枝桿菌可耐受數(shù)十分鐘。結(jié)核分枝桿菌入侵后莢膜還可抑制吞噬體與溶酶體的融合,。 10.6.2 脂質(zhì)據(jù)實(shí)驗(yàn)研究,，細(xì)菌毒力可能與其所含復(fù)雜的脂質(zhì)成分有關(guān)，特別是糖脂更為重要,。①索狀因子：是分枝菌酸和海藻糖結(jié)合的一種糖脂,。能使細(xì)菌在液體培養(yǎng)基中呈蜿蜒索狀排列。此因子與結(jié)核分枝桿菌毒力密切相關(guān),。它能破壞細(xì)胞線粒體膜,，影響細(xì)胞呼吸，抑制白細(xì)胞游走和引起慢性肉芽腫,。若將其從細(xì)菌中提出,，則細(xì)菌喪失毒力,。②磷脂：能促使單核細(xì)胞增生，并使炎癥灶中的巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)轭惿掀ぜ?xì)胞,，從而形成結(jié)核結(jié)節(jié),。⑧硫酸腦苷脂（sulfatide）：可抑制吞噬細(xì)胞中吞噬體與溶酶體的結(jié)合，使結(jié)核分枝桿菌能在吞噬細(xì)胞中長(zhǎng)期存活,。④蠟質(zhì)D：是一種肽糖脂和分枝菌酸的復(fù)合物,，可從有毒株或卡介苗中用甲醇提出，具有佐劑作用,，可激發(fā)機(jī)體產(chǎn)生遲發(fā)型超敏反應(yīng),。 10.6.3 蛋白質(zhì)有抗原性，和蠟質(zhì)D結(jié)合后能使機(jī)體發(fā)生超敏反應(yīng),，引起組織壞死和全身中毒癥狀,，并在形成結(jié)核結(jié)節(jié)中發(fā)揮一定作用。 10.7 結(jié)核分枝桿菌的免疫反應(yīng)結(jié)核分枝桿菌是胞內(nèi)感染菌,，其免疫主要是以T細(xì)胞為主的細(xì)胞免疫,。T細(xì)胞不能直接和胞內(nèi)菌作用，先與感染細(xì)胞反應(yīng),，導(dǎo)致細(xì)胞崩潰,，釋放出結(jié)核分枝桿菌。機(jī)體對(duì)結(jié)核分枝桿菌雖能產(chǎn)生抗體,，但抗體只能與釋出的細(xì)菌接觸起輔助作用,。 10.7.1 免疫反應(yīng)一直以來認(rèn)為在天然免疫中巨噬細(xì)胞是結(jié)核感染的主要的靶細(xì)胞，也是機(jī)體抗結(jié)核感染的最早起作用和最具有代表性的細(xì)胞群,。但隨著研究的深入,，發(fā)現(xiàn)在結(jié)核感染的發(fā)展中有重要作用的其他細(xì)胞群，如中性粒細(xì)胞,，是最早被征集到炎癥部位,，通過氧依賴的殺菌物質(zhì)和胞外捕獲機(jī)制來殺病原微生物。而且有研究者在感染實(shí)驗(yàn)動(dòng)物前,，將中性粒細(xì)胞去除,，結(jié)果分支桿菌生長(zhǎng)增加；反之,，實(shí)驗(yàn)前用刺激中性粒細(xì)胞增殖的試劑,，則分枝桿菌生長(zhǎng)率降低。以及后來在中性粒細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)了防御素,。然而,，中性粒細(xì)胞不只是有這種對(duì)機(jī)體的保護(hù)作用，還有些報(bào)道顯示由于不同宿主對(duì)結(jié)核桿菌的敏感性的不同,，中性粒細(xì)胞的病理損傷作用會(huì)超過其保護(hù)作用,。細(xì)胞免疫反應(yīng)針對(duì)結(jié)核桿菌,，如同其他胞內(nèi)感染菌一樣，細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)比抗體介導(dǎo)的免疫反應(yīng)更重要,。于是通常會(huì)認(rèn)為結(jié)核桿菌存在胞內(nèi)不能與抗體結(jié)合,，因此體液免疫反應(yīng)對(duì)結(jié)核感染的機(jī)體沒有保護(hù)作用。但是事實(shí)并非如此,，抗體對(duì)于胞內(nèi)菌感染的作用越來越得到研究者們的關(guān)注,，以期得到有關(guān)結(jié)核免疫機(jī)制的更深入理解。在抗結(jié)核的細(xì)胞免疫反應(yīng)中,，主要參與的細(xì)胞是CD4+和CD8+T細(xì)胞,。巨噬細(xì)胞中結(jié)核桿菌通過MHC Ⅱ類分子的抗原提呈給CD4+T細(xì)胞,，被早期細(xì)胞因子如IL-12,、IL-18等誘導(dǎo)向Thl型細(xì)胞分化。這種CD4+T細(xì)胞能夠產(chǎn)生大量的IFN-r等細(xì)胞因子,，激活巨噬細(xì)胞,，加速吞噬和殺滅結(jié)核桿菌。另外有研究說明CD4+T細(xì)胞還參與被感染的細(xì)胞的凋亡,?？乖禺惖娜?a title="醫(yī)學(xué)百科：細(xì)胞性" >細(xì)胞性CD4+T細(xì)胞殺滅吞噬了結(jié)核桿菌的巨噬細(xì)胞，其中對(duì)細(xì)胞的溶解會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌的擴(kuò)散,，但是釋放出的細(xì)菌又會(huì)被機(jī)體中的其他巨噬細(xì)胞吞噬,，這樣形成的一個(gè)惡性循環(huán)；只有調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞和溶細(xì)胞性T細(xì)胞活化之間平衡才能利于感染的控制,?？偟膩碚f，CD4+T細(xì)胞在機(jī)體抗結(jié)核感染起著重要作用,，當(dāng)例如HIV感染的病人,，缺乏CD4+T細(xì)胞時(shí)，結(jié)核感染便不能控制,。對(duì)于CD8+T細(xì)胞對(duì)結(jié)核感染的控制作用主要是產(chǎn)生顆粒溶素（granulysin）和穿孔素來直接殺滅結(jié)核桿菌,；還有r/6 T細(xì)胞，在天然免疫和適應(yīng)性免疫起連接作用,，其作用不僅僅是產(chǎn)生細(xì)胞因子和細(xì)胞毒性作用,，還可以維持宿主細(xì)胞的完整性和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)。另外還有些調(diào)節(jié)性T細(xì)胞和單核細(xì)胞都能產(chǎn)生免疫抑制性的細(xì)胞因子TGF-β,，可以被manLAM刺激分泌增加,，下調(diào)調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，利于結(jié)核桿菌的生存,。 10.7.2 免疫與超敏反應(yīng)結(jié)核分枝桿菌所致免疫應(yīng)答的特點(diǎn),，是機(jī)體對(duì)結(jié)核分枝桿菌產(chǎn)生特異性免疫的同時(shí),，也產(chǎn)生了遲發(fā)型超敏反應(yīng)。 隨著機(jī)體對(duì)結(jié)核分枝桿菌產(chǎn)生保護(hù)作用的同時(shí),，也可以看到有遲發(fā)型超敏反應(yīng)的產(chǎn)生,，二者均為T細(xì)胞介導(dǎo)的結(jié)果。從郭霍現(xiàn)象（Koch phenomenon）可以看到,，將結(jié)核分枝桿菌初次注入健康豚鼠皮下,，10 d～14 d后局部潰爛不愈，附近淋巴結(jié)腫大,，細(xì)菌擴(kuò)散至全身,，表現(xiàn)為原發(fā)感染的特點(diǎn)。若以結(jié)核分枝桿菌對(duì)以前曾感染過結(jié)核的豚鼠進(jìn)行再感染,，則于1 d～2 d內(nèi)局部迅速產(chǎn)生潰爛,，易愈合。附近淋巴結(jié)不腫大,，細(xì)菌亦很少擴(kuò)散,，表現(xiàn)為原發(fā)后感染的特點(diǎn)?？梢娫俑腥緯r(shí)潰瘍淺,、易愈合、不擴(kuò)散,，表明機(jī)體已有一定免疫力,。但再感染時(shí)潰瘍發(fā)生快，說明在產(chǎn)生免疫的同時(shí)有超敏反應(yīng)的參與,。近年來研究表明結(jié)核分枝桿菌誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生免疫和超敏反應(yīng)的物質(zhì)不同,。 10.7.3 免疫學(xué)檢測(cè)1976年Bassau等首次用結(jié)核桿菌培養(yǎng)濾液，即PPD（結(jié)核菌素純蛋白衍生物）作抗原,，以ELISA法檢測(cè)89例肺結(jié)核患者及48例正常人血清中的結(jié)核抗體敏感性為57%,，特異性為98%。由于ELISA法簡(jiǎn)便易行快速,，且無需精密儀器,，在結(jié)核病血清學(xué)診斷方面應(yīng)用最多應(yīng)用最廣。據(jù)報(bào)告ELISA法檢測(cè)結(jié)核抗體的敏感性為62.0%～94.7%,，但結(jié)核分枝桿菌L型感染者OT或PPD實(shí)驗(yàn)常呈陰性,。目前可以采用免疫熒光法和膠乳凝集試驗(yàn)檢驗(yàn)，兩者在抗體稀釋度很高時(shí),，仍呈陽性反應(yīng),，這與非結(jié)核分枝桿菌L型或其他細(xì)菌 L型的表現(xiàn)明顯不同。 10.8 結(jié)核分枝桿菌的耐藥機(jī)制目前對(duì)于結(jié)核桿菌耐藥機(jī)制的研究很多，但主要有以下3種觀點(diǎn)：細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)與組成發(fā)生變化,，使細(xì)胞壁通透性改變,，藥物通透性降低，產(chǎn)生降解或滅活酶類,，改變了藥物作用靶位,；結(jié)核桿菌中存在活躍的藥物外排泵系統(tǒng)，外排泵將菌體內(nèi)藥物泵出,，使得胞內(nèi)藥物濃度不能有效抑制或殺死結(jié)核桿菌,，從而產(chǎn)生耐藥性；結(jié)核桿菌基因組上編碼藥物靶標(biāo)的基因或藥物活性有關(guān)的酶基因突變,，使藥物失效從而產(chǎn)生耐藥性,，這是結(jié)核桿菌產(chǎn)生耐藥性的主要分子機(jī)制。 [返回]11 發(fā)病機(jī)制1891年koch對(duì)健康豚鼠皮下注入結(jié)核菌，在2～3周后,，局部出現(xiàn)紅腫,、潰瘍，局部淋巴結(jié)腫大,，病變隨即發(fā)生壞死和血行播散，大部豚鼠終因周身血行播散而死亡,。但經(jīng)過這一感染后未死亡的豚鼠,，再次注入等量結(jié)核菌則于2～3天后局部出現(xiàn)劇烈的反應(yīng)，注射處出現(xiàn)紅腫,、硬結(jié),，迅速形成潰瘍，但不久潰瘍即結(jié)痂,，且病變局限,，局部淋巴結(jié)不腫大。再感染后劇烈的局部病灶反應(yīng),，表示機(jī)體的變態(tài)反應(yīng),，而病灶趨于局限不出現(xiàn)播散，當(dāng)屬獲得免疫力的證據(jù),。這種初染和再感染不同反應(yīng)的所謂koch現(xiàn)象,，一直被用來解釋人的原發(fā)性結(jié)核和繼發(fā)性結(jié)核的不同的發(fā)病機(jī)制。 11.1 免疫人體對(duì)結(jié)核菌的免疫以細(xì)胞免疫為主,。結(jié)核菌的細(xì)胞免疫主要依賴致敏的淋巴細(xì)胞（T細(xì)胞）與特異性抗原結(jié)合后釋放出的細(xì)胞活性物質(zhì),。如趨化因子吸引一般淋巴細(xì)胞聚集在抗原部位；巨噬細(xì)胞激活因子可加強(qiáng)吞噬和銷毀結(jié)核菌作用，轉(zhuǎn)移因子使吸引來的淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化為致敏淋巴細(xì)胞等,。這種特異性免疫有：①控制結(jié)核菌的繁殖,；②增加機(jī)體破壞結(jié)核菌的能力，使細(xì)菌減少,；③控制結(jié)核菌在體內(nèi)的播散等三種作用,。 11.2 變態(tài)反應(yīng)結(jié)核菌致敏的機(jī)體，在局部注射結(jié)核抗原后24～72h,，局部出現(xiàn)紅腫,、硬結(jié)，組織學(xué)上顯示大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn),，為機(jī)體對(duì)結(jié)核抗原所表現(xiàn)的Ⅳ型遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng),。變態(tài)反應(yīng)產(chǎn)生腫塊有將結(jié)核菌限制在局部的作用。同免疫力相平行和一致,。但另一方面,，變態(tài)反應(yīng)特別是當(dāng)其反應(yīng)過強(qiáng)時(shí)會(huì)直接或間接引起顯著組織損傷，成為結(jié)核病免疫發(fā)病機(jī)制的重要一環(huán),。 基本病變的組織形態(tài) 結(jié)核病的基本病變是一種炎癥反應(yīng),，可同時(shí)發(fā)生充血、滲出,、壞死和增生等組織學(xué)改變,，主要有以下兩種。 （1）滲出性病變：由于病理組織中菌量較多及特異性致敏T細(xì)胞活力較強(qiáng)所致,。病灶組織充血,、水腫，繼而有纖維蛋白滲出和炎性細(xì)胞浸潤(rùn),。病灶內(nèi)含多量結(jié)核桿菌,，病變的發(fā)展將取決于機(jī)體的免疫狀態(tài)。 （2）增殖性病變：當(dāng)組織內(nèi)菌量少而致敏T細(xì)胞數(shù)量多時(shí),，則形成結(jié)節(jié),。病灶的主要成分為上皮樣細(xì)胞和郎漢氏巨細(xì)胞，周圍環(huán)繞著淋巴細(xì)胞,、中性粒細(xì)胞,，構(gòu)成結(jié)核感染的特征性病變-結(jié)核結(jié)節(jié)。增殖病變表示機(jī)體免疫占優(yōu)勢(shì),，感染受遏制,。 11.3 結(jié)核病的病理演變11.3.1 （1）干酪樣壞死干酪樣變是結(jié)核病特征性表現(xiàn)之一，由滲出性病變發(fā)展而來,。組織凝固性壞死,，色黃,，具有乳酪樣半固體或固體密度。主要含有凝固的蛋白質(zhì)和分解的脂肪,。干酪壞死病變可多年不吸收亦不液化,，其內(nèi)在菌或巨噬細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核菌，可轉(zhuǎn)化成靜止菌,。 11.3.2 （2）液化和空洞形成干酪組織的液化可因局部結(jié)核抗原濃度的突然上升,，或由淋巴趨化因子吸引中性粒細(xì)胞及大單核細(xì)胞進(jìn)入局部起作用而造成。干酪樣壞死液化形成空洞,，其內(nèi)在菌量多,，可沿支氣管播散，患者以飛沫性活菌污染環(huán)境,，成為結(jié)核病的傳染源,。 11.4 病灶的愈合結(jié)核病灶在人體細(xì)胞免疫作用及抗菌藥物的影響下逐漸愈合，其方式有：滲出性病變的滲出物的吸收,、消散,；吸收消散的過程中可伴有纖維組織增生，最后形成特異性索條狀或星狀瘢痕,；局限性干酪病灶失水干燥,，鈣質(zhì)沉著，轉(zhuǎn)變?yōu)殁}化灶,。 11.5 病灶的擴(kuò)散由于各種原因致機(jī)體抵抗力降低或治療不及時(shí),，結(jié)核菌可依臟器解剖特點(diǎn)，發(fā)生各種不同的擴(kuò)散,，如形成菌血癥全身性播散,，甚至粟粒性結(jié)核，結(jié)核性腦膜炎等,。 [返回]12 結(jié)核病病理學(xué)特征病理學(xué)改變表現(xiàn)為上皮細(xì)胞樣肉芽腫性炎，光學(xué)顯微鏡下可見大小不等和數(shù)量不同的壞死性和非壞死性的肉芽腫,。肉芽腫是由上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)融合而成,。典型的結(jié)核病變由融合的上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)組成，中心為干酪樣壞死,，周邊可見郎罕多核巨細(xì)胞,，外層為淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和增生的纖維結(jié)締組織。證明結(jié)核性病變,，需要在病變區(qū)找到病原菌,。組織病理學(xué)通常可采用抗酸染色方法,。切片染色后顯微鏡下常?？梢栽趬乃绤^(qū)中心或壞死區(qū)與上皮樣肉芽腫交界處查見紅染的兩端鈍圓并稍彎曲的短棒狀桿菌；用金胺羅達(dá)明熒光染色，在熒光顯微鏡下也可查見桿菌,。利用多聚酶鏈反應(yīng)（PCR）技術(shù)能對(duì)石蠟包埋組織中結(jié)核桿菌DNA進(jìn)行檢測(cè)并與其他抗酸桿菌相鑒別,。對(duì)一些陳舊性結(jié)核病變，僅有凝固性壞死和纖維化病變,，在抗酸染色未找到結(jié)核桿菌情況下,，應(yīng)用PCR對(duì)結(jié)核桿菌DNA檢測(cè)，敏感性和特異性高,，對(duì)于確定診斷有較好幫助,。[1] [返回]13 肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)13.1 癥狀和體征13.1.1 全身中毒癥狀①發(fā)熱：是肺結(jié)核病變活動(dòng)的標(biāo)志之一，初起時(shí)熱度低,，多表現(xiàn)為午后低熱或活動(dòng)后體溫升高,，病灶急劇進(jìn)展或擴(kuò)散時(shí)，發(fā)熱顯著,，呈稽留熱或弛張熱,。 ②盜汗：常在夜間熟睡或醒時(shí)全身出汗，在病情進(jìn)展或身體疲勞虛弱時(shí)明顯,。 ③全身不適,、倦怠、乏力,、食欲減退,、消瘦、心悸,、婦女月經(jīng)不調(diào)等輕度毒性和自主神經(jīng)功能紊亂的癥狀,。 13.1.2 呼吸系統(tǒng)癥狀①咳嗽、咳痰,。早期僅干咳和少量黏液痰,，病變擴(kuò)大，有空洞形成時(shí),，痰呈膿性且量多,。若并發(fā)支氣管結(jié)核，則咳嗽加劇,。 ②咯血：1/3～1/2患者有咯血,，量不等。痰中帶血絲,，多為病灶內(nèi)毛細(xì)血管壁通透性增高引起,，大咯血多為血管損傷所致，大咯血后持續(xù)發(fā)熱,，常提示病灶播散,。 ③胸痛：由病灶的神經(jīng)反射而引起的胸痛,，部位不固定，時(shí)隱時(shí)現(xiàn),，不受呼吸影響,，多呈鈍痛。當(dāng)病變波及胸膜時(shí)呈針刺樣痛,，隨呼吸,、咳嗽加重。 ④晚期可出現(xiàn)呼吸困難,。 13.1.3 變態(tài)反應(yīng)性癥狀結(jié)節(jié)性紅斑較多見于女性和兒童,，常在小腿前側(cè)，多發(fā),。分散或融合成片的紅色小結(jié)節(jié)亦可見于大腿和前臂伸側(cè),。約在3周內(nèi)消散。長(zhǎng)期低熱者,，常有踝及膝關(guān)節(jié)紅腫和關(guān)節(jié)痛,，局部有皮下血管周圍炎和免疫復(fù)合物的沉著。濾泡性眼結(jié)膜炎較多見于初染的1歲幼兒,，典型者在眼結(jié)膜的血管邊緣,，有散在黃白色小泡。 13.1.4 體征早期病變范圍較小或因病變部位深可無明顯體征,。病灶范圍較大及病灶活動(dòng)期患者常有：①顏面蒼白,、面頰潮紅；②患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限,、輕度濁音,、咳嗽后聞及中、小濕性啰音,，呼吸音粗糙及管狀呼吸音,。③當(dāng)肺部病變廣泛纖維化或胸膜增厚，粘連時(shí),，可見氣管偏向患側(cè),、胸壁凹陷、肋間隙變窄,、叩診濁音，健側(cè)可出現(xiàn)代償性肺氣腫體征,。 13.2 臨床類型13.2.1 原發(fā)綜合征初染結(jié)核灶由肺泡小病灶以及肺門和縱隔淋巴結(jié)炎構(gòu)成,，癥狀輕微、短暫,、有微熱,、咳嗽,、食欲缺乏、體重減輕,、倦怠等,，數(shù)周后好轉(zhuǎn)。X線胸片可見呈云霧狀浸潤(rùn),，邊緣模糊的原發(fā)灶及肺門淋巴結(jié)腫大,。在原發(fā)灶和腫大淋巴結(jié)間，有相連增粗的引流淋巴管,，因而形成啞玲狀雙極現(xiàn)象,。原發(fā)綜合征惡化時(shí)，可引起肺部原發(fā)病灶的進(jìn)展,、結(jié)核性支氣管肺炎等,，偶有液化形成空洞和病灶的支氣管播散。當(dāng)乳幼兒的腫大淋巴結(jié)壓迫支氣管形成不完全阻塞時(shí),，可出現(xiàn)阻塞性肺炎,。結(jié)核性淋巴結(jié)炎可直接或通過淋巴管蔓延到附近的縱隔淋巴結(jié)。干酪樣淋巴結(jié)破潰到支氣管造成支氣管結(jié)核,。淋巴結(jié)結(jié)核破潰到血管,，細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)，造成程度不等的血行播散,。 13.2.2 血行播散型肺結(jié)核①急性粟粒型肺結(jié)核：粟粒型結(jié)核可在初染后短期發(fā)生,，亦可在感染數(shù)年至數(shù)十年后，因潛伏菌恢復(fù)活力而發(fā)病,。細(xì)菌可從肺部原發(fā)病灶或從身體某個(gè)器官進(jìn)入血行而造成粟粒型結(jié)核,。一般起病急劇，有寒戰(zhàn),、高熱,、頭痛、精神不振,、盜汗等,。但也有發(fā)病遲緩者。常有體重下降,、軟弱無力,、胃腸功能紊亂等。由于肺部廣泛損害,，可引起氣急和發(fā)紺,。胸片顯示彌漫性，分布均勻的典型粟粒結(jié)節(jié),。 ②亞急性,、慢性血行播散型肺結(jié)核：若結(jié)核菌少量而間歇分批入侵血液循環(huán),，其臨床表現(xiàn)只有低熱、淋巴結(jié)腫大,、胸腔和腹腔積液,、肝脾大以及脊髓癆性貧血等。老年結(jié)核病復(fù)發(fā)者也可有骨骼,、腎,、皮下組織或皮膚的破壞性病變。 13.2.3 浸潤(rùn)型肺結(jié)核浸潤(rùn)型肺結(jié)核多見于曾受過結(jié)核菌感染的成人,，一般認(rèn)為與原發(fā)結(jié)核病有密切關(guān)系,。它可在機(jī)體抵抗力下降時(shí)，結(jié)核桿菌侵入肺內(nèi)或舊病灶的結(jié)核桿菌再度繁殖所致,，其病變多以肺尖或肺尖下部的浸潤(rùn)開始,，常見的病灶是程度不等的炎癥浸潤(rùn)和纖維結(jié)節(jié)的混合性病灶。病變有時(shí)自行愈合,，病人毫無癥狀,，但若干酪灶潛伏菌的活力增強(qiáng)，干酪物液化形成空洞,，則可引起支氣管擴(kuò)散,，如病變發(fā)現(xiàn)早，經(jīng)適當(dāng)治療,，則多能在6個(gè)月內(nèi)吸收好轉(zhuǎn),，而呈纖維化、鈣化,、即使出現(xiàn)空洞,，若洞小、壁薄,，也可經(jīng)治療而閉合,。 13.2.4 慢性纖維空洞型肺結(jié)核慢性纖維空洞型肺結(jié)核是浸潤(rùn)型肺結(jié)核病變發(fā)展的結(jié)果。往往是由于發(fā)現(xiàn)不及時(shí),，治療不當(dāng),，細(xì)菌耐藥等所致。病程長(zhǎng),，較難徹底治愈,，有條件者可作肺切除術(shù)。病變包括有厚壁空洞,、薄壁空洞,、滲出性病灶、壞死性病灶、纖維化或鈣化病灶,。常并有肺氣腫和胸膜增厚?；颊哂新钥人?、咳痰、胸悶,、心悸等癥狀,。大量咯血后常出現(xiàn)支氣管擴(kuò)散灶而加重病情。病程長(zhǎng),，久病后發(fā)生大量肺組織的破壞和纖維組織增生,，肺乃變硬，稱為肺硬化,。進(jìn)而可導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加,，形成肺心病。 [返回]14 肺結(jié)核的并發(fā)癥14.1 氣胸粟粒型肺結(jié)核偶可引起雙側(cè)自發(fā)性氣胸,。 14.2 支氣管內(nèi)膜狹窄支氣管內(nèi)膜狹窄由支氣管內(nèi)膜病變引起,。 14.3 支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張常位于上肺葉，稱干性支擴(kuò),?？芍轮滤佬源罂┭?/p> 14.4 膿胸膿胸是干酪性及空洞性肺實(shí)質(zhì)性結(jié)核感染進(jìn)展的結(jié)果,，常發(fā)生在氣胸之后,，伴有衰竭及對(duì)感染的抵抗力喪失。 14.5 肺曲菌病在結(jié)核空洞中常見,?？┭獮楸静〉闹饕劳鲈颉?/p> 14.6 慢性肺源性心臟病慢性肺源性心臟病是由重癥肺結(jié)核引起肺組織廣泛破壞所致,。 [返回]15 肺結(jié)核的診斷15.1 診斷依據(jù)15.1.1 流行病學(xué)史有肺結(jié)核患者接觸史,。 15.1.2 臨床表現(xiàn)15.1.2.1 癥狀咳嗽、咳痰≥2周,，或痰中帶血或咯血為肺結(jié)核可疑癥狀,。 肺結(jié)核多數(shù)起病緩慢，部分患者可無明顯癥狀,，僅在胸部影像學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn),。隨著病變進(jìn)展，可出現(xiàn)咳嗽,、咳痰,、痰中帶血或咯血等，部分患者可有反復(fù)發(fā)作的上呼吸道感染癥狀,。肺結(jié)核還可出現(xiàn)全身癥狀,，如盜汗,、疲乏、間斷或持續(xù)午后低熱,、食欲不振,、體重減輕等，女性患者可伴有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng),。少數(shù)患者起病急驟,，有中、高度發(fā)熱,，部分伴有不同程度的呼吸困難,。 病變發(fā)生在胸膜者可有刺激性咳嗽、胸痛和呼吸困難等癥狀,。 病變發(fā)生在氣管,、支氣管者多有刺激性咳嗽，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),，支氣管淋巴瘺形成并破入支氣管內(nèi)或支氣管狹窄者,，可出現(xiàn)喘鳴或呼吸困難。 少數(shù)患者可伴有結(jié)核性超敏感癥候群,，包括：結(jié)節(jié)性紅斑,、皰疹性結(jié)膜炎／角膜炎等。 兒童肺結(jié)核還可表現(xiàn)發(fā)育遲緩,，兒童原發(fā)性肺結(jié)核可因氣管或支氣管旁淋巴結(jié)腫大壓迫氣管或支氣管,，或發(fā)生淋巴結(jié)一支氣管瘺，常出現(xiàn)喘息癥狀,。 當(dāng)合并有肺外結(jié)核病時(shí),，可出現(xiàn)相應(yīng)累及臟器的癥狀。 15.1.2.2 體征早期肺部體征不明顯,，當(dāng)病變累及范圍較大時(shí),，局部叩診呈濁音，聽診可聞及管狀呼吸音,，合并感染或合并支氣管擴(kuò)張時(shí),，可聞及濕性噦音。 病變累及氣管,、支氣管,，引起局部狹窄時(shí)，聽診可聞及固定,、局限性的哮鳴音,，當(dāng)引起肺不張時(shí)，可表現(xiàn)氣管向患側(cè)移位，患側(cè)胸廓塌陷,、肋間隙變窄,、叩診為濁音或?qū)嵰簟⒙犜\呼吸音減弱或消失,。 病變累及胸膜時(shí),，早期于患側(cè)可聞及胸膜摩擦音，隨著胸腔積液的增加,，患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬,，氣管向健側(cè)移位,，叩診呈濁音至實(shí)音，聽診呼吸音減弱至消失,。當(dāng)積液減少或消失后,，可出現(xiàn)胸膜增厚、粘連,，氣管向患側(cè)移位,，患側(cè)胸廓可塌陷，肋間隙變窄,、呼吸運(yùn)動(dòng)受限,，叩診為濁音，聽診呼吸音減弱,。 原發(fā)性肺結(jié)核可伴有淺表淋巴結(jié)腫大,，血行播散性肺結(jié)核可伴肝脾腫大、眼底脈絡(luò)膜結(jié)節(jié),，兒童患者可伴皮膚粟粒疹,。 15.1.3 胸部影像學(xué)檢查15.1.3.1 原發(fā)性肺結(jié)核原發(fā)性肺結(jié)核主要表現(xiàn)為肺內(nèi)原發(fā)病灶及胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大，或單純胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大,。兒童原發(fā)性肺 結(jié)核也可表現(xiàn)為空洞,、干酪性肺炎以及由支氣管淋巴瘺導(dǎo)致的支氣管結(jié)核。 15.1.3.2 血行播散性肺結(jié)核急性血行播散性肺結(jié)核表現(xiàn)為兩肺均勻分布的大小,、密度一致的粟粒陰影,；亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核的彌漫病灶，多分布于兩肺的上中部,，大小不一,，密度不等，可有融合,。兒童急性血行播散性肺結(jié)核有時(shí)僅表現(xiàn)為磨玻璃樣影,，嬰幼兒粟粒病灶周圍滲出明顯，邊緣模糊，易于融合,。 15.1.3.3 繼發(fā)性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核胸部影像表現(xiàn)多樣,。輕者主要表現(xiàn)為斑片、結(jié)節(jié)及索條影,，或表現(xiàn)為結(jié)核瘤或孤立空洞,；重者可表現(xiàn)為大葉性浸潤(rùn)、干酪性肺炎,、多發(fā)空洞形成和支氣管播散等,；反復(fù)遷延進(jìn)展者可出現(xiàn)肺損毀，損毀肺組織體積縮小,，其內(nèi)多發(fā)纖維厚壁空洞,、繼發(fā)性支氣管擴(kuò)張，或伴有多發(fā)鈣化等,，鄰近肺門和縱隔結(jié)構(gòu)牽拉移位,，胸廓塌陷，胸膜增厚粘連,，其他肺組織出現(xiàn)代償性肺氣腫和新舊不一的支氣管播散病灶等,。 15.1.3.4 氣管、支氣管結(jié)核氣管及支氣管結(jié)核主要表現(xiàn)為氣管或支氣管壁不規(guī)則增厚,、管腔狹窄或阻塞,，狹窄支氣管遠(yuǎn)端肺組織可出現(xiàn)繼發(fā)性不張或?qū)嵶儭⒅夤軘U(kuò)張及其他部位支氣管播散病灶等,。 15.1.3.5 結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎分為干性胸膜炎和滲出性胸膜炎,。干性胸膜炎為胸膜的早期炎性反應(yīng)，通常無明顯的影像表現(xiàn),；滲出性胸膜炎主要表現(xiàn)為胸腔積液,，且胸腔積液可表現(xiàn)為少量或中大量的游離積液，或存在于胸腔任何部位的局限積液,，吸收緩慢者常合并胸膜增厚粘連,，也可演變?yōu)樾啬そY(jié)核瘤及膿胸等。 15.1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查15.1.4.1 細(xì)菌學(xué)檢查檢查方法見附錄B,。檢查結(jié)果如下： a） 涂片顯微鏡檢查陽性,； b） 分枝桿菌培養(yǎng)陽性，菌種鑒定為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群,。 15.1.4.2 分子生物學(xué)檢查結(jié)核分枝桿菌核酸檢測(cè)陽性,。 15.1.4.3 結(jié)核病病理學(xué)檢查結(jié)核病組織病理改變見附錄C。 15.1.4.4 免疫學(xué)檢查1. 結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn),，中度陽性或強(qiáng)陽性（見附錄D）,。 2. γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽性,。 3. 結(jié)核分枝桿菌抗體陽性。3.5 支氣管鏡檢查 支氣管鏡檢查可直接觀察氣管和支氣管病變,，也可以抽吸分泌物,、刷檢及活檢。 15.2 診斷原則肺結(jié)核的診斷是以病原學(xué)（包括細(xì)菌學(xué),、分子生物學(xué)）檢查為主,，結(jié)合流行病史、臨床表現(xiàn),、胸部影像,、相關(guān)的輔助檢查及鑒別診斷等，進(jìn)行綜合分析做出診斷,。以病原學(xué),、病理學(xué)結(jié)果作為確診依據(jù)。 兒童肺結(jié)核的診斷,，除痰液病原學(xué)檢查外，還要重視胃液病原學(xué)檢查,。 15.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)15.4 結(jié)核病分類15.4.1 結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者機(jī)體內(nèi)感染了結(jié)核分枝桿菌,，但沒有發(fā)生臨床結(jié)核病，沒有臨床細(xì)菌學(xué)或者影像學(xué)方面活動(dòng)結(jié)核的證據(jù),。 15.4.2 活動(dòng)性結(jié)核病15.4.2.1 概述具有結(jié)核病相關(guān)的臨床癥狀和體征,，結(jié)核分枝桿菌病原學(xué)、病理學(xué),、影像學(xué)等檢查有活動(dòng)性結(jié)核的證據(jù),。活動(dòng)性結(jié)核按照病變部位,、病原學(xué)檢查結(jié)果,、耐藥狀況、治療史分類,。 15.4.2.2 按病變部位1. 肺結(jié)核：指結(jié)核病變發(fā)生在肺,、氣管、支氣管和胸膜等部位,。分為以下5種類型： a） 原發(fā)性肺結(jié)核：包括原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核（兒童尚包括干酪性肺炎和氣管,、支氣管結(jié) 核）； b） 血行播散性肺結(jié)核：包括急性,、亞急性和慢性血行播散性肺結(jié)核,； c） 繼發(fā)性肺結(jié)核：包括浸潤(rùn)性肺結(jié)核、結(jié)核球,、干酪性肺炎,、慢性纖維空洞性肺結(jié)核和毀損肺等,； d） 氣管、支氣管結(jié)核：包括氣管,、支氣管粘膜及粘膜下層的結(jié)核?。?/p> e） 結(jié)核性胸膜炎：包括干性,、滲出性胸膜炎和結(jié)核性膿胸,。 2. 肺外結(jié)核：指結(jié)核病變發(fā)生在肺以外的器官和部位。如淋巴結(jié)（除外胸內(nèi)淋巴結(jié)）,、骨,、關(guān)節(jié)、泌尿生殖系統(tǒng),、消化道系統(tǒng),、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等部位。肺外結(jié)核按照病變器官及部位命名,。 15.4.2.3 按病原學(xué)檢查結(jié)果檢查結(jié)果如下： a） 涂片陽性肺結(jié)核：涂片抗酸染色陽性,； b） 涂片陰性肺結(jié)核：涂片抗酸染色陰性； c） 培養(yǎng)陽性肺結(jié)核：分枝桿菌培養(yǎng)陽性,； d） 培養(yǎng)陰性肺結(jié)核：分枝桿菌培養(yǎng)陰性,； e） 分子生物學(xué)陽性肺結(jié)核：結(jié)核分枝桿菌核酸檢測(cè)陽性； f） 未痰檢肺結(jié)核：患者未接受痰抗酸染色涂片,、痰分枝桿菌培養(yǎng),、分子生物學(xué)檢查。 肺外結(jié)核的病原學(xué)分類參照?qǐng)?zhí)行,。 15.4.2.4 按耐藥狀況1. 非耐藥結(jié)核病,。結(jié)核患者感染的結(jié)核分枝桿菌在體外未發(fā)現(xiàn)對(duì)檢測(cè)所使用的抗結(jié)核藥物耐藥； 2. 耐藥結(jié)核病,。結(jié)核患者感染的結(jié)核分枝桿菌在體外被證實(shí)在一種或多種抗結(jié)核藥物存在時(shí)仍能生長(zhǎng),。耐藥結(jié)核病分為以下幾種類型： a） 單耐藥結(jié)核病：指結(jié)核分枝桿菌對(duì)一種一線抗結(jié)核藥物耐藥,； b） 多耐藥結(jié)核?。航Y(jié)核分枝桿菌對(duì)一種以上的一線抗結(jié)核藥物耐藥，但不包括對(duì)異煙肼,、利福平 同時(shí)耐藥,； c） 耐多藥結(jié)核病（MDR-TB）：結(jié)核分枝桿菌對(duì)包括異煙肼,、利福平同時(shí)耐藥在內(nèi)的至少二種以上的一線抗結(jié)核藥物耐藥,； d） 廣泛耐藥結(jié)核病（XDR-TB）：結(jié)核分枝桿菌除對(duì)一線抗結(jié)核藥物異煙肼,、利福平同時(shí)耐藥外,，還對(duì)二線抗結(jié)核藥物氟喹諾酮類抗生素中至少一種產(chǎn)生耐藥,，以及三種注射藥物（如：卷曲霉素、卡那霉素,、丁胺卡那霉素等）中的至少一種耐藥,； e） 利福平耐藥結(jié)核病：結(jié)核分枝桿菌對(duì)利福平耐藥,，無論對(duì)其他抗結(jié)核藥物是否耐藥,。3.2.5 按治療史 1. 初治結(jié)核病。初治患者指符合下列情況之一： a） 從未因結(jié)核病應(yīng)用過抗結(jié)核藥物治療的患者,； b） 正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案規(guī)則用藥而未滿療程的患者,； c） 不規(guī)則化療未滿1個(gè)月的患者。 2. 復(fù)治結(jié)核病,。復(fù)治患者指符合下列情況之一： a） 因結(jié)核病不合理或不規(guī)則用抗結(jié)核藥物治療≥1個(gè)月的患者,； b） 初治失敗和復(fù)發(fā)患者。 15.4.3 非活動(dòng)性結(jié)核病15.4.3.1 非活動(dòng)性肺結(jié)核病無活動(dòng)性結(jié)核相關(guān)臨床癥狀和體征,，細(xì)菌學(xué)檢查陰性,，影像學(xué)檢查符合以下一項(xiàng)或多項(xiàng)表現(xiàn)，并排除其他原因所致的肺部影像改變可診斷為非活動(dòng)性肺結(jié)核： a） 鈣化病灶（孤立性或多發(fā)性）,； b） 索條狀病灶（邊緣清晰）,； c） 硬結(jié)性病灶； d） 凈化空洞,； e） 胸膜增厚、粘連或伴鈣化,。 15.4.3.2 非活動(dòng)性肺外結(jié)核病非活動(dòng)性肺外結(jié)核診斷參照非活動(dòng)性肺結(jié)核執(zhí)行,。 [返回]16 實(shí)驗(yàn)室檢查16.1 痰結(jié)核桿菌檢查痰液中找到結(jié)核桿菌是診斷肺結(jié)核的最可靠的依據(jù)，通?？捎弥苯油科?，特別是厚涂片法作初步檢查。有條件可做熒光染色法檢查,。無咳痰時(shí),，可抽空腹胃液檢查結(jié)核菌。培養(yǎng)法精確可靠,，必要時(shí)可做動(dòng)物接種,。 16.2 血清學(xué)檢查近年來已開展酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）法檢測(cè)結(jié)核抗體，用PCR法檢測(cè)分枝桿菌,。 16.3 結(jié)核菌素試驗(yàn)現(xiàn)在通用的結(jié)核菌素有二類,，一是舊結(jié)核菌素（OT），由結(jié)核菌培養(yǎng)濾液制成,，含有雜質(zhì),。1952年世界衛(wèi)生組織將舊結(jié)核菌素標(biāo)準(zhǔn)化,，規(guī)定10萬U/ml結(jié)核菌素，相當(dāng)于1000mg,。另一類是結(jié)核菌純蛋白衍化物（PPD）,，系從舊結(jié)核菌素濾液中提取結(jié)核蛋白精制而成，國(guó)際上常用世界衛(wèi)生組織委托丹麥血清研究所制造者,，定名為PPD-RT23,。 16.3.1 結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)方法在左前臂掌側(cè)前1/3中央皮內(nèi)注射5 IU PPD，以局部出現(xiàn)7 mm～8 mm大小的圓形橘皮樣皮丘為宜,。[1] 16.3.2 查驗(yàn)反應(yīng)72 h（48 h～96 h）檢查反應(yīng),。以皮膚硬結(jié)為準(zhǔn)。 陰性（一）：硬結(jié)平均直徑<5 mm或無反應(yīng)者為陰性,。 陽性反應(yīng)（+）：硬結(jié)平均直徑≥5 mm者為陽性,。硬結(jié)平均直徑≥5 mm，<10 mm為一般陽性,；硬結(jié)平均直徑≥10 mm,，<15 mm為中度陽性；硬結(jié)平均直徑≥15 mm或局部出現(xiàn)雙圈,、水泡,、壞死及淋巴管炎者為強(qiáng)陽性。 16.3.3 結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)的假陰性反應(yīng)結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)假陰性反應(yīng)如下[1]： a） 變態(tài)反應(yīng)前期：從結(jié)核分枝桿菌感染到產(chǎn)生反應(yīng)約需一個(gè)多月,，在反應(yīng)前期,，結(jié)核菌素試驗(yàn)無 反應(yīng)； b） 免疫系統(tǒng)受干擾：急性傳染病,，如百日咳,、麻疹、白喉等,，可使原有反應(yīng)暫時(shí)受到抑制,，呈陰 性反應(yīng)； c） 免疫功能低下：重癥結(jié)核病,、腫瘤,、結(jié)節(jié)病、艾滋病等結(jié)素反應(yīng)可降低或無反應(yīng),，但隨著病情 好轉(zhuǎn),，結(jié)核菌素試驗(yàn)可又呈陽性反應(yīng)； d） 結(jié)核菌素試劑失效或試驗(yàn)方法錯(cuò)誤,，也可出現(xiàn)結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性,。 16.3.4 結(jié)核感染判斷標(biāo)準(zhǔn)判讀結(jié)核感染標(biāo)準(zhǔn)如下[1]： a） 一般情況下，在沒有卡介苗接種和非結(jié)核分枝桿菌干擾時(shí),，PPD反應(yīng)硬結(jié)≥5 mm應(yīng)視為已受結(jié)核 菌感染,； b） 在卡介苗接種地區(qū)和或非結(jié)核分枝桿菌感染流行地區(qū),，以PPD反應(yīng)≥10 mm為結(jié)核感染標(biāo)準(zhǔn)； c） 在卡介苗接種地區(qū)和或非結(jié)核分枝桿菌流行地區(qū),，對(duì)HIV陽性,、接受免疫抑制劑>1個(gè)月，PPD反應(yīng)≥5 mm為結(jié)核感染,； d） 與涂片陽性肺結(jié)核有密切接觸的5歲以下兒童,，PPD反應(yīng)≥5 mm為結(jié)核感染,； e） PPD反應(yīng)≥15 mm及以上或存在水泡,、壞死、淋巴管炎等為結(jié)核感染強(qiáng)反應(yīng),。 [返回]17 輔助檢查17.1 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查對(duì)肺結(jié)核的早期診斷,，病灶的定性,、定位、定范圍及其發(fā)展情況與治療效果均具有重要作用,。X線病變大致有：斑點(diǎn)結(jié)節(jié)狀,、密度較高、邊緣清楚的纖維包圍的干酪灶,，云霧狀或片狀,、密度較淡、邊緣模糊的炎癥滲出病灶,；以及具有環(huán)形邊界透亮區(qū)的空洞形成,。除透視、拍片外,，必要時(shí)可行電子計(jì)算機(jī)體層掃描（CT）,、磁共振掃描（MRI）等檢查。 17.2 纖維支氣管鏡檢查纖維支氣管鏡檢查可發(fā)現(xiàn)支氣管腔內(nèi)結(jié)核病灶,，亦可取分泌物供檢查。 17.3 穿刺物涂片檢查穿刺物涂片檢查是利用細(xì)針穿刺,，吸取病變部位的少量體液及細(xì)胞標(biāo)本,，通過對(duì)穿刺物涂片行萋一尼（Ziehl-Neelsen）氏抗酸染色法染色、鏡檢查找抗酸陽性桿菌,，方法簡(jiǎn)便易行,，結(jié)果較為可靠，廣泛應(yīng)用于臨床,。 17.4 活組織檢查淋巴結(jié)病理檢查有助于疑難病例的診斷,。 結(jié)核分枝桿菌引起慢性感染屬于特殊性炎癥，可引起細(xì)胞免疫反應(yīng)和IV型變態(tài)反應(yīng),，具備一般炎癥的滲出,、壞死和增生3種基本變化,，亦有其特殊性，詳見如下[1]： a） 滲出性病變：主要表現(xiàn)為漿液性或漿液纖維素性炎,。病變?cè)缙诰植坑兄行粤＜?xì)胞浸潤(rùn),，但很快 被巨噬細(xì)胞所取代，在滲出液和巨噬細(xì)胞中可查見結(jié)核桿菌,。[1] b） 增生性病變：形成具有診斷價(jià)值的結(jié)核結(jié)節(jié),，由上皮樣細(xì)胞、郎罕多核巨細(xì)胞以及外周聚集的 淋巴細(xì)胞和少量增生的纖維母細(xì)胞構(gòu)成,，典型者結(jié)節(jié)中央有干酪樣壞死,。[1] c） 變質(zhì)性病變：上述以滲出為主或以增生為主的病變均可繼發(fā)干酪樣壞死，結(jié)核壞死灶由于含脂 質(zhì)較多呈淡黃色,、均質(zhì)細(xì)膩,，質(zhì)地較實(shí)，狀似奶酪,，故稱干酪樣壞死,。干酪樣壞死對(duì)結(jié)核病病理診斷具有一定的意義。顯微鏡下為紅染無結(jié)構(gòu)的顆粒狀物,，干酪樣壞死物中常見少數(shù)結(jié)核桿菌,。滲出、壞死和增生3種變化往往同時(shí)存在而以某一種改變?yōu)橹?，而且可以互相轉(zhuǎn)化,。[1] 典型結(jié)核（結(jié)核結(jié)節(jié)）的病理診斷較容易，而不具備典型結(jié)核病理變化的病例則常需借助抗酸染色找到結(jié)核桿菌從而明確診斷,。多數(shù)結(jié)核病灶特別是干酪樣壞死組織中及其周圍組織內(nèi)可查到結(jié)核桿菌,。還可采用現(xiàn)代分子生物學(xué)檢測(cè)手段，如聚合酶鏈反應(yīng)（PCR法）,、原位雜交和基因測(cè)序等作輔助診斷,。盡管如此，仍有少數(shù)病例可能因組織取材以及處理不當(dāng)?shù)纫蛩夭荒苊鞔_診斷,，還需參考臨床表現(xiàn),、結(jié)核菌素試驗(yàn)、影像學(xué)及診斷性治療等才能明確診斷,。[1] [返回]18 肺結(jié)核的診斷肺結(jié)核其癥狀,、體征及理化檢查常因結(jié)核的類型不同而異，一般診斷要點(diǎn)為：①有與結(jié)核病患者的接觸史,。②輕病者初期可以無癥狀,。活動(dòng)期患者一般有疲倦，消瘦,，午后微熱,，面頰潮紅，食欲不振,，夜間盜汗,；女性患者可有月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)。呼吸道癥狀,，則常有咳嗽,，咯痰，咯血,，患側(cè)胸痛等,。③病灶范圍小者，往往缺乏陽性體征,，有時(shí)右胸上部聽到濕噦音,，或呼吸音減弱，病灶范圍較大或空洞形成與支氣管相通者,，則可有肺實(shí)變及空洞性的病理體征,。④痰液檢查對(duì)本病確診意義很大。⑤放射線檢查,，對(duì)本病的診斷及確定患病部位,，性質(zhì)，病灶大小等,，均有一定價(jià)值[2],。 1.有肺結(jié)核密切接觸史，或容易誘發(fā)或并發(fā)肺結(jié)核的病史,，過去曾患過結(jié)核性胸膜炎,、頸淋巴結(jié)核或肛瘺者。 2.具有肺結(jié)核的早期癥狀,、如咳嗽,、痰內(nèi)帶血、長(zhǎng)期低熱,、消瘦,、食欲缺乏、乏力,、盜汗等。 3.在鎖骨上,、下或肩胛區(qū)的固定部位聽到濕性啰音,，尤其在咳嗽末緊接著吸氣聽到者，對(duì)肺結(jié)核的早期診斷有意義,。 4.痰中發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌,，血沉加快,，PCR法查分枝桿菌陽性等。 5.影像學(xué)檢查病灶呈邊緣模糊不規(guī)則云霧狀陰影或有空洞,、新的擴(kuò)散病灶,，對(duì)活動(dòng)進(jìn)展期的肺結(jié)核診斷有幫助。 [返回]19 鑒別診斷肺結(jié)核與呼吸系統(tǒng)許多疾病的臨床表現(xiàn)和X線檢查有相似之處,。鑒別診斷要依靠病史,，體征，必要的化驗(yàn)檢查和X線檢查全面分析,。肺結(jié)核須與下列疾病鑒別： 19.1 慢性支氣管炎慢性支氣管炎常有慢性咳嗽,、咳痰、反復(fù)發(fā)作,，但無明顯全身癥狀,，肺底可有濕啰音。X線可見紋理增粗和肺氣腫征象,。 19.2 大葉性肺炎大葉性肺炎起病急劇,，高熱、寒戰(zhàn),、胸痛,、咳嗽、鐵銹色痰,、白細(xì)胞增高,，分類以中性粒細(xì)胞為主，X線見病變密度一致,，吸收亦遠(yuǎn)較結(jié)核快,。 19.3 支原體肺炎和病毒性肺炎支原體肺炎和病毒性肺炎在X片常需和浸潤(rùn)型肺結(jié)核鑒別，但吸收較結(jié)核快,，病灶多在2～3周內(nèi)完全吸收,，發(fā)熱和呼吸道癥狀持續(xù)時(shí)間也較結(jié)核為短，病后1～2周時(shí)血清冷凝集試驗(yàn)陽性反應(yīng)以及特異性補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)陽性有助診斷,。 19.4 支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張患者往往從幼年發(fā)病,，慢性咳嗽，咳大量膿痰,、咯血等,。X線檢查無實(shí)質(zhì)性病變，可見下葉肺紋理增粗,，有時(shí)伴有支氣管周圍炎癥或所謂“卷發(fā)影”,。支氣管碘油造影和痰液檢查可確診。 19.5 肺癌周圍性肺癌和結(jié)核球的鑒別是：結(jié)核球邊緣多整齊，周圍常有播散的病灶,，病灶本身常有鈣化,，斷層可見小透明區(qū)，腫塊常在4cm以下,，病變多靜止,。而肺癌的邊緣常呈毛刺狀，密度較勻,，周圍缺少播散灶,，一般病變無鈣化，在觀察中常有不斷增大,。 19.6 肺膿腫肺膿腫的特點(diǎn)為咳大量帶臭味的膿性痰,。常為一個(gè)膿腔，膿腔周圍肺的炎癥較顯著,，無纖維化或其他增生性病灶,，病程稍長(zhǎng)可發(fā)生杵狀指。肺結(jié)核空洞的痰量不多,，不呈膿性,，病變多呈多發(fā)性小空洞或空洞外形不規(guī)則。痰結(jié)核菌陽性,。 19.7 影像呈浸潤(rùn)表現(xiàn)的肺結(jié)核鑒別影像呈浸潤(rùn)表現(xiàn)的肺結(jié)核應(yīng)與細(xì)菌性肺炎,、肺真菌病和肺寄生蟲病等感染性肺疾病相鑒別。細(xì)菌性肺炎常有受涼史,，多伴血白細(xì)胞升高,，抗感染治療病灶吸收較快；肺真菌病常有長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素,、免疫抑制劑或患有免疫疾病史,，痰真菌培養(yǎng)陽性，血G試驗(yàn)及GM試驗(yàn)陽性,，抗炎,、抗結(jié)核治療無效，抗真菌治療有效,；肺寄生蟲病患者常有在流行地區(qū)居住史,，食污染食物及飲生水史，痰內(nèi)或胸水查到蟲卵,，血清特異性抗體檢查有助于診斷,。[1] 19.8 肺結(jié)核球鑒別肺結(jié)核球與周圍性肺癌、炎性假瘤,、肺錯(cuò)構(gòu)瘤和肺隔離癥等相鑒別,。周圍性肺癌患者常以咳嗽,、胸痛就診或體檢發(fā)現(xiàn)病灶，病灶多有分葉,、毛刺，多無衛(wèi)星病灶,，患者痰中可找到瘤細(xì)胞,，經(jīng)皮肺穿刺活檢或經(jīng)支氣管鏡肺活檢病理檢查常能確診；炎性假瘤是一種病因不明炎性肉芽腫病變,，患者以前曾有慢性肺部感染史,，抗炎治療病灶逐漸縮小,；肺錯(cuò)構(gòu)瘤常為孤立病灶,，呈爆米花樣陰影；肺隔離癥以20歲年輕人較多,，不伴肺內(nèi)感染時(shí)可長(zhǎng)期無癥狀,，病變好發(fā)于肺下葉后基底段，以左下肺多見,，密度均勻,、邊緣清楚，很少鈣化,，血管造影及肺放射性核素掃描可見單獨(dú)血供,，可確診。[1] 19.9 血行播散性肺結(jié)核鑒別血行播散性肺結(jié)核與支氣管肺泡細(xì)胞癌,、肺含鐵血黃素沉著癥和彌漫性肺間質(zhì)病相鑒別,。肺泡細(xì)胞癌患者多無結(jié)核中毒癥狀，胸悶,、氣短癥狀明顯,，可以有較多泡沫樣痰液，病灶多發(fā)生于雙肺中下肺野,，分布不均勻,，痰中檢查可查到癌細(xì)胞，經(jīng)皮肺活檢,、經(jīng)支氣管鏡肺活檢常能確診,；肺含鐵血黃素沉著癥患者常有反復(fù)咳嗽、咯血及缺鐵性貧血癥狀,，有過敏,、二尖瓣狹窄、肺出血-腎炎綜合征等病史,，陰影中下肺野分布較多,，患者痰巨噬細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)含鐵血黃素顆?？芍\斷，確診通常依靠經(jīng)皮肺組織活檢或經(jīng)支氣管鏡肺活檢病理檢查,；彌漫性肺間質(zhì)病患者病史較長(zhǎng),，進(jìn)行性呼吸困難，部分患者有粉塵接觸史,，陰影以中下肺野,、內(nèi)中帶較多，患者未并發(fā)感染時(shí),，多無發(fā)熱,，低氧血癥明顯，確診通常需肺活檢病理檢查,。[1] 19.10 支氣管淋巴結(jié)結(jié)核鑒別支氣管淋巴結(jié)結(jié)核與中央型肺癌,、淋巴瘤和結(jié)節(jié)病相鑒別。肺癌患者年齡多在40歲以上,，患者早期可有刺激性干咳,、血痰，多無結(jié)核中毒癥狀,；淋巴瘤為淋巴系統(tǒng)的惡性腫瘤,，可表現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大，患者多伴血色素降低,、淺表部位淋巴結(jié)腫大,；結(jié)節(jié)病是原因不明的全身性肉芽腫疾病，影像學(xué)表現(xiàn)雙側(cè)肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大,，結(jié)核菌素試驗(yàn)多為陰性,，Kveim試驗(yàn)陽性，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶升高,，腎上腺皮質(zhì)激素治療有效,，以上疾病確診通常需支氣管鏡檢查或超聲內(nèi)鏡檢查并病理檢查。[1] 19.11 肺結(jié)核空洞鑒別肺結(jié)核空洞與癌性空洞,、肺囊腫和囊性支氣管擴(kuò)張相鑒別,。肺癌性空洞洞壁多不規(guī)則，空洞內(nèi)可見結(jié)節(jié)狀突起,，空洞周圍無衛(wèi)星灶,，空洞增大速度較快；肺囊腫為肺組織先天性異常,，多發(fā)生在肺上野,，并發(fā)感染時(shí)，空腔內(nèi)可見液平,，周圍無衛(wèi)星灶,，未并發(fā)感染時(shí)可多年無癥狀,，病灶多年無變化；囊性支氣管擴(kuò)張多發(fā)生在雙肺中下肺野,，患者常有咳大量膿痰,、咯血病史，薄層CT掃描或碘油支氣管造影可助診斷,。[1] 19.12 結(jié)核性胸膜炎鑒別結(jié)核性胸膜炎與各種漏出性胸腔積液,、癌性胸腔積液和肺炎旁胸腔積液相鑒別。胸腔積液診斷的一項(xiàng)必要工作是鑒別是滲出液（來自侵及胸膜的疾病或?qū)е卵芡ㄍ感栽黾雍突蛐厍涣馨突亓鳒p少的疾?。┻€是漏出液（起因與正常胸膜系統(tǒng)胸內(nèi)流體靜力壓和膠體滲透壓的紊亂），其鑒別目前仍采用Light標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)胸液（PF）,、血清乳酸脫氫酶（LDH）和總蛋白,。如果符合下列一項(xiàng)或多項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，胸液可能是滲出性的： a） PF的蛋白／血清蛋白比值>0.5,； b） PF的LDH/血清LDH比值>0.6,； c） PF的LDH> 2/3正常血清LDH上限。 胸腔積液脂質(zhì)和膽固醇的測(cè)量一般用于懷疑乳糜胸或假性乳糜胸的診斷,。當(dāng)胸腔積液總甘油三酯（TG）>110 mg/dL,，胸腔積液TG/血清TG>1，胸腔積液膽固醇／血清膽固醇<1時(shí),，可診斷乳糜胸,。胸腔積液TG<50 mg/dL可排除乳糜胸的診斷。心源性胸腔積液,、肝性胸腔積液和腎性胸腔積液,，臨床上積液多為雙側(cè)，有原發(fā)病病史,，無結(jié)核中毒癥狀,，胸水密度1.016，蛋白含量<30 g/L,，通常為漏出液,，原發(fā)病好轉(zhuǎn)后胸水很快吸收。腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移及胸膜間皮瘤,，患者常有劇痛,，胸水多為血性，胸水瘤細(xì)胞及胸膜活檢特別是胸腔鏡下直視活檢病理檢查可助診斷,。肺炎旁胸腔積液患者有感染史,，抗感染治療后胸水很快吸收。 19.13 肺結(jié)核與非結(jié)核分枝桿菌肺病鑒別非結(jié)核分枝桿菌肺病臨床表現(xiàn)酷似肺結(jié)核病,。多繼發(fā)于支氣管擴(kuò)張,、矽肺和肺結(jié)核病等慢性肺病,，也是人類免疫缺陷病毒（HIV）感染或獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）的常見并發(fā)癥。常見臨床癥狀有咳嗽,、咳痰,、咯血、發(fā)熱等,。胸片可表現(xiàn)為炎性病灶及單發(fā)或多發(fā)薄壁空洞,，纖維硬結(jié)灶、球形病變及胸膜滲出相對(duì)少見,。病變多累及上葉的尖段和前段,。但亦約有20%～50%的病人無明顯癥狀。痰抗酸染色涂片檢查陽性,，無法區(qū)別結(jié)核分枝桿菌與非結(jié)核分枝桿菌,，只有通過分枝桿菌培養(yǎng)菌型鑒別方可鑒別。其病理組織學(xué)基本改變類似于結(jié)核病,，但非結(jié)核分枝桿菌肺病的組織學(xué)上改變以類上皮細(xì)胞肉芽腫改變多見,，無明顯干酪樣壞死。膠原纖維增生且多呈現(xiàn)玻璃樣變,，這是與結(jié)核病的組織學(xué)改變區(qū)別的主要特點(diǎn),。目前尚無特效治療非結(jié)核分枝桿菌肺病的化學(xué)藥物和標(biāo)準(zhǔn)的化療方案，且多數(shù)非結(jié)核分枝桿菌對(duì)抗結(jié)核藥物耐藥,，故主張抗結(jié)核藥物與其他抗生素聯(lián)合使用,，方案中藥物以3種～5種為宜，一般情況下,，非結(jié)核分枝桿菌肺病在抗酸桿菌陰轉(zhuǎn)后仍需繼續(xù)治療18個(gè)月～24個(gè)月,，至少12個(gè)月，與肺結(jié)核化療方案明顯不同,。[1] [返回]20 肺結(jié)核的治療20.1 針灸治療針灸治療：以肺俞,、百勞、大椎,、孔最,、足三里、膏肓,、太淵等穴為主,，針用補(bǔ)法或平補(bǔ)平瀉手法。對(duì)咯血者,，配孔最,、尺澤；胸痛者,，配俞府,、云門,、內(nèi)關(guān)、章門,、支溝,、列缺，其中列缺穴向拇指方向斜刺,；食欲不振,，配中脘，足三里,；盜汗,，配合谷、復(fù)溜,、百勞,、陰郄；咳嗽配天突,、尺澤、大杼,、列缺,；失眠配神門，三陰交,；遺精配三陰交,、氣海、腎俞等穴,。另外,，治療本病須結(jié)合抗結(jié)核藥物治療，同時(shí)患者要注意營(yíng)養(yǎng)和休息[2],。 20.2 支持療法適當(dāng)休息,，凡有高熱、大咯血,、自發(fā)性氣胸及心肺代償功能不全的患者,，應(yīng)臥床休息，待病情改善后,，應(yīng)適當(dāng)活動(dòng),；一般患者在治療中不必停工休息，只需加強(qiáng)休息,，減輕體力活動(dòng),，注意營(yíng)養(yǎng)。 20.3 對(duì)癥療法如止咳祛痰治療,，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),。 20.4 抗結(jié)核藥物治療抗結(jié)核藥物治療即基礎(chǔ)治療或化療,。 以早治、聯(lián)用,、規(guī)律,、適量、全程為原則,。80年代初期我國(guó)提出7種主要抗結(jié)核藥物：異煙肼,、鏈霉素、利福平,、吡嗪酰胺,、對(duì)氨基水楊酸鈉、乙胺丁醇,、氨硫脲,。以后又研制出許多抗結(jié)核新藥。 20.4.1 （1）化療原則早期,、聯(lián)用,、適量、規(guī)律,、全程,。 20.4.2 （2）化療方法頓服療法、間歇療法,、不住院治療,、短程療法、超短程療法,、監(jiān)督（督導(dǎo)）治療（DOT或DOTS） 20.4.3 （3）常用藥物常用殺菌藥中異煙肼,、利福平為全殺菌藥，鏈霉素,、吡嗪酰胺為半殺菌藥,。常用抑菌藥如對(duì)氨柳酸鈉、乙胺丁醇,、卡那霉素,、卷曲霉素、丙硫異煙胺,、氨硫脲（見表7-3-3）,。常用新藥如利福噴丁、丁胺卡那霉素,、力排肺疾,、氟氧沙星、環(huán)丙沙星等。復(fù)合藥中如衛(wèi)肺特與衛(wèi)肺寧,。 ①異煙肼（INH）：為抗結(jié)核首選藥,，對(duì)細(xì)胞內(nèi)、外和代謝旺盛或近乎靜止的結(jié)核菌均有殺滅作用,。成人200～300mg/d,，兒童10mg（/kg·d），1次頓服或分3次服,。對(duì)結(jié)核性腦膜炎和急性粟粒性肺結(jié)核等急性血行播散性結(jié)核,，可增加劑量或靜脈給藥。間歇療法劑量600～800mg/d,。主要副作用：眩暈,，周圍神經(jīng)炎、肝功損害,、皮疹,、發(fā)熱、精神失常,。 ②鏈霉素（SM）：為最早發(fā)現(xiàn)的抗結(jié)核藥,，對(duì)中性或堿性環(huán)境中的結(jié)核菌有較強(qiáng)的殺菌作用。成人750mg/d,，兒童15～20mg/（kg·d）,，一次肌內(nèi)注射。鞘內(nèi)給藥,，無論成人或兒童,，按每次1mg/kg計(jì)算,。副作用有眩暈,，聽力減退、口周麻木,、過敏性皮疹等,。孕婦應(yīng)用后可引起胎兒潛在性鏈霉素中毒。 ③利福平（RFP）：對(duì)結(jié)核桿菌有強(qiáng)大的殺菌作用,，但易產(chǎn)生耐藥性,，故不宜單獨(dú)應(yīng)用，成人450～600mg/d,，兒童10～20mg/（kg·d）,，早餐前1h空腹頓服。間歇療法600～900mg/d,。主要副作用為肝毒性,，可引起ALT增高、黃疸等；其他常見變態(tài)反應(yīng)有“流感樣”綜合征,、血小板減少性紫癜等,。 利福定（RFD） 為利福平衍生物，作用相似或稍強(qiáng)于利福平,，副作用小,。劑量：成人0.15～0.2g/d，早晨1次空腹服,。 ④吡嗪酰胺（PZA）：吡嗪酰胺（PZA）在細(xì)胞內(nèi)和酸性環(huán)境下,，殺滅結(jié)核菌的作用顯著增強(qiáng)，常用于短程化療,。成人1.5～2.0g/d,，間歇療法每次2～3g。兒童30～40mg/（kg·d）,。主要毒性反應(yīng)是肝臟損害,，用藥期間應(yīng)定期檢查肝功能及血中尿酸濃度，本藥可促進(jìn)腎小管對(duì)尿酸的再吸收,，引起高尿酸血癥,。偶見發(fā)熱、皮疹及胃腸道反應(yīng),。肝功能不良者及3歲以下小兒禁用,。 ⑤乙胺丁醇（EMB）：對(duì)結(jié)核菌有抑菌作用。成人0.75～1.0g/d,，或25mg/（kg·d）,，分1～2次服，2個(gè)月后改為15mg/kg,，間歇療法每次30mg/kg,，兒童用量酌減。副作用有球后視神經(jīng)炎,，當(dāng)大劑量應(yīng)用時(shí)應(yīng)每月檢查眼底,，還可見胃腸道反應(yīng)及變態(tài)反應(yīng)。對(duì)孕婦,、兒童及腎功能減退者盡量避免使用,。 ⑥氨硫脲（TBI）：成人最初20～50mg/d，以漸增至100mg,。兒童2～4mg/（kg·d）,，分3次服用。常見副作用為胃腸道癥狀,，肝,、腎損害，骨髓抑制等。肝,、腎疾病患者,，糖尿病、貧血患者忌用,。 ⑦對(duì)氨水楊楊楊酸楊酸鈉：成人8～12g/d,，兒童300mg/（kg·d）分2～3次飯后服。最常見胃腸道反應(yīng),，對(duì)肝損害亦不能忽視,。為減少胃腸道反應(yīng)可加服碳酸鈉或氫氧化化鋁。 ⑧抗結(jié)核新藥：利福霉素類衍生物：80年代后發(fā)現(xiàn)了利福霉素的衍生物138種,，目前利福布汀,、利福噴汀、長(zhǎng)效利福霉素等已用于臨床試驗(yàn)治療,。吡啶酮類或喹諾酮類或氟喹諾酮類藥物如氧氟沙氟沙氟沙星,、丙諾氟沙星、司氟沙星,、培氟沙星,、乙胺沙星等對(duì)結(jié)核菌均有一定抗菌活性。新型大環(huán)內(nèi)酯藥物如δ-氧甲基紅霉甲基紅霉素,、羅紅霉素,、阿參紅霉素等，β-內(nèi)酰胺類與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合劑如阿莫西林/克拉維酸鉀,、氨芐西林/克拉維酸鉀,、替卡西林/克拉維酸鉀等，氨基糖甙類的阿米卡星等均對(duì)結(jié)核菌有不同程度的抗菌活性,。 20.4.4 （4）標(biāo)準(zhǔn)化療方案應(yīng)當(dāng)遵守標(biāo)準(zhǔn)化療方案的原則,，即標(biāo)準(zhǔn)化療方案應(yīng)由三種殺菌藥組成，其中兩種必須是全殺菌藥,，全程必須用兩種全殺菌藥（HR）,，如HRZ／HR,。我國(guó)應(yīng)當(dāng)執(zhí)行衛(wèi)生部審定《全國(guó)結(jié)核病防治工作手冊(cè)》推薦的國(guó)家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化療方案,。 國(guó)際防癆和肺病聯(lián)合會(huì)（IUATLD）推薦的治療方案見表1。
②衛(wèi)生部審定推薦的國(guó)家統(tǒng)一方案： A.初治涂陽及初治涂陰培陽病例：a.2HS（E）RZ/4HR,；b.2S（E）HRZ/4H3R3,；c.2HS（E）RZ/4HR（全程隔天用藥）；d.2HSP（E）/10HP（E）（用于R供應(yīng)困難時(shí)）,。 B.復(fù)治涂陽病例：a.初治不規(guī)律的復(fù)治涂陽病例：2HS（E）RZ/4HR（同初治涂陽方案中的A,，療程結(jié)束痰菌未轉(zhuǎn)陰，繼續(xù)延長(zhǎng)2個(gè)月，仍未陰轉(zhuǎn),，采用下述復(fù)治方案,。b.初治規(guī)律失敗病例：2HSR2E/6HRE（全程隔天用藥）。c.慢性排菌者（慢性傳染源）：指用上述方案多次治療痰菌仍陽性者,，根據(jù)藥敏試驗(yàn),，選用敏感藥物與備用藥物組成方案，療程應(yīng)延長(zhǎng)以8～10個(gè)月為宜,。 C.初治涂陰與涂陰培陰病例：其中粟粒性肺結(jié)核與有空洞病例,，采用初治涂陽病例方案，其余初治涂陰與涂陰培陰病例采用下述方案：a.2HSRZ/2H2R2,；b.2HRZ/2HR,。 20.5 糖皮質(zhì)激素療法適應(yīng)證為急性血行播散性肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎,、多發(fā)性結(jié)核性漿液膜炎,、結(jié)核性漿膜炎大量積液或中毒癥狀重者、肺結(jié)核頑固性咯血,、結(jié)核病變態(tài)反應(yīng)如Poncet關(guān)節(jié)炎與結(jié)核結(jié)節(jié)性紅斑,。用法必須在有效抗結(jié)核化療的基礎(chǔ)上，加用潑尼松口服,，開始30～40mg／d,，逐漸減量，療程4～8周,。 20.6 中西醫(yī)結(jié)合治療抗結(jié)核藥物加用中醫(yī)辨證施治,。祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)結(jié)核病的認(rèn)識(shí)由來已久，在治療上也積累了豐富的經(jīng)驗(yàn),?？筛鶕?jù)不同病期表現(xiàn)辨證施治。 20.7 免疫療法結(jié)核病的免疫治療是非特異性的,，對(duì)那些免疫學(xué)檢測(cè)指標(biāo)不正常,，確有細(xì)胞免疫功能低下，單純合理化療效果不佳者可考慮應(yīng)用免疫治療,，如轉(zhuǎn)移因子,、左旋咪唑、免疫核糖核酸等,。耐藥患者,、難治病例、免疫功能低下患者,，用抗結(jié)核藥物加免疫增強(qiáng)劑,，如白介素-2,、胸腺肽、母牛分枝桿菌疫苗等,。 20.8 局部治療抗結(jié)核藥物霧化吸入及激光治療支氣管結(jié)核與淋巴支氣管瘺,。 20.9 外科治療外科治療只占肺結(jié)核治療的一小部分，最主要的治療是有特效的抗結(jié)核藥,。經(jīng)過多年的實(shí)踐,，現(xiàn)在結(jié)核的治療已有成熟的經(jīng)驗(yàn)，有規(guī)范化的治療方法,。只有藥物治療失敗無效時(shí)才考慮手術(shù),。手術(shù)前后病人無例外也要應(yīng)用抗結(jié)核藥。 1993年我國(guó)胸外科在肺結(jié)核,、肺癌外科手術(shù)適應(yīng)證學(xué)術(shù)研討會(huì)上,，提出切合目前臨床實(shí)際肺結(jié)核手術(shù)適應(yīng)證。 空洞性肺結(jié)核手術(shù)適應(yīng)證：①經(jīng)抗結(jié)核藥物初治和復(fù)治規(guī)則治療（約18個(gè)月）,，空洞無明顯變化或增大,，痰菌陽性者，尤其是結(jié)核菌耐藥的病例,；②如反復(fù)咯血,、繼發(fā)感染（包括真菌感染）等，藥物治療無效者,；③不能排除癌性空洞者,；④非典型分枝桿菌，肺空洞化療效果不佳或高度者,。 結(jié)核球手術(shù)適應(yīng)證：①結(jié)核球經(jīng)規(guī)則抗結(jié)核治療18個(gè)月,，痰菌陽性，咯血者,；②結(jié)核球不能除外肺癌者,；③結(jié)核球直徑＞3cm，規(guī)則化療下無變化,，為相對(duì)手術(shù)適應(yīng)證,。 毀損肺手術(shù)適應(yīng)證：經(jīng)規(guī)則抗結(jié)核治療仍有排菌、咯血及繼發(fā)感染者,。 肺門縱隔淋巴結(jié)核手術(shù)適應(yīng)證：①經(jīng)規(guī)則抗結(jié)核治療,，病灶擴(kuò)大者；②病灶壓迫氣管,、支氣管引起嚴(yán)重呼吸困難者,；③病灶穿破氣管,、支氣管引起肺不張,，干酪性肺炎,，內(nèi)科治療無效者；④不能排除縱隔腫瘤者,。 大咯血急診手術(shù)適應(yīng)證：①24h咯血量＞600ml,，經(jīng)內(nèi)科治療無效者；②出血部位明確,；③心肺功能和全身情況許可,；④反復(fù)大咯血，曾出現(xiàn)過窒息,、窒息先兆或低血壓,、休克者。 自發(fā)性氣胸手術(shù)適應(yīng)證：①氣胸多次發(fā)作（2～3次以上）者,；②胸腔閉式引流2周以上仍繼續(xù)漏氣者,；③液氣胸有早期感染跡象者；④血?dú)庑亟?jīng)胸腔閉式引流后肺未復(fù)張者,；⑤氣胸側(cè)合并明顯肺大皰者,；⑥一側(cè)及對(duì)側(cè)有氣胸史者應(yīng)及早手術(shù)。 20.9.1 肺切除術(shù)前準(zhǔn)備20.9.1.1 （1）胸部X線檢查這是決定手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)方式的主要根據(jù),。要收集發(fā)病后所有X線胸片動(dòng)態(tài)觀察了解病變穩(wěn)定情況和病變有無播散,，術(shù)前1個(gè)月內(nèi)的X線胸片了解有無新鮮病變是否出現(xiàn)；X線胸片上殘留病灶或纖維化也可對(duì)肺功能有較大影響,，必要時(shí)術(shù)前CT檢查更好顯示小病變,。 20.9.1.2 （2）痰結(jié)核菌及耐藥性試驗(yàn)了解結(jié)核是否在活動(dòng)期，對(duì)大量排菌病人,，術(shù)中最好雙腔插管,，并注意吸痰，避免病變播散,。了解耐藥性情況,，利于手術(shù)前后的用藥。 20.9.1.3 （3）鑒別診斷主要目的是鑒別病人塊影是否為癌或結(jié)核及癌都存在,。還有毀損肺,，當(dāng)一側(cè)胸膜增厚，內(nèi)有一些透亮區(qū),，其病因除結(jié)核外,，還有支氣管擴(kuò)張、肺慢性感染最終也能出現(xiàn)這種情況,，如痰結(jié)核菌陰性,，對(duì)側(cè)又沒有播散病灶，就可能不是結(jié)核,?？山?jīng)皮或經(jīng)纖支鏡行肺活檢可發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞進(jìn)行鑒別,。 20.9.1.4 （4）肺功能檢查了解病人的肺功能能否忍受手術(shù)，即是否經(jīng)受得住手術(shù)打擊,，以及術(shù)后余肺功能能否維持適當(dāng)?shù)?a title="醫(yī)學(xué)百科：生活質(zhì)量" >生活質(zhì)量及工作能力,，這須結(jié)合切除病變考慮。最可靠而簡(jiǎn)單的方法是最大通氣量（或第1秒最大呼氣量）,，如預(yù)計(jì)值＞80%,，可認(rèn)為正常，任何手術(shù)都可進(jìn)行,。如＞60%要綜合考慮能否手術(shù),，＜40%認(rèn)為是禁忌證。 20.9.1.5 （5）心功能檢查肺結(jié)核手術(shù)患者年齡一般不大,，心功能有問題的不多,。但對(duì)高齡、重癥者,，須檢查有無隱匿性心血管病變,，如有高血壓、動(dòng)脈硬化,，或心肌,、冠狀動(dòng)脈病變等。 20.9.1.6 （6）肝腎功能檢查抗結(jié)核藥有的影響肝功,，須待治愈后再手術(shù),。 20.9.1.7 （7）補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、糾正貧血重癥患者營(yíng)養(yǎng)不良的,，術(shù)前要補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)并糾正貧血,；長(zhǎng)期臥床的要適當(dāng)下地活動(dòng)鍛煉。術(shù)中要常規(guī)備血,，出血量多時(shí)要輸血,。 20.9.2 肺切除手術(shù)方式的選擇肺切除的手術(shù)原則是盡可能切除病灶及保留最大量的健肺組織。具體手術(shù)操作與治療非結(jié)核性病變的手術(shù)無多大差別,。肺切除按切除組織多少,，可分為病灶挖出、楔形切除,、肺段切除,、肺葉切除、肺葉加肺段復(fù)合切除,、不同葉肺段切除,、全肺切除、雙側(cè)肺部分切除等幾種,，各種手術(shù)方式各有其特點(diǎn)及適應(yīng)范圍,。具體手術(shù)類型的選擇要根據(jù)X線影像學(xué)檢查結(jié)果及術(shù)中探查情況決定,。 20.9.2.1 （1）病灶挖出常用于近肺表面的良性腫瘤如炎性假瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤的治療,，結(jié)核治療不用本法,。病灶挖出主要應(yīng)用在肺良性病及結(jié)核灶不能鑒別時(shí),，術(shù)間先挖出病變送病理冰凍檢查,，如肯定為結(jié)核則要擴(kuò)大切除。 20.9.2.2 （2）楔形切除在肺結(jié)核治療上應(yīng)用的機(jī)會(huì)也很少,，只適用于小的結(jié)核球及1cm以下的結(jié)核病灶,。一般情況下，結(jié)核主病灶周圍的衛(wèi)星灶不易切干凈,，甚至出現(xiàn)在切緣中,，易發(fā)生并發(fā)癥。 20.9.2.3 （3）肺段切除適用于局限性殘余空洞及纖維干酪樣病變,。在較有效的抗結(jié)核藥應(yīng)用后,，結(jié)核病變常較局限，且肺段切除能最大限度地保存健康肺組織,。最常用的是左上葉尖后段切除,、下葉尖段切除。因各段體積都不大,，解剖變異較多,，不易分出而且病變多為排菌的空洞，一般都主張做“干凈”的肺葉切除,。 20.9.2.4 （4）肺葉切除病變局限于1個(gè)葉內(nèi)的做肺葉切除術(shù),；累及同側(cè)肺的幾個(gè)肺段或兩肺的不同肺葉和肺段，可做多段切除,，多葉或肺葉加肺段切除術(shù),。這是目前最常用的手術(shù)方式，可以較徹底切除病變,，又保留足夠的健康肺組織,。手術(shù)操作較肺段切除容易，但如肺裂融合,、不全,，或有較緊的粘連，也有余肺表面漏氣,、出血等問題,。結(jié)核病變的擴(kuò)散以支氣管途徑常見，直接跨葉的很少,，因此病灶破裂的危險(xiǎn)性不大,。只要余肺健康,，即使右中下葉或上中葉雙葉切除后，殘腔也多能填滿,。常做的是左上葉或右上葉加下葉尖段,，左上尖后段加下葉尖段切除。這類切除因有2個(gè)支氣管殘端,，多處肺破損面,，留下的肺組織與胸腔形態(tài)不相稱，手術(shù)并發(fā)癥率最高,，盡量少用這種切除方式,。 20.9.2.5 （5）全肺切除一側(cè)毀損肺，有持續(xù)痰菌陽性,，反復(fù)咯血或繼發(fā)感染的病例,，應(yīng)做全肺切除術(shù)。上葉和下葉肺切除后,，若僅留存中葉,，術(shù)后易引起中葉支氣管扭曲，造成中葉不張和胸腔積液,，也應(yīng)考慮全肺切除術(shù),。從手術(shù)操作上說并不太困難，但因處理一側(cè)肺動(dòng)靜脈總干,，如有損傷危險(xiǎn)性較大,，全肺切除損失的肺組織多，只用于一側(cè)毀損肺等有廣泛病變的情況,。右肺體積大,，如切除的肺仍有一定功能，而左側(cè)又因有陳舊病灶,，功能已有一定減退的,，術(shù)后呼吸功能差，有可能形成呼吸殘廢,。病變嚴(yán)重至需全肺切除,，對(duì)側(cè)常有播散病灶，要仔細(xì)估計(jì)對(duì)側(cè)病變的情況,，必須病變穩(wěn)定,、有相當(dāng)正常的肺功能。因全切術(shù)后縱隔移位,，留下的一側(cè)肺體積增大,，會(huì)有一定程度的肺氣腫，多年后肺功能漸減退，甚至形成肺動(dòng)脈高壓,，肺心病,。因此有的主張?jiān)谌吻谐笸诨?a title="醫(yī)學(xué)百科：后期" >后期加胸廓成形術(shù)，多數(shù)人不主張?jiān)诜吻谐g(shù)后同期常規(guī)做胸廓成形術(shù),。肺切除術(shù)后遺留的殘腔,，一般無癥狀，多數(shù)在幾周或幾個(gè)月后消失,。只對(duì)少數(shù)病例在上葉切除后,，余肺葉較小或也有結(jié)核病灶，粘連嚴(yán)重,，難以松解時(shí)才考慮做局部胸廓成形術(shù)：切除第2～4肋骨的后外側(cè)段,，保留前段,，以避免前胸壁內(nèi)陷畸形,。為避免胸廓畸形，也可采用胸膜成形術(shù)：在切除上葉后,，在胸腔頂剝脫壁層胸膜,，不切除肋骨，使胸膜內(nèi)殘腔變?yōu)樾啬ね馇?，滲血可潴留在此腔內(nèi),，維持縱隔在正中位，可有效地限制余肺過度膨脹,。 20.9.2.6 （6）雙側(cè)肺切除如雙側(cè)有局限性病變,，須行葉或段切除的，可行同期或分期雙側(cè)切除,。雙側(cè)同時(shí)肺切除,，適應(yīng)證為患者體質(zhì)好，肺功能好,，切除范圍為一側(cè)1葉加對(duì)側(cè)1～2段,。同期手術(shù)減少再次手術(shù)的痛苦，也避免術(shù)后未切除一側(cè)的病變惡化或播散,。但術(shù)后處理較困難,，雙側(cè)均有引流管，影響有效的咳嗽排痰,。目前雙側(cè)肺切除的適應(yīng)證已經(jīng)很少,。多選擇較安全的雙側(cè)分期手術(shù)，一側(cè)術(shù)后如恢復(fù)良好,，在3～6個(gè)月后對(duì)側(cè)再手術(shù),，第2次術(shù)后，肺功能常有較大的影響，恢復(fù)慢,。 20.9.3 肺結(jié)核肺切除術(shù)后處理除一般胸部大手術(shù)后處理,，如生命體征的監(jiān)測(cè)、營(yíng)養(yǎng),、早期活動(dòng)等外,，肺結(jié)核肺切除術(shù)后必須注意的特殊問題是保持胸腔引流管及呼吸道的通暢。 肺部分切除后胸腔總有一些出血及積氣,，必須放引流管排氣排液,，以恢復(fù)胸腔的生理負(fù)壓狀態(tài)，使余肺膨脹至填滿胸腔,，殘腔不再存在,，這是減少術(shù)后并發(fā)癥的重要措施。保持胸腔引流管通暢要注意：①術(shù)間引流管應(yīng)放在合適的位置上,，如下管太低刺激膈肌疼痛,，不得不過早拔除，液體就不能充分排出,。②術(shù)后要經(jīng)常擠壓引流管,，不使液體在管中存留。在病人體力允許的情況下坐起,，采取前俯后仰,，左右搖動(dòng)等方法，使液體盡量流至引流管口附近排出,。③防止引流管過長(zhǎng),、扭曲、被壓或脫出至皮下,。經(jīng)常X線檢查,，如見引流管位置不合適，與液氣腔隔開,，可適當(dāng)拔出或轉(zhuǎn)動(dòng)調(diào)整,，必要時(shí)加低負(fù)壓吸引。④請(qǐng)患者行深呼吸,、咳嗽,，使肺膨脹，殘腔迅速消滅,，引流管就可拔除,。引流管一般放24～72h。根據(jù)引流排氣持續(xù)時(shí)間而定,，拔管指征：①胸內(nèi)已無氣體排出,，引流液漸減少至消失,；②引流管在水封瓶中的水柱已無波動(dòng)；③X線檢查余肺已膨脹,，無積液及氣體,，或液氣已與引流管隔開，引流管已不起作用,。如懷疑胸腔感染,，或持續(xù)漏氣，放置時(shí)間可以延長(zhǎng)數(shù)天,。余肺切除放引流管（常在前上胸）,，主要目的在了解并調(diào)節(jié)胸內(nèi)負(fù)壓，術(shù)畢即夾住,，后短暫放開觀察胸內(nèi)壓力或放出氣體,、液體。 20.9.4 肺切除術(shù)后并發(fā)癥除了如出血,、肺不張,、肺炎、切口感染等一般胸部手術(shù)并發(fā)癥外,，與肺結(jié)核有特殊關(guān)系的并發(fā)癥有： 20.9.4.1 （1）結(jié)核病灶管狀播散因結(jié)核病手術(shù)的多為有空洞排菌的患者,，在麻醉情況下平臥位不能有效排痰,，如吸痰不及時(shí),、不充分，容易引起病變播散,。術(shù)后因疼痛等種種原因不能排痰,，也有類似的危害。結(jié)核播散常與支氣管胸膜瘺同時(shí)存在,，帶菌的分泌物很容易經(jīng)瘺口吸入同側(cè)余肺或?qū)?cè)肺,，一般結(jié)核細(xì)菌侵入肺部后，數(shù)周才在肺部出現(xiàn)陰影,。手術(shù)及支氣管胸膜瘺所致病灶,，常導(dǎo)致混合感染，病人很快出現(xiàn)高熱等中毒癥狀,，咳嗽,、排黃痰、痰中易查到結(jié)核菌,。X線胸片上見到散在片狀浸潤(rùn)陰影,，且進(jìn)展很快。治療上要積極給各種抗結(jié)核藥及一般抗生素,。預(yù)防重點(diǎn)在于要選擇在病變相對(duì)穩(wěn)定時(shí)手術(shù),；術(shù)前常規(guī)抗結(jié)核藥物治療控制排菌量；排菌患者須用氣管雙腔插管；術(shù)中加強(qiáng)吸痰,，術(shù)后促進(jìn)排痰等,。 20.9.4.2 （2）支氣管胸膜瘺對(duì)于支氣管殘端瘺及肺表面小支氣管瘺，無須特殊治療較易愈合,。重點(diǎn)在于支氣管殘端內(nèi)膜結(jié)核縫合不妥造成胸膜瘺和支氣管內(nèi)膜結(jié)核病變所致的胸膜瘺,，前者常在術(shù)后早期出現(xiàn)，后者發(fā)生時(shí)間較晚,。肺切除術(shù)后,，如發(fā)現(xiàn)胸腔引流管持續(xù)漏氣超過10～14天，應(yīng)懷疑并發(fā)支氣管-胸膜瘺,?？p合技術(shù)缺陷所致瘺的表現(xiàn)：術(shù)后引流管持久漏氣、咳嗽,、有血痰,。晚期瘺常突然嗆咳、痰帶血,、氣短,，如肺已完全膨脹的，胸部X線檢查出現(xiàn)空腔或同時(shí)有液平面,，原有殘腔的不縮小反而擴(kuò)大,。胸腔很快感染，經(jīng)胸腔穿刺,，氣體抽不完,，從腔內(nèi)注入亞甲藍(lán)，很快咳出藍(lán)色痰,，或從支氣管內(nèi)注入造影劑,，出現(xiàn)在胸腔中。支氣管殘端瘺口呼吸時(shí)有氣體進(jìn)出,，也有痰液進(jìn)入胸腔（多已成膿腔）,，感染不易控制。 治療：首先是支持療法,，控制感染,，消滅殘腔，最后使殘端瘺口愈合,。急救措施是安放胸腔閉式引流或加負(fù)壓吸引,，約20%瘺口可以閉合。如瘺口不愈,，殘腔持續(xù)存在,，應(yīng)改為開放引流,。在病變穩(wěn)定感染控制后，行胸廓成形術(shù)以消滅殘腔,。 感染引起的瘺要注意預(yù)防：①病變治療至相對(duì)穩(wěn)定時(shí)手術(shù),。②掌握手術(shù)時(shí)機(jī)，對(duì)估計(jì)藥物無法治愈的病變,，不要拖延過久,，致藥物都發(fā)生耐藥性后才轉(zhuǎn)外科，保留一二種有效的抗結(jié)核藥術(shù)后應(yīng)用,。③大量排菌的病人術(shù)前纖支鏡檢查,，了解準(zhǔn)備切斷處支氣管有無結(jié)核病變。④病變較廣,，且有一定活動(dòng)性患者,。盡量避免行肺段切除及復(fù)合切除。⑤手術(shù)時(shí)注意支氣管殘端不要留得太長(zhǎng),，適當(dāng)縫蓋,，別撕破病灶污染胸腔。采取適當(dāng)措施,，避免殘腔形成（如適當(dāng)固定余肺,，使其形態(tài)與胸腔更相適應(yīng)，胸膜外剝離,，使壁層胸膜貼在肺表面,，把殘腔留在胸膜外，靠血性滲出物充填,，最后吸收機(jī)化等）,。⑥術(shù)后盡快使余肺膨脹，消滅殘腔,，壁層臟層胸膜粘連，即使支氣管殘端有感染,，也可用藥物控制,，不至于破開，形成空腔,，影響瘺口愈口,。 20.9.4.3 （3）肺切除殘腔形成這是各種疾病肺切除后都能遇到的問題，但對(duì)結(jié)核手術(shù)后更有意義,。殘腔本身可能就是輕微支氣管瘺不斷漏氣的表現(xiàn),。 全肺切除后術(shù)側(cè)胸腔由膈肌上升，縱隔移位,，肋間隙狹窄而縮小,，最后胸內(nèi)的液體機(jī)化,，使殘腔消失。肺部分切除后也有類似改變,，因此只剩下1個(gè)上葉或頂區(qū)肺,，也常能填滿胸腔。但如由于某種原因,，其他使胸腔縮小的因素起的作用不大,，余肺又不能充分膨脹，或體積太小,，就會(huì)形成殘腔,，如果肺沒有持續(xù)漏氣，大部分殘腔經(jīng)過處理都會(huì)消失,，有的腔中有滲液,，后滲液吸收，胸膜粘連腔消失,。如胸穿或閉式引流氣抽不完,，殘腔持續(xù)存在，就有支氣管胸膜瘺存在的可能,，在證實(shí)診斷后,，按上述各種方法處理。 殘腔的預(yù)防：術(shù)后保持引流管通暢,，把氣體液體引出,；注意排痰，保持呼吸道通暢,，使肺盡快膨脹,；在術(shù)間如發(fā)現(xiàn)余肺體積較小，無法填滿,，及時(shí)行膈神經(jīng)壓榨術(shù),，使膈肌上升，或在術(shù)后再加人工氣腹把膈肌頂上,；或在術(shù)間剝離壁層胸膜把胸膜內(nèi)腔改為胸膜外腔,。 20.9.4.4 （4）術(shù)后膿胸支氣管瘺幾乎無例外的合并膿胸，感染可為結(jié)核性,、非結(jié)核性或混合性,，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、胸痛,，如胸內(nèi)膿液多,，有呼吸困難。有瘺的咳嗽頻頻,，咳出膿性痰,。治療：在早期全身用藥及支持療法外,，徹底抽膿或放引流管排膿后，感染控制,、肺膨脹,，殘腔消失，膿胸可以痊愈,，如久治無效,，膿腔持久 20.10 護(hù)理1.按內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，指導(dǎo)患者休息和活動(dòng),。2.按呼吸道隔離常規(guī),，工作人員進(jìn)入病房或與患者接觸，須穿隔離衣,、褲,、鞋、戴口罩,、帽子,。與患者接觸后，雙手用肥皂,、清水沖洗,，必要時(shí)在75％乙醇溶液中浸泡3～5min。3.注意病情變化,，如咯血,、高熱、呼吸困難等應(yīng)立即通知醫(yī)師,。 4.患者用過的藥杯用含1.5％有效氯的消毒劑浸泡30min,，（如為玻璃或搪瓷藥杯亦可高壓蒸氣滅菌或煮沸消毒）1／d；茶壺用高壓蒸氣滅菌每周1次,；大小便器用含氯消毒劑（同上）浸泡30min后刷洗備用,。5.病室定時(shí)開窗2～3／d，每次30～60min,；紫外線消毒1～2／d,，每次30min；用1.5％有效氯的含氯消毒劑噴灑地面每周1次,，擦洗床頭柜及窗臺(tái)1～2／d，每日濕掃床1次,。6.嚴(yán)格消毒痰液,，痰液、痰缸分別煮沸消毒后,，將痰倒入下水道,，痰缸用清水刷洗后放入1.5％有效氯的含氯消毒劑50～100ml,，并加蓋備用，每日換痰缸1～2次,。7.宣傳衛(wèi)生知識(shí),，教育患者不隨地吐痰，咳嗽,、噴嚏,、大笑或大聲講話時(shí)用手或手帕掩口鼻，外出有痰時(shí)可吐在紙上或痰瓶?jī)?nèi),，帶回病房燒毀或刷洗消毒后再用,。對(duì)探視人員進(jìn)行呼吸道隔離教育，接近患者時(shí)要戴口罩,。嚴(yán)禁將兒童帶入病房,。8.出院患者被褥要經(jīng)日光曝曬8h，對(duì)用過的器具均應(yīng)消毒后待用,。 20.11 復(fù)工標(biāo)準(zhǔn)及隨訪病變部分吸收,，痰菌連續(xù)陰性3個(gè)月以上，可以恢復(fù)工作,。治療過程中必須按醫(yī)囑定期復(fù)查,，完成全療程停止治療后，出現(xiàn)癥狀時(shí)復(fù)查,，毋需定期復(fù)查,。 20.12 療效考核標(biāo)準(zhǔn)遵照1981年全國(guó)結(jié)核病防治工作會(huì)議決定，以痰結(jié)核菌陰轉(zhuǎn)為主要指標(biāo),，結(jié)合X線改變和臨床表現(xiàn),，一般可按痰菌、病變,、空洞分項(xiàng)判定療效,。 20.12.1 結(jié)核菌檢查結(jié)果以查痰為主，無痰或兒童可抽胃液,，霧化吸入后留痰或取BALF查結(jié)核桿菌,，常規(guī)作涂片鏡檢，必要時(shí)作培養(yǎng),。陰轉(zhuǎn)：連續(xù)3個(gè)月痰菌陰性,，每月至少查痰1次。陽轉(zhuǎn)（復(fù)陽）：原來持續(xù)陰性或已陰轉(zhuǎn)者,，連續(xù)2個(gè)月或6個(gè)月的間斷排菌2次者為陽轉(zhuǎn),，隨訪過程中偶爾1次陽性不作陽轉(zhuǎn)論，尚需繼續(xù)檢查。 20.12.2 病變改變情況（與治前相比）（1）明顯吸收：病變吸收1／2及以上者,。（2）吸收：病變吸收不足1／2者,。（3）無改變。（4）惡化：病變范圍增大或出現(xiàn)新病變者,。 20.12.3 空洞改變情況（與治前相比）（1）閉合（包括瘢痕愈合和阻塞愈合）或消失,。（2）縮小：空洞平均直徑縮小1／2以上者,。（3）無改變：包括空洞平均直徑縮小不足1／2者,。（4）增大：空洞平均直徑增加1／2以上者。 20.13 綜合療效標(biāo)準(zhǔn)（1）臨床治愈：痰菌連續(xù)陰性（或陰轉(zhuǎn)后持續(xù)陰性）,，病變吸收或無活動(dòng)性,，空洞閉合，均達(dá)半年以上者,；如有空洞,，則需滿療程停藥后痰菌連續(xù)陰性1年以上。（2）顯著有效：痰菌連續(xù)陰性（或陰轉(zhuǎn)后持續(xù)陰性）,，病變明顯吸收或吸收,，空洞閉合或縮小，均達(dá)3個(gè)月以上者,。（3）有效：痰菌持續(xù)陰性,，病變明顯吸收、吸收或無改變,，空洞閉合,、縮小或無改變，均達(dá)3個(gè)月以上者,。（4）無效：痰菌和X線均無改變者,。（5）惡化：具備以下一項(xiàng)者：痰菌陽轉(zhuǎn)；病變?cè)龆?；空洞增大及（或）出現(xiàn)新空洞,。 復(fù)發(fā)：指化療結(jié)束、痰菌陰性,、空洞閉合,、病灶穩(wěn)定1年后病灶變活動(dòng)、痰菌復(fù)陽,、或空洞復(fù)張者,。 治療失敗：指化療（短化療6個(gè)月,，標(biāo)準(zhǔn)化療18個(gè)月）后痰菌仍陽性,，或病灶增多者。 [返回]21 預(yù)后由于有效抗結(jié)核藥的應(yīng)用,，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不斷積累,，麻醉及術(shù)后監(jiān)護(hù)的進(jìn)步，總的說來肺切除的安全性增加,，并發(fā)癥率下降,，手術(shù)死亡率明顯降低。但由于目前需手術(shù)的多為有空洞,、痰菌（＋）,、肺功能差，伴有膿胸支氣管胸膜瘺或?yàn)闅p肺的,，有相當(dāng)一部分術(shù)后病人有并發(fā)癥,，或肺功能差呈呼吸殘廢狀態(tài)，影響恢復(fù)工作及生活質(zhì)量,。影響手術(shù)結(jié)果的因素：①重癥病人,，肺功能差，痰菌已有耐藥性的,，死亡率及并發(fā)癥率均高,。②切除范圍大小說明病變范圍的不同，全肺及復(fù)合肺切除的效果就較差,。③麻醉,、手術(shù)技術(shù)及術(shù)后處理水平的不同：未精心管理的麻醉，病灶播散的明顯較多,；技術(shù)水平不高的醫(yī)師,，不管用什么方法縫合，都可能出現(xiàn)支氣管瘺,。在經(jīng)驗(yàn)豐富的單位,，支氣管殘端簡(jiǎn)單的間斷縫合近年來瘺也很少見。術(shù)后管理不佳,，會(huì)發(fā)生很多并發(fā)癥,，且不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理，也會(huì)影響手術(shù)結(jié)果,。 1990年全國(guó)抽樣調(diào)查,，肺結(jié)核患病率為523/10萬，估計(jì)全國(guó)有傳染性肺結(jié)核病人約150萬,。每年因結(jié)核病死亡接近23萬人,。全國(guó)受結(jié)核菌感染人數(shù)約3.3億人。在結(jié)核患者中有34.7％是耐藥病人,，給治療帶來困難,。而且艾滋病在我國(guó)的傳播和入口大量流動(dòng)等因素都給結(jié)核病控制帶來新問題。 [返回]22 肺結(jié)核的預(yù)防22.1 控制傳染源發(fā)現(xiàn)和管理傳染源是結(jié)核病防治工作中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn),，早治療,，為此應(yīng)定期集體肺部健康檢查，實(shí)施登記管理制度,。痰涂片陽性（涂陽）肺結(jié)核是主要傳染源,，消滅傳染源是控制結(jié)核病的根本對(duì)策。初治涂陽肺結(jié)核與復(fù)治涂陽肺結(jié)核,，是化療的最主要對(duì)象,。 22.2 切斷傳播途徑管理和處理患者的痰液，其主要方法是：開展群眾性衛(wèi)生運(yùn)動(dòng),，廣泛宣傳防癆知識(shí),，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，不隨地吐痰,，結(jié)核患者的痰應(yīng)吐在紙上并焚燒,，或咳在痰杯中加2%煤酚皂或1%甲醛溶液（約2h即可滅菌），接觸物直接在陽光下曝曬（數(shù)小時(shí)可滅菌）,。 22.3 接種卡介苗接種卡介苗可增強(qiáng)人體對(duì)結(jié)核菌的抵抗力,，有利于預(yù)防結(jié)核病的發(fā)生。目前我國(guó)規(guī)定出生后即接種卡介苗,，陰性者加種,。對(duì)少數(shù)民族、邊境居民進(jìn)入內(nèi)陸城市,，或新兵入伍時(shí),，必須作結(jié)核菌素試驗(yàn)，陰性者接種卡介苗,。 22.4 化學(xué)預(yù)防已感染者選擇性化學(xué)預(yù)防如下： （1）排菌患者的密切接觸者,，如結(jié)素試驗(yàn)陽性（未種卡介苗）的兒童，強(qiáng)陽性的青少年,。 （2）兒童,、青少年結(jié)素試驗(yàn)陽轉(zhuǎn)，成年人結(jié)素試驗(yàn)強(qiáng)陽性,。 （3）非活動(dòng)性肺結(jié)核有下列情況之一者：①長(zhǎng)期大量糖皮質(zhì)激素,、免疫抑制劑、細(xì)胞毒素藥物治療者,；②放射治療,；③胃切除術(shù)前后；④新兵,、新學(xué)員結(jié)素試驗(yàn)強(qiáng)陽性,；⑤結(jié)核與艾滋病病毒雙重感染者,，艾滋病患者結(jié)素試驗(yàn)陽性；⑥腎移植的受者有結(jié)核病吏,，或有非活動(dòng)性肺結(jié)核,；⑦糖尿病合并非活動(dòng)性肺結(jié)核；⑧結(jié)素試驗(yàn)陽性的硅沉著?。ㄎ危┗颊?。 化學(xué)預(yù)防應(yīng)用異煙肼成人0.3g／d，兒童6～8mg／（ks·d）,，頓服，療程持續(xù)6個(gè)月,。 [返回]23 參考資料
[返回]治療肺結(jié)核的穴位
[返回]治療肺結(jié)核的方劑
[返回]治療肺結(jié)核的中成藥
[返回]肺結(jié)核相關(guān)藥物
[返回]古籍中的肺結(jié)核
[返回]相關(guān)文獻(xiàn)
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