根管治療是牙髓根尖周炎的首選治療方法,，遵循操作規(guī)范徹底清除根管系統(tǒng)內(nèi)的感染，嚴(yán)密封閉根管系統(tǒng),，可以獲得良好的療效,。當(dāng)根管治療不完善，或因根管系統(tǒng)解剖形態(tài)復(fù)雜等原因不能控制根管內(nèi)外感染時,，將導(dǎo)致根管治療失敗,。針對失敗病例，臨床上可以通過根管再治療,，包括非手術(shù)再治療和手術(shù)再治療進(jìn)一步消除感染,，達(dá)到控制炎癥、保留患牙的目的,，同樣具有較高的成功率,。北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院牙體牙髓科收治1例多顆上頜前牙根管治療失敗的病例，經(jīng)過非手術(shù)再治療和手術(shù)再治療,，控制感染后于修復(fù)科完成最終修復(fù),，療效滿意，現(xiàn)報道如下,。

病歷摘要:

1.一般情況：

患者女性，23歲,，于2014年5月就診于北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院牙體牙髓科,。主訴上前牙牙齦腫痛,，咬合痛半年。半年前曾因想改善前牙美觀于外院行上前牙根管治療及樁冠修復(fù)。1年前曾于北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院正畸科就診咨詢,。否認(rèn)全身系統(tǒng)疾病,，無藥物過敏史,。

2.臨床檢查：

12,、22臨時冠修復(fù)體，齦緣紅腫,，21唇側(cè)根尖區(qū)可見竇道口（圖1）,。去除臨時冠后可見11、12,、21,、22為樁冠預(yù)備體,。11、21可見白色氧化鋯樁核,，叩痛＋～＋＋,，根尖區(qū)捫痛。12,、22冠部唇側(cè)開髓洞型可見牙色充填物,，叩痛＋，根尖區(qū)捫診無不適,。11,、12、21,、22探診深度2～3 mm,，無松動（圖2）。

圖1 患者11,、12,、21、22臨時冠修復(fù)體,，牙齦緣紅腫,，21根尖可見竇道   圖2 患者11、21氧化鋯樁核,，12,、22可見開髓洞型及牙色充填物

3.影像學(xué)檢查：

根尖X線片示11、21根管中部以上可見高密度樁核影像,，根充欠填,，21根尖有外吸收,，根尖周低密度影,。12、22根管中上段無明顯顯影,，結(jié)合臨床檢查判斷為纖維樁,，根充欠填，根尖周未見明顯低密度影（圖3）,。錐形束CT顯示21根尖約4 mm×3 mm透影區(qū),，根尖部唇側(cè)骨板缺損。11根尖可見約1 mm×2 mm透影區(qū),，唇側(cè)骨板完整（圖4）,。12、22根尖未見明顯低密度影,。1年前根尖X線片顯示21根充欠填,，根尖低密度影,，11、12,、22牙冠完整,，根尖無異常（圖5）。

圖3患者上前牙根尖X線片顯示,，21根尖外吸收,，根尖周低密度影；11根尖未見明顯低密度影,；12,、22根充欠填，根尖周未見明顯低密度影  圖4 患者上前牙錐形束CT截面影像顯示,，11,、21根尖可見低密度影，21根尖唇側(cè)骨板缺損 圖5 患者1年前根尖X線片顯示21根充欠填,，根尖低密度影,，11、12,、22牙冠完整,，根尖無異常

4.診斷：

11、21慢性根尖周炎,。12,、22結(jié)合病史為活髓牙初次根管治療后，根充欠填,，叩痛,，根尖X線片及錐形束CT均未見根尖病變，癥狀與根管根尖段存留感染有關(guān),，初步診斷為殘髓炎或牙髓壞死,。

因患者不考慮正畸治療,，希望在目前條件下盡快消除疼痛,，恢復(fù)美觀。經(jīng)牙體牙髓,、修復(fù)及牙周科會診后確定治療計劃,。

1.控制牙髓及根尖周感染：牙髓及根尖周感染的控制是消除患者疼痛癥狀的關(guān)鍵，也是后續(xù)修復(fù)治療的基礎(chǔ),。但11,、12、21、22已有的牙體缺損程度及樁核修復(fù)方法不同,，感染狀態(tài)不同,，制定治療方案時需區(qū)別對待。

11,、21存在氧化鋯樁核,，經(jīng)修復(fù)會診分析樁核拆除風(fēng)險較大，拆除過程有可能對牙體組織造成較大的損傷而影響后期修復(fù),，甚至可能產(chǎn)生牙根劈裂導(dǎo)致拔牙,。此外21有牙根外吸收，正向非手術(shù)再治療對感染控制存在不確定性,。通過根尖手術(shù)方式進(jìn)行再治療有一定的創(chuàng)傷,，但能有效控制11、21根尖周感染并確保冠部的完整性,。因此,，確定11、21的治療方案為手術(shù)再治療,。

12,、22由于感染主要局限在根尖段未充填的根管系統(tǒng)內(nèi)，根尖周圍無病變,，手術(shù)再治療的創(chuàng)傷較大,。纖維樁的掏取相對可行性高，牙體組織損傷較小,，根管內(nèi)及根尖周感染也能通過非手術(shù)再治療有效控制,，因此確定12、22的治療方案為非手術(shù)再治療,。

在治療順序上,，先進(jìn)行12、22的非手術(shù)再治療,，再進(jìn)行11,、21的手術(shù)再治療。如果非手術(shù)治療中出現(xiàn)樁核難以掏取,，無法進(jìn)行治療時,，還可以在后續(xù)手術(shù)治療中一并處理,。

2.牙周炎癥控制：

患者齦緣紅腫與臨時冠的刺激有關(guān),，通過牙周基礎(chǔ)治療可以控制。

3.修復(fù)方式：

針對患者希望獲得良好美學(xué)效果的訴求,，選擇全瓷冠修復(fù),。11、21直接使用原有氧化鋯樁核。12,、22余留牙體組織較多,，無需放置纖維樁，再治療后可直接行冠修復(fù),。

1. 牙周基礎(chǔ)治療：

全口牙周潔治，控制牙齦炎癥,。

2. 12,、22非手術(shù)再治療：

使用4%阿替卡因局部浸潤麻醉，橡皮障隔離,，顯微鏡下使用超聲工作尖去除纖維樁,，掏取根充物，疏通根管,，確定工作長度,，ProtaperSX?F3（Dentsply，美國）進(jìn)行根管預(yù)備,，5.25%次氯酸鈉沖洗,，超聲器械蕩洗根管，干燥,，AH?Plus糊劑（Dentsply,，美國），熱牙膠垂直加壓充填根管,，玻璃離子暫封,。

3. 11、21顯微根尖手術(shù)再治療：

4%阿替卡因局部浸潤麻醉,，消毒鋪巾,，自22遠(yuǎn)中縱切口，11,、12,、21、22齦緣下方約5 mm扇形水平切口,，翻起黏骨膜瓣,，可見21根尖區(qū)骨質(zhì)缺損，搔刮肉芽組織,，切除根尖約2 mm,。11根尖未見明顯骨質(zhì)缺損，去骨,，搔刮肉芽組織,，切除根尖約3 mm。對根尖行亞甲藍(lán)染色，顯微鏡下觀察未見明顯裂紋,。超聲工作尖進(jìn)行根管倒預(yù)備,，三氧化礦物凝聚體（mineral trioxide aggregate，MTA）（Dentsply,，美國）倒充填,。組織瓣復(fù)位，6?0號線縫合,，1周拆線,。治療過程見圖6。

圖6 患者11,、21顯微根尖手術(shù)再治療過程 A：齦緣下方扇形水平切口,，翻開組織瓣；B：11,、21根尖切除后,；C：使用三氧化礦物凝聚體根尖倒充填后檢查；D：手術(shù)切口縫合

術(shù)后根尖X線片顯示12根充糊劑少量超填,，22根充恰填,，11、21倒充填根尖3 mm致密,，與樁核末端之間尚有部分空隙（圖7）,。

圖7 患者11、12,、21,、22再治療完成后即刻根尖X線片 A：12糊劑少量超填，11根尖3 mm倒充填致密,；B：22恰填,，21根尖3 mm倒充填致密

4.術(shù)后復(fù)查：

見圖8~11。分別于術(shù)后3,、6個月時復(fù)查根尖X線片,，8個月時復(fù)查錐形束CT并分別進(jìn)行臨床檢查。復(fù)查結(jié)果顯示11,、21根尖病變已愈合,，12、22根尖無明顯低密度影,。臨床檢查11,、12、21,、22叩診正常,，無松動,，牙齦位置無明顯變化,。

圖8 術(shù)后3個月復(fù)查患者11,、21根尖X線片 A：11根尖病變明顯縮小,；B：21根尖病變明顯縮小

圖9 6個月復(fù)查患者11,、21根尖X線片 A：11根尖病變愈合；B：21根尖病變接近愈合  圖10 術(shù)后8個月復(fù)查患者口內(nèi)照片

圖11 術(shù)后8個月復(fù)查錐形束CT截面顯示患者11,、21根尖病變已愈合

5.修復(fù)治療：重新制作臨時冠確保美觀及冠方封閉良好,。根尖病變愈合后，12,、22開髓洞型使用復(fù)合樹脂充填,，完成11、12,、21,、22全瓷冠修復(fù)。

6.再治療術(shù)后2年復(fù)查：見圖12,，13,。臨床檢查11、12,、21,、22叩診正常，不松動,，牙齦色澤正常,，切口位置可見隱約瘢痕。根尖X線片顯示11,、12,、21、22根尖無明顯病變,。

圖12 術(shù)后2年復(fù)查患者11,、12、21,、22根尖X線片 A：11,、12根尖無明顯病變；B：21,、22根尖無明顯病變  圖13 患者術(shù)后2年復(fù)查口內(nèi)照片

1.根管再治療方案的考量：

根管再治療方法分為非手術(shù)再治療和手術(shù)再治療,。如果根管內(nèi)感染是造成根管治療后根尖周病變持續(xù)存在的原因，應(yīng)首選冠向入路的非手術(shù)再治療,。如果根尖周病損是由于根管外感染,、真性囊腫或異物反應(yīng)引起或無法獲得冠向入路時,，則需行手術(shù)再治療。本病例4顆上前牙根尖周感染程度不同,，冠部樁核類型不同,，因此在確定治療方案時，需要全面分析患牙情況,，明確治療失敗的原因,。但同時還需要考慮到治療方案的實(shí)施難度，是否具備關(guān)鍵的技術(shù)設(shè)備,，牙周及修復(fù)情況等,。在全面評估的基礎(chǔ)上分別采用非手術(shù)與手術(shù)再治療方案。

2.非手術(shù)再治療中的考量：

本病例非手術(shù)再治療的難點(diǎn)在于掏取纖維樁,，建立根管再治療的通道,，同時避免過度損傷冠方牙體組織。纖維樁可以使用超聲工作尖磨除,。在操作過程中,，通過顯微鏡可以觀察到纖維樁與牙本質(zhì)之間的粘接界面，要確保磨除的方向與纖維樁方向一致,。術(shù)前根尖X線片和錐形束CT的測量可以準(zhǔn)確提供纖維樁的長度,，為術(shù)中磨除深度提供參考。12在根管充填時出現(xiàn)糊劑的少量超填,。雖然糊劑少量超填對療效影響較小,，但體外研究顯示混合后的AH?Plus存在一定的細(xì)胞毒性，可持續(xù)至根充后2～3周,。提示在臨床操作中需注意通過準(zhǔn)確測定工作長度,、良好的根管預(yù)備及充填技術(shù)避免糊劑超填。本例患者12,、22由于在局麻下完成再治療,，未能檢查出根尖是否有殘髓存在，因此最終未能得到確切診斷,。

3.手術(shù)再治療中的考量：

對本例患者實(shí)施手術(shù)再治療時,，除應(yīng)確保去除根尖及周圍感染外，還應(yīng)充分考慮到前牙區(qū)域的美學(xué)效果,、患牙牙周條件及后期修復(fù)的需要,。由于11、21臨床冠已較長,，如手術(shù)后牙齦退縮,，將進(jìn)一步增大冠根比例，既影響美觀也會影響牙齒的穩(wěn)定性,。根據(jù)患者附著齦較寬的特點(diǎn),，本病例采用了齦緣下方扇形水平切口,，有效避免了牙齦退縮。雖然術(shù)后復(fù)查在切口區(qū)域有少量瘢痕,，但總體美學(xué)及修復(fù)效果滿意,。

11根尖唇側(cè)骨板完整，術(shù)前需根據(jù)錐形束CT測量確定牙根長度及去骨開窗位置,，在顯微鏡下操作時,，可將骨窗直徑精確控制在3 mm左右,，實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)操作,。手術(shù)再治療時根尖切除的長度一般建議為3 mm，可以去除98%的根尖分叉及93%側(cè)支根管,。但21因外吸收牙根長度較短,，術(shù)中減少了根尖切除長度，避免冠根比失調(diào),。術(shù)后根尖X線片顯示11,、21倒充填材料與樁核末端尚有間隙，這是由于倒預(yù)備使用常規(guī)超聲工作尖工作端長度僅為3 mm,，不足以對根管進(jìn)行充分倒預(yù)備,，提示在手術(shù)過程中應(yīng)根據(jù)牙根情況選擇加長的工作尖。

4.修復(fù)治療中的考量：

本病例中11,、21手術(shù)后牙根長度有一定程度變短,，冠根比條件變差，牙根支持能力有所降低,。因此在術(shù)后3個月復(fù)查根尖病變已明顯縮小的基礎(chǔ)上仍繼續(xù)觀察5個月,，并拍攝錐形束CT明確根尖病變已愈合才開始進(jìn)行正式修復(fù)。觀察期內(nèi)重新制作精密的臨時性修復(fù)體,，避免刺激牙周組織,。在正式修復(fù)中，除考慮美學(xué)需求外,，還密切關(guān)注咬合設(shè)計和處理,，根據(jù)臨床情況合理選擇減少咬合接觸數(shù)目和面積等措施，減小正中和非正中HE力,，避免咬合創(chuàng)傷,。同時應(yīng)在修復(fù)后1周、3個月,、半年及1年時復(fù)查,，并注意檢查咬合情況。

本病例根管再治療后經(jīng)過2年觀察,，療效滿意,。當(dāng)根管治療失敗時,，只有在全面分析的基礎(chǔ)上，選擇好非手術(shù)及手術(shù)再治療的適應(yīng)證,，按照治療規(guī)范進(jìn)行臨床治療,，才能獲得良好的臨床療效。

利益沖突　無

作者貢獻(xiàn)聲明  王祖華：參與病例分析,、治療方案制定,、論文撰寫、完成該病例的根管再治療,；張磊：參與病例分析,、治療方案制定、論文撰寫,、完成該病例的修復(fù)治療

（參考文獻(xiàn)略）

【專家點(diǎn)評】 根管治療后患牙根尖周病變未愈合或出現(xiàn)新的病變被稱之為“根管治療后疾?。╬ost?treatment endodontic disease）”，其臨床表現(xiàn)主要為患牙根管治療后疼痛持續(xù)存在或根尖周病損經(jīng)久不愈,。根管治療后疾病是根管治療失敗的標(biāo)志,。對于根管治療失敗患牙的治療設(shè)計，最重要的是對患牙的診斷和評估,，一般治療方法為觀察,、根管再治療、顯微根尖手術(shù)或拔除患牙,。

本文報告1例多顆上頜前牙根管治療后出現(xiàn)牙齦腫脹,、咬合痛的病例，針對不同患牙分別采取顯微根尖手術(shù)和根管再治療,，經(jīng)過2年復(fù)查,，取得了比較滿意的臨床療效。該病例有助于臨床醫(yī)師對根管治療后疾病的理解和認(rèn)識,，同時也為此類病例臨床治療方案的選擇提供了參考,。針對該病例的診斷和治療方法，一些細(xì)節(jié)值得和作者商榷：①12,、22根管再治療前的診斷為“殘髓炎或牙髓壞死”,，但臨床檢查并未給出相應(yīng)的診斷依據(jù)，殘髓炎和牙髓壞死有不同的臨床表現(xiàn),，根管內(nèi)的感染程度也不相同,，因此治療前明確診斷將更有利于治療方法的選擇。②該病例顯微根尖手術(shù)采用 “扇形”膜齦切口,，但圖1和圖2顯示術(shù)前中切牙與側(cè)切牙牙齦高度相差較大,，因術(shù)后必須重做冠修復(fù)，如果手術(shù)采取溝內(nèi)切口,，并對牙齦進(jìn)行美學(xué)修整,，術(shù)后可能獲得更佳的美學(xué)效果,，且不會在牙齦黏膜上留下瘢痕。溝內(nèi)切口可能會出現(xiàn)輕微的牙齦退縮,，但這種風(fēng)險在后期冠修復(fù)時可以彌補(bǔ),。③從術(shù)后2年復(fù)查時的根尖X線片上看，11根尖似乎存在外吸收的可能,，故應(yīng)該檢查咬合,，并繼續(xù)追蹤觀察。

首都醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院牙體牙髓科

侯本祥