胰腺是腹膜后位器官,，解剖位置深，毗鄰重要血管,，手術(shù)操作難度大,。胰腺分泌消化酶，一旦發(fā)生胰瘺,，后果較為嚴(yán)重,。因此，如何提高胰腺外科手術(shù)的成功率及防止術(shù)后并發(fā)癥有著重要的意義,。 胰腺外科的常規(guī)手術(shù)有胰十二指腸切除術(shù)(Pancreatoduodenectomy,，PD)、保留十二指腸的胰頭切除術(shù)(Duodenum-preserving pancreatic head resection,，DPPHR),、胰腺體尾部切除術(shù)(Distal pancreatectomy，DP)等,。雖然,，胰腺外科手術(shù)目前基本標(biāo)準(zhǔn)化，但仍是腹部外科中的難點(diǎn),。 一,、胰十二指腸切除術(shù)術(shù)式的進(jìn)展 1.腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)概述 PD是治療胰頭、壺腹周圍的良,、惡性腫瘤或其他疾病的主要術(shù)式,，同時(shí)是腹部外科高難度、高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù),。自從1941年Whipple報(bào)道完成開腹一期PD以來,，PD就成為一標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。1994年,，Gagener和Pomp首次報(bào)道完成腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)(Laparoscopic pancreatoduodenectomy,，LPD)，LPD受到了大家的重視,。但既往由于LPD容易發(fā)生并發(fā)癥,，LPD的發(fā)展受到了一定的限制,。 LPD與開腹胰十二指腸切除術(shù)(Open pancreatoduodenectomy，OPD)相比,，減少了對(duì)患者的創(chuàng)傷,，減輕了圍手術(shù)期患者的不適，有益于恢復(fù),。胰瘺是LPD最嚴(yán)重的并發(fā)癥,，Gumbs和Gayet統(tǒng)計(jì)的221例的LPD患者,，胰瘺發(fā)病率為15%,，而Winter等報(bào)道的1423例OPD患者，胰瘺發(fā)病率僅為5%,。但近年來,，腹腔鏡技術(shù)及器械的發(fā)展使得LPD得到了極大的發(fā)展，有大量研究表明,，LPD與OPD術(shù)后胰瘺等并發(fā)癥的發(fā)病率無明顯差別,。 同我國牟一平教授針對(duì)國人的體型選擇的'五孔法' LPD，優(yōu)化了手術(shù)流程,，減少了手術(shù)時(shí)間,，同時(shí)統(tǒng)計(jì)2012-2014年的66例行LPD術(shù)患者的病例資料，證明LPD是安全可行的,，可以成為常規(guī)手術(shù),。同時(shí)，針對(duì)良性或低度惡性的患者,，有學(xué)者提出保留幽門的LPD,，可以改善術(shù)后營養(yǎng)狀況、保持幽門括約肌功能,、防止術(shù)后并發(fā)癥,。 由于并發(fā)癥嚴(yán)重，LPD應(yīng)根據(jù)醫(yī)師個(gè)人經(jīng)驗(yàn)及病例的特點(diǎn)決定具體術(shù)式,，不可一概而論,。而由于LPD取得的成功，其正在被人們所接受,，LPD目前開展逐漸增多,。 2.機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)概述 針對(duì)LPD自身的空間限制、定位不準(zhǔn)的缺點(diǎn),，機(jī)器人輔助LPD(Robotic-assisted laparoscopic pancreatoduodenectomy, RALPD)正在進(jìn)入人們的視野,，其操作定位更準(zhǔn)、操作更清晰,。 Giulianotti等在2010年報(bào)道60例RALPD,，得出的結(jié)論是RALPD是安全,、可行的，術(shù)中出血更少,，總體的并發(fā)癥,、病死率無明顯差異，手術(shù)時(shí)間較長,，但住院時(shí)間短,。 RALPD理論上可以使操作更加精細(xì)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,，但Eric和Chung研究發(fā)現(xiàn)機(jī)器人系統(tǒng)并沒有降低胰瘺等并發(fā)癥的發(fā)生,。但是，機(jī)器人系統(tǒng)解決了傳統(tǒng)腹腔鏡在視野及器械靈活性等方面的局限性,，使微創(chuàng)外科可以拓展至高危,、復(fù)雜手術(shù)，覆蓋面更廣,。 在機(jī)器人的輔助下,，目前已經(jīng)進(jìn)入計(jì)算機(jī)操縱下的虛擬現(xiàn)實(shí)、虛擬重建,、遠(yuǎn)距離操縱的微創(chuàng)外科時(shí)代,。 3.胰十二指腸切除術(shù)用于胰腺癌的治療 胰腺癌是一種惡性程度極高的消化道惡性腫瘤，胰腺癌具有神經(jīng)侵犯等生物學(xué)特點(diǎn),，手術(shù)是唯一可能達(dá)到治愈的方法,。胰腺癌以胰頭癌最為常見，目前公認(rèn)的根治性方法為PD,，包括擴(kuò)大根治性胰十二指腸切除術(shù)(Extended pancreatoduodenectomy,，EPD)與標(biāo)準(zhǔn)根治性胰十二指腸切除術(shù)(Standard pancreatoduodenectomy，SPD),，其切除的范圍在2014年胰腺癌的診治指南上得以描述與定義,。 擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃的PD對(duì)淋巴結(jié)清掃的范圍更廣，理論上可以減小復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn),。因此,，許多學(xué)者對(duì)兩種方法進(jìn)行了大量分析對(duì)比，結(jié)論尚有爭議,。Pavlidis等認(rèn)為,，擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃的PD可以改善患者的預(yù)后。Predrazzoli等認(rèn)為,，淋巴結(jié)陽性的患者,，其擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃的PD預(yù)后優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃的PD，而對(duì)于淋巴結(jié)陰性的患者,，其兩者的預(yù)后無明顯差別,。 有日本學(xué)者認(rèn)為,，標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃的PD和擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃的PD對(duì)于胰頭癌的治療相比，長期的預(yù)后無明顯差別,。但同時(shí),，擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃的PD較標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃的PD更容易出現(xiàn)術(shù)后頑固性腹瀉等并發(fā)癥。 針對(duì)胰頭癌,，目前最佳的治療方案為手術(shù)治療,，我們的做法是針對(duì)術(shù)中8a組淋巴結(jié)的病理結(jié)果決定手術(shù)術(shù)式，若8a組淋巴結(jié)為陽性則行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃的PD,，若8a組淋巴結(jié)為陰性則行標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃的PD,，具體的臨床療效有待我們進(jìn)一步研究。 4.胰十二指腸切除術(shù)術(shù)后胰瘺 胰腺外科手術(shù)術(shù)后的并發(fā)癥較為嚴(yán)重,，胰瘺,、出血和感染是PD術(shù)后最常見及最嚴(yán)重的并發(fā)癥。胰瘺的嚴(yán)重性在于誘發(fā)出血和感染,，病死率高，因此備受關(guān)注,，有文獻(xiàn)報(bào)道,，目前PD術(shù)后胰瘺的總體發(fā)病率仍在10%以上，同時(shí)是導(dǎo)致其他并發(fā)癥的關(guān)鍵因素,。 隨著外科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,，胰瘺的發(fā)病率無明顯下降，因此,，預(yù)防PD術(shù)后胰瘺是關(guān)鍵,。有研究認(rèn)為在其他因素相同條件下，恰當(dāng)?shù)奈呛戏绞娇梢詼p少術(shù)后胰瘺的發(fā)生,。 對(duì)于PD術(shù)胰腸吻合,，我們采用的是雙' U'套入荷包捆綁式胰腸吻合法，已經(jīng)有研究證明,，雙' U'套入荷包捆綁式胰腸吻合法對(duì)于PD術(shù)是一種安全有效的術(shù)式,，可以減少PD術(shù)后胰瘺的發(fā)生。目前,，該方法正在被廣泛應(yīng)用到OPD中,。 二、保留十二指腸的胰頭切除術(shù)術(shù)式的進(jìn)展 1.保留十二指腸的胰頭切除術(shù)的概述 胰頭和十二指腸一直被認(rèn)為是一個(gè)整體,，對(duì)于胰頭和十二指腸的病變,，常規(guī)的治療方法為PD，但對(duì)于良性疾病來說,，該方法重建了消化道,，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥,。 1972年，Beger首先對(duì)慢性胰腺炎的患者成功實(shí)施保留十二指腸的胰頭切除術(shù)(Duodenum-preserving pancreatic head resection, DPPHR),，與PD術(shù)相比該方法切除了病變的同時(shí)減少了創(chuàng)傷,，不用行膽腸吻合，減少了術(shù)后并發(fā)癥,，改善了患者生活質(zhì)量,。慢性胰腺炎和胰腺的良性疾病可以行DPPHR。 Beger手術(shù)的難點(diǎn)是如何防止十二指腸及膽總管胰腺段的缺血及壞死,，F(xiàn)rey在1985年對(duì)Beger手術(shù)進(jìn)行了改進(jìn),，即胰頭部分切除后，把胰管和空腸進(jìn)行側(cè)側(cè)吻合,，無需分離胰腺頸部與門脈系統(tǒng),，手術(shù)更為簡單。 Frey術(shù)適用于頑固性疼痛的慢性胰腺炎的患者,，尤其是胰頭腫大,，胰頭合并胰尾部胰管擴(kuò)張、狹窄等情況,。Frey術(shù)保留胰頸及胰頭后方纖維鞘,，術(shù)中可不處理門脈系統(tǒng)，相對(duì)簡單,，尤其適用于有胰源性門脈高壓癥的慢性胰腺炎及腫塊性胰腺炎,。 Beger和Frey主要用于慢性胰腺炎的治療，對(duì)于胰頭的良性腫瘤,，有研究認(rèn)為,，DPPHR在某些良性病變及癌前病變有著很好的預(yù)后。 由于Beger手術(shù)不能夠完全切除胰頭及鉤突的病變,，1990年,，Imaizimi首次提出保留十二指腸的胰頭全切術(shù)(Duodenum preserved total pancreatic head resection DPtPHR)，手術(shù)的要點(diǎn)為結(jié)扎近端主胰管,、完全切除胰頭,，保證十二指腸血供，注意保護(hù)膽管,，術(shù)中懷疑膽道損傷的應(yīng)放置T管,。同時(shí)，我國王春友和趙剛認(rèn)為DPtPHR可在腫塊性慢性胰腺炎及胰腺良性及低度惡性腫瘤治療中推廣,。 2.保留十二指腸胰頭勺式切除術(shù)治療慢性胰腺炎合并胰管結(jié)石 我國的慢性胰腺炎患者多合并有胰管結(jié)石,，用Beger和Frey治療效果欠佳。針對(duì)此類型的慢性胰腺炎，目前的治療方式有保守治療,、內(nèi)鏡治療和外科治療,。內(nèi)科治療主要以緩解疼痛等對(duì)癥治療為主，但由于不能去除病因,，不能緩解慢性胰腺炎的進(jìn)展,，容易復(fù)發(fā)。 在歐美國家,，內(nèi)鏡治療比較廣泛,，包括內(nèi)鏡胰管取石等多種治療方法，同時(shí)雖然近期有些醫(yī)學(xué)中心將內(nèi)鏡聯(lián)合體外震波碎石作為胰管結(jié)石治療的首選方案,，但由于胰管結(jié)石質(zhì)地堅(jiān)硬,，同時(shí)易嵌頓，目前認(rèn)為外科手術(shù)仍是治療胰管結(jié)石的主要方法,，傳統(tǒng)的手術(shù)有PD,、胰腺空腸端側(cè)吻合等術(shù)式。針對(duì)胰管結(jié)石的治療,，尤其是Ⅰ,、Ⅲ型胰管結(jié)石的患者，保留十二指腸胰頭勺式切除是較為理想的術(shù)式,。 手術(shù)的要點(diǎn)是取出結(jié)石,、切除病灶、通暢引流,，手術(shù)的具體步驟主要為盡量切除胰管前方的胰頭組織、疏通胰管,，術(shù)中應(yīng)注意對(duì)膽管胰腺段的保護(hù),。手術(shù)的原理是切除了疼痛起搏點(diǎn)、充分引流,。針對(duì)胰管擴(kuò)張不明顯的胰管結(jié)石,，可以通過調(diào)整胰腺位置，觸及結(jié)石感,，從結(jié)石表面打開胰管,。 相比于傳統(tǒng)手術(shù)，我們認(rèn)為保留十二指腸胰頭勺式切除在治療Ⅰ,、Ⅲ型胰管結(jié)石中有以下優(yōu)點(diǎn)： (1)與傳統(tǒng)的胰管空腸內(nèi)引流相比,，切除了足夠部分的胰管前方的胰頭組織，緩解慢性胰腺炎患者的疼痛,，同時(shí)可以使胰液得到充分引流,。 (2)與PD術(shù)相比，遠(yuǎn)期的療效相當(dāng)，但避免了更大的創(chuàng)傷,，減少了術(shù)后胰腺內(nèi),、外分泌功能紊亂的風(fēng)險(xiǎn)；可減少近期出血等及遠(yuǎn)期糖尿病等并發(fā)癥的發(fā)生,，同時(shí)可以更有效地防止胰管結(jié)石的復(fù)發(fā),。 三、胰體尾切除術(shù)術(shù)式的進(jìn)展 1.胰體尾切除術(shù)的概述 DP是治療胰腺體尾部良,、惡性腫瘤等疾病的方法,。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡胰體尾切除術(shù)(Laparoscopic distal pancreatectomy,，LDP)逐漸成為了DP的潮流,，與開腹胰體尾切除術(shù)(Open distal pancreatectomy，ODP)相比可更好地促進(jìn)患者康復(fù),，同時(shí)可減少術(shù)中出血,。 LDP主要用于胰腺良性腫瘤、交界性或低度惡性的腫瘤,，針對(duì)高度惡性腫瘤,，曾有學(xué)者認(rèn)為LDP可能達(dá)不到ODP的根治性效果。但Kooby等研究認(rèn)為LDP與ODP的遠(yuǎn)期療效相當(dāng),。因此,，LDP應(yīng)該首選。 2.Appleby治療胰體尾癌 胰體尾癌在胰腺癌中較少,，早期的胰體尾癌標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為胰體尾切除術(shù),，但由于癥狀不典型，患者就診時(shí)多屬于晚期,，侵犯周圍大血管,，預(yù)后極差。臨床上部分患者盡管侵犯了腹腔干,，仍有機(jī)會(huì)達(dá)到根治效果,。 Appleby是一種聯(lián)合腹腔干切除的胃癌根治的術(shù)式。后來,，胰腺外科醫(yī)師將該術(shù)式改進(jìn)后應(yīng)用于侵犯腹腔動(dòng)脈的胰體尾癌患者,，切除范圍包括：腹腔干、胃,、遠(yuǎn)端胰腺和脾,，保留從胃十二指腸動(dòng)脈弓至肝固有動(dòng)脈的血流。 原理是：在腸系膜上動(dòng)脈保證供血等情況下,，血液可通過胰十二指腸上下動(dòng)脈弓經(jīng)胃十二指腸動(dòng)脈入肝,，而胃的血流仍可通過胃右動(dòng)脈,，胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈供血。 此后,，有學(xué)者提出了改良的Appleby,，大體原理相同，但可提高胰體尾癌的切除率,。但改良的Appleby由于術(shù)后出現(xiàn)缺血等并發(fā)癥的概率較大,，如何保持術(shù)后肝、胃的血供至關(guān)重要,，有研究證明,，Appleby可以顯著提高胰體尾癌侵犯腹腔干的切除率，該手術(shù)適用于腫瘤局限于胰體尾部,，無胰頭及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,，未累及腸系膜上動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈,、肝總動(dòng)脈分出胃十二指腸動(dòng)脈以上以及胃十二指腸動(dòng)脈分支處,，術(shù)中阻斷腹腔干仍可觸及肝動(dòng)脈的搏動(dòng)，術(shù)中應(yīng)注意,，在切斷胰腺之前,，應(yīng)確保結(jié)扎腹腔干之后肝固有動(dòng)脈搏動(dòng)良好。 綜上所述,，針對(duì)胰體尾癌,，雖然有學(xué)者視血管侵犯為手術(shù)禁忌，但Appleby可以提高切除率,，改善患者預(yù)后,。目前的胰體尾癌的治療主要仍以手術(shù)治療為主，同時(shí)可結(jié)合一些輔助治療,，具體治療的方案及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇仍需大宗病例分析,。 四、結(jié)語 近年來,，胰腺外科手術(shù)在PD、DP等術(shù)式常規(guī)化,，同時(shí)微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展使得高危,、復(fù)雜的胰腺外科手術(shù)在微創(chuàng)上成為了可能，取得了令人鼓舞的成就,。外科學(xué)的發(fā)展使得胰腺外科手術(shù)成功率逐年增高,，但相關(guān)的并發(fā)癥仍有發(fā)生，相信隨著技術(shù)的進(jìn)步,，這些會(huì)得到改善,。
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