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轉(zhuǎn)自《口腔醫(yī)學(xué)研究：研究生病例精粹-牙槽外科系列》 點(diǎn)擊上方 關(guān)注我們 作者：孫宇琪 趙吉宏 武漢大學(xué)口腔醫(yī)院 突向鼻腔的埋伏多生牙微創(chuàng)化拔除的 手術(shù)精要 多生牙為20顆乳牙和32顆恒牙以外的牙齒或牙樣結(jié)構(gòu),，其發(fā)病率在0.04%-3.9%不等[1, 2],。多生牙可發(fā)生于頜骨的任何部位，多位于上頜,，其中又以上頜前牙區(qū)最為常見,，數(shù)目可1顆或多顆[3, 4]。恒牙期多生牙常伴有多種口腔問題,，如相鄰的恒牙遲萌,、異位萌出、阻生,、牙根吸收,，牙列擁擠或囊腫形成等[1]。當(dāng)多生牙對鄰近組織造成影響時(shí),，應(yīng)予拔除,。突向鼻腔的埋伏多生牙拔除難度較大，有損傷鄰近恒牙根,、鼻腔黏膜的風(fēng)險(xiǎn),，甚至有可能將多生牙推入鼻道，進(jìn)而落入消化道或呼吸道,，造成更嚴(yán)重的并發(fā)癥,。本文通過1例病例介紹該類多生牙微創(chuàng)化拔除的手術(shù)精要。 1 病例資料 1.1病史 患者,，女,，19歲?；颊?月前因牙列不齊于我院正畸科就診,，拍攝CBCT發(fā)現(xiàn)右上頜前牙區(qū)有一顆埋伏多生牙，因影響正畸治療，正畸醫(yī)師建議拔除,，今來我科就診,。 患者既往體健，否認(rèn)系統(tǒng)性疾病史及過敏史,。 1.2檢查 一般狀況良好,，發(fā)育正常，神志清楚,，步態(tài)正常,，自主體位，檢查合作,。 ?？茩z查：頜面部輪廓基本對稱,，開口度及開口型無異常,，顳下頜關(guān)節(jié)無彈響和雜音，頜下及頸部未觸及腫大淋巴結(jié),。12,、21、22輕度扭轉(zhuǎn),，14頰傾,，23唇向錯(cuò)位；多生牙鄰近的11,、12,、21無松動(dòng)，叩痛（-）,；11牙髓活力測試有反應(yīng),，數(shù)值8（圖1a,1b）；26可見冠修復(fù)體,，其余牙未見齲壞,、松動(dòng)等異常；多生牙及智齒口內(nèi)未見,，口腔黏膜未見明顯異常,。  1a:術(shù)前口內(nèi)檢查;1b:術(shù)前牙髓活力測試 輔助檢查：CBCT示11根尖上方倒置埋伏多生牙一顆，牙冠呈錐形朝向鼻腔,，與鼻腔無骨間隔,，牙根與11根尖毗鄰。11牙根長度11.2mm,；18,、28高位阻生，38近中低位阻生,；26牙冠見高密度修復(fù)體影像（圖1c,1d）,。  1c,、1d:術(shù)前影像學(xué)檢查 1.3 診斷 （1）右上頜前牙區(qū)埋伏多生牙一顆 （2）18,28,38阻生 （3）上下頜牙列不齊（安氏II類） 1.4 治療計(jì)劃 （1）拔除右上頜前牙區(qū)埋伏多生牙 （2）擇期拔除18,28,38 （3）繼續(xù)正畸治療 2 手術(shù)難點(diǎn)分析 多生牙牙冠突向鼻腔，與鼻腔間無骨質(zhì)隔開,，僅有一層黏膜相隔,，拔除過程中如用力過大或用力不當(dāng)，可能造成鼻腔黏膜損傷,、出血,，多生牙可能會(huì)被推入鼻道，甚至落入消化道,、呼吸道,，造成更嚴(yán)重的并發(fā)癥；多生牙緊鄰11根尖,，手術(shù)易造成11牙根損傷（如松動(dòng),、牙髓壞死等）。因此拔除該例患牙,，保護(hù)鼻腔黏膜和鄰牙不受損傷是微創(chuàng)的關(guān)鍵,。 3 治療過程 3.1 向患者介紹手術(shù)相關(guān)情況并簽署知情同意書。 3.2 消毒鋪巾,，局部浸潤麻醉 3.3 切開翻瓣 于12-22唇側(cè)行弧形切口,，翻瓣，顯露上頜前牙區(qū)唇側(cè)骨面及右側(cè)梨狀孔邊緣, 并將鼻底黏膜向上分離少許并隔離保護(hù)（圖2a,2b）,。  2a:切開翻瓣;2b:分離鼻底黏膜并加以保護(hù) 3.4 開窗去骨 距11牙槽嵴頂上方14mm（避開11根尖至少2mm）設(shè)計(jì)四邊形的去骨窗口（圖2c）,，并使用超聲骨刀開窗，避免損傷11牙根（圖2d）,，撬起骨塊后顯露多生牙牙冠（圖2e）,。 3.5 拔除多生牙 使用超聲骨刀橫斷多生牙（圖2f）。一次性輕松地分別挺出多生牙牙冠及牙根（圖2g,2h）,。    2c:骨窗口設(shè)計(jì);2d:開窗去骨;2e:顯露多生牙,；2f:橫斷多生牙頸部;2g:挺出多生牙牙冠;2h:挺出多生牙牙根 3.6 多生牙拔除后，檢查鼻底黏膜有無損傷,，探查發(fā)現(xiàn)牙槽窩與鼻腔間無骨間隔（圖2i）,。 3.7 沖洗與止血 生理鹽水沖洗拔牙窩（圖2j），放置膠原蛋白海綿（圖2k）,，最后將黏骨膜瓣復(fù)位,，嚴(yán)密縫合（圖2l）。   2i:牙槽窩與鼻底間無骨間隔;2j:生理鹽水沖洗;2k:放置膠原蛋白海綿;2l:縫合 3.8 術(shù)后治療及護(hù)理 （1）靜脈滴注抗菌藥3d,，預(yù)防術(shù)后感染 （2）術(shù)后常規(guī)護(hù)理 （3）術(shù)后1d電話隨訪：患者訴上唇輕微腫脹,，術(shù)區(qū)疼痛，VAS量表評分4分，服用止痛藥可緩解,，無其他癥狀及不適,；囑患者術(shù)后一周來院復(fù)診拆線。 （4）術(shù)后1周復(fù)診：面部未見明顯腫脹,，開口度無異常,，術(shù)區(qū)局部黏膜輕度充血水腫，未見滲出物（圖3a）,。拆除術(shù)區(qū)縫線,。11牙髓活力測試有反應(yīng)，數(shù)值10（圖3b）,。術(shù)后X線片未見異常（圖3c）,。  3a:術(shù)后口內(nèi)檢查;3b:術(shù)后牙髓活力測試;3c:術(shù)后影像學(xué)檢查 4 討論 針對突向鼻腔的埋伏多生牙拔除術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)鼻腔黏膜和鄰牙不受損傷是微創(chuàng)的關(guān)鍵,。術(shù)中翻瓣至唇側(cè)梨狀孔邊緣,，將鼻底黏膜向上分離少許并隔離保護(hù)，該操作相當(dāng)于制造一個(gè)緩沖間隙,，即使因用力不當(dāng)或器械滑脫等原因?qū)⒍嗌劳葡虮乔?，多生牙?huì)落在此間隙,，不會(huì)造成鼻腔黏膜穿破,，更不會(huì)直接沖入鼻道。拔牙時(shí)盡可能通過分牙,、適當(dāng)增隙等方法去除阻力,，避免用力過大或反復(fù)挺動(dòng)。開窗去骨時(shí)需離開鄰牙牙根2mm以上,；多生牙牙根向冠方脫位,，同時(shí)注意避免反復(fù)搖動(dòng)或擠壓以保護(hù)鄰牙。 使用超聲骨刀去骨和分牙,，切割微創(chuàng),、精準(zhǔn)，可減少鄰近恒牙根損傷的風(fēng)險(xiǎn),，其工作尖特定的工作頻率不會(huì)對軟組織造成直接損害[5],；日常使用手機(jī)車針去骨和增隙時(shí)產(chǎn)熱較多且不易散熱，可能因熱損傷產(chǎn)生不規(guī)則的表面和邊緣骨壞死[5],，而超聲骨刀產(chǎn)熱少,，且操作時(shí)有冰鹽水冷卻工作尖，可減少對組織的熱損傷,，患者術(shù)后反應(yīng)更輕,，愈合較快；此外超聲骨刀全程全方位無菌操作，避免了高速手機(jī)水路不安全的隱患,。 專 家 點(diǎn) 評 牙槽外科,，看似小手術(shù)，卻有高難度,，更有高風(fēng)險(xiǎn),。本例高位阻生多生牙，突向鼻腔,，又緊鄰正常恒牙根,，操作有難度，更有損傷鄰牙根或?qū)⒍嗌劳迫氡乔坏娘L(fēng)險(xiǎn),。合理的術(shù)前設(shè)計(jì),、術(shù)中精準(zhǔn)、微創(chuàng)操作是手術(shù)成功的關(guān)鍵,。作者在術(shù)中精準(zhǔn)開窗,、適當(dāng)去骨、合理分牙,、順利挺出多生牙,，很好地避免了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn);尤其是適當(dāng)分離多生牙相鄰的鼻底黏膜，在鼻底制備一個(gè)微小的緩沖空間,，有效避免了術(shù)中損傷鼻底黏膜甚至將多生牙推入鼻腔,、造成嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，值得其他醫(yī)師遇到類似病例時(shí)借鑒和應(yīng)用,。術(shù)后隨訪鄰牙無異常,，牙髓活力正常，有效實(shí)現(xiàn)了術(shù)前規(guī)避鄰牙損傷的治療計(jì)劃,。病例資料收集完整,，手術(shù)步驟清晰，過程流暢,，術(shù)野潔凈,，圖片精美，術(shù)前分析及術(shù)后討論充分,、邏輯性強(qiáng),，實(shí)屬難得的牙槽外科優(yōu)秀病例。 點(diǎn)評專家簡介 李金榮,，女,，武漢大學(xué)口腔醫(yī)院口腔頜面外科教授、博士生導(dǎo)師,。1959年畢業(yè)于前蘇聯(lián)莫斯科口腔醫(yī)學(xué)院,。曾任武漢大學(xué)口腔醫(yī)院口腔頜面外科主任,，武漢大學(xué)口腔醫(yī)院副院長，中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)口腔頜面外科專委會(huì)第一屆,、第二屆副主任委員,，是我國口腔頜面外科專業(yè)著名專家。在國內(nèi)外有影響的學(xué)術(shù)期刊上發(fā)表論文190 余篇,。主編《口腔頜面外科-頜面整形外科手術(shù)圖譜》和《口腔頜面部腫瘤基礎(chǔ)研究新進(jìn)展》兩部專著,，參編《口腔頜面外科學(xué)》等教材及專著20余部。先后有10項(xiàng)科研成果分別獲湖北省科技進(jìn)步獎(jiǎng)或自然科學(xué)獎(jiǎng)一,、二,、三等獎(jiǎng);曾獲'衛(wèi)生部授予的全國衛(wèi)生工作先進(jìn)工作者'等10余項(xiàng)國家及省部級榮譽(yù)稱號和獎(jiǎng)勵(lì)。 參考文獻(xiàn) [1] Lu X, Yu F, Liu J, et al. 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