自1991 年Reich 等實(shí)施了世界首例腹腔鏡肝切除術(shù)以來,，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟，腹腔鏡技術(shù)在肝臟疾病中的應(yīng)用已逐步得到認(rèn)可和推廣,。腹腔鏡肝切除的范圍己由肝緣,、淺表病變的肝局部切除擴(kuò)大到半肝乃至更大范圍的規(guī)則性切除。目前國內(nèi),、外開展腹腔鏡肝臟切除手術(shù)的難度,、范圍已基本處于同一發(fā)展水平，但與國外發(fā)達(dá)國家相比,，國內(nèi)開展腹腔鏡肝切除的中心仍較少,， 手術(shù)的總體例數(shù)偏少，地域間發(fā)展水平亦有較大差別,。

目前已有的臨床研究表明,， 隨著腹腔鏡操作技術(shù)的不斷熟練，學(xué)習(xí)曲線的縮短,，腹腔鏡肝臟切除術(shù)中,、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率已與開腹手術(shù)無明顯差異并且具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快,、對病人免疫功能影響小等特點(diǎn),。其在操作技術(shù)上的可行性、安全性已逐步得到證實(shí),。在微創(chuàng)觀念日益深入人心的今天,， 大力發(fā)展、推廣腹腔鏡肝臟切除手術(shù)已經(jīng)成為我們迫在眉睫的任務(wù),。

因此,， 在綜合了國內(nèi)各腹腔鏡肝臟手術(shù)中心的意見,、建議和經(jīng)驗(yàn)后，我們撰寫《腹腔鏡肝臟切除手術(shù)操作指南》,，希望能對目前正在開展或有志于進(jìn)行腹腔鏡肝臟手術(shù)臨床研究的同道起到一定的指導(dǎo)和參考作用,。

1.手術(shù)方式

①全腹腔鏡肝臟切除術(shù)： 完全通過腹腔鏡完成肝臟切除，小切口僅用于取出標(biāo)本,。②手助腹腔鏡肝臟切除術(shù)：在腹腔鏡手術(shù)操作過程中,，通過腹壁小切口將手伸入腹腔進(jìn)行輔助操作完成肝臟切除手術(shù)。③腹腔鏡輔助肝臟切除術(shù)： 通過腹腔鏡或手助腹腔鏡完成部分操作,，最后通過小切口完成肝臟切除,。

2.腹腔鏡肝切除術(shù)的解剖學(xué)適用范圍

①局部切除適用于病變位于Ⅱ、Ⅲ,、Ⅳb,、Ⅴ、Ⅵ段的病灶,。②解剖性切除適用于左肝外葉,、左半肝及右半肝切除。腹腔鏡左,、右半肝切除已被證明是可行的,，但手術(shù)難度較大，應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生及手術(shù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行,。③對于位于Ⅰ,、Ⅳa、Ⅶ,、Ⅷ段的病灶進(jìn)行的腹腔鏡下切除及腹腔鏡下左三葉,、右三葉切除等，目前尚未被廣泛接受,。屬于臨床探索性研究的適用范圍,。

3.腹腔鏡肝切除手術(shù)適應(yīng)證

①肝臟良性病變： 肝內(nèi)膽管結(jié)石、癥狀性血管瘤,、有癥狀局灶性結(jié)節(jié)增生,、腺瘤、多發(fā)性肝囊腫,，病變局限于半肝內(nèi),； ②肝臟惡性腫瘤： 包括原發(fā)性肝癌，轉(zhuǎn)移性肝臟腫瘤及其他惡性病變,。為保證足夠的切緣,， 建議適用于主要管道未被侵犯且直徑<3 cm的病灶。如瘤體向肝外突出且腔鏡下能確保切緣，腫瘤直徑適應(yīng)證范圍可以擴(kuò)大到5 cm,；③用于肝臟移植的活體供肝切除,，包括左外葉、左半肝,、右半肝供肝,。國內(nèi)尚未報(bào)道，屬臨床探索性研究的適用范圍,；④不能排除惡性腫瘤的不確定病變,。

4.腹腔鏡肝切除術(shù)禁忌證

任何開腹肝臟切除禁忌證；難以耐受氣腹病人,；腹腔內(nèi)致密粘連,；病變過于接近大血管；病變過大,，影響第一和第二肝門暴露和分離,， 無法安全進(jìn)行腹腔鏡下操作；肝門部侵犯以及門靜脈癌栓,。

5.手術(shù)前準(zhǔn)備

①對患者全身狀況進(jìn)行全面評估，了解心,、肺,、肝、腎等重要臟器功能情況,，明確有無手術(shù)禁忌證,。②通過影像學(xué)（B 超、CT,、MRI）檢查,，了解病變的大小、范圍和位置,，明確能否行腹腔鏡肝切除術(shù)以及需要切除的肝臟范圍,。若懷疑惡性腫瘤，需明確有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,、肝門部侵犯以及門靜脈癌栓,。③糾正貧血、低蛋白血癥和水電解質(zhì)酸堿代謝失衡,， 改善患者營養(yǎng)狀態(tài),。④所有腹腔鏡肝臟切除術(shù)前都需做好轉(zhuǎn)開腹準(zhǔn)備，術(shù)前向患者及家屬說明中轉(zhuǎn)開腹的可能性,。

6.手術(shù)人員配備

手術(shù)者必須具有嫻熟的腹腔鏡技術(shù)和豐富的開腹行肝臟,、膽道手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。要求腹腔鏡肝臟手術(shù)主刀與助手（2 名）配合默契，建議手術(shù)組人員固定,，建立一致的學(xué)習(xí)曲線,。麻醉醫(yī)師建議相對固定。

7.麻醉方式

常采用氣管內(nèi)插管全身麻醉,， 推薦全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉更為合適,， 因?yàn)橛材ね饴樽砜勺钄嘈g(shù)中傷害性刺激的傳入，降低應(yīng)激反應(yīng)的程度,，病人術(shù)中呼吸,、循環(huán)波動平穩(wěn)，術(shù)后蘇醒時間及蘇醒質(zhì)量優(yōu)于單純氣管插管全麻,。

8.手術(shù)設(shè)備與手術(shù)器械

①常規(guī)設(shè)備：高清晰度攝像與顯示系統(tǒng),，全自動高流量氣腹機(jī)， 沖洗吸引裝置,， 錄像和圖像儲存設(shè)備,，超聲設(shè)備及腹腔鏡可調(diào)節(jié)超聲探頭。免氣腹拉鉤因影響操作空間不建議應(yīng)用于腹腔鏡肝切除術(shù),。②腹腔鏡常規(guī)手術(shù)器械：氣腹針,、5～12 mm 套管穿刺針(trocar) 、分離鉗,、無損傷抓鉗,、單極電凝、雙極電凝,、剪刀,、持針器、腹腔鏡拉鉤,、一次性施夾鉗及鈦夾,、生物蛋白膠、止血紗布及一次性取物袋,。③分離和斷肝器械：可選用包括Harmonic scalpel,，LPMOD，CUSA,，Ligasure,，Microwave tissue coagulators，Water jetdissector,，TissueLink floating ball,，Argon beamcoagulator 等及內(nèi)鏡下切割閉合器，各單位可根據(jù)自身?xiàng)l件,、已有手術(shù)經(jīng)驗(yàn)選擇斷肝器械,。④常規(guī)準(zhǔn)備開腹手術(shù)器械。

9.術(shù)中患者體位

一般采取仰臥位、頭高腳低位,，關(guān)于病人雙下肢是否需要分開,、術(shù)者站位可根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)、習(xí)慣決定,。

10.CO2 氣腹壓力

CO2氣腹壓力建議維持在12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下,，應(yīng)避免較大幅度的氣腹壓變化。

11.操作孔的數(shù)量和位置

建議采用四孔法或五孔法切肝,， 對于部分外周較小病灶可選擇性地采取三孔法切肝,。

操作孔位置根據(jù)需要處理的肝臟病變的位置而定，以利于手術(shù)操作,、互不影響為原則,。觀察孔位于臍上或臍下，主操作孔盡可能接近病變部位,，病變在右肝者取劍突下,， 病變在左肝者取左鎖骨中線肋緣下，副操作孔須與主操作孔及鏡頭保持一定距離,，一般采用右鎖骨中線肋緣下及右腋前線肋緣下附近,，并可根據(jù)實(shí)際情況加做操作孔。見圖1,。

                            

12.術(shù)中腹腔鏡超聲探查

建議術(shù)中常規(guī)使用腹腔鏡超聲探查： ①定位腫瘤的位置及邊界,，避免腫瘤不全切除；②明確腫瘤毗鄰肝內(nèi)血管及膽道的走向和關(guān)系,， 減少出現(xiàn)鏡下難以控制大出血的風(fēng)險(xiǎn)； ③病灶切除后探查有無腫瘤殘留及余肝血液供應(yīng)情況（肝靜脈是否通暢）,。

13.肝門血流阻斷

目前無成熟,、簡單易行的腔鏡下肝門阻斷器械，不推薦進(jìn)行常規(guī)腹腔鏡下全入肝血流阻斷,。手助及腹腔鏡輔助肝臟切除中可選擇應(yīng)用肝門阻斷,。

左、右半肝切除時,，建議解剖左,、右肝門作選擇性阻斷， 即將左,、右肝蒂游離后行單側(cè)入肝血流阻斷,。可達(dá)到出血少且肝功能影響小的目的,。見圖2,。
                                
                                        

腔鏡下解剖第二肝門難度極大， 各單位可根據(jù)自身?xiàng)l件選擇性地進(jìn)行腹腔鏡下第二肝門解剖，肝靜脈游離,、阻斷,。如術(shù)中損傷肝靜脈、下腔靜脈可導(dǎo)致患者短時間內(nèi)死亡,。

14.關(guān)于腹腔鏡肝臟切除手術(shù)治療惡性腫瘤

在治療原則上,， 腹腔鏡肝臟腫瘤手術(shù)同樣必須遵循傳統(tǒng)開腹手術(shù)的腫瘤根治原則， 包括足夠的切緣（距腫瘤邊緣2 cm）,，及腫瘤操作的不接觸原則,。取出標(biāo)本后應(yīng)立即切開標(biāo)本檢查腫瘤是否完整切除，切除范圍是否達(dá)到根治標(biāo)準(zhǔn),，必要時送術(shù)中冰凍檢查進(jìn)一步證實(shí),。

15.肝實(shí)質(zhì)的分離

①各斷肝工具均可用于分離肝實(shí)質(zhì)， 對于肝硬化肝臟,，建議聯(lián)合使用多種器械斷肝,。②可根據(jù)肝內(nèi)管道粗細(xì)的不同做相應(yīng)處理。使用內(nèi)鏡下切割閉合器切肝必須保證切割組織內(nèi)的大血管完整離斷,。

16.肝創(chuàng)面的處理

主要為止血,、防止膽漏。細(xì)小血管,、膽管用電凝即可封閉,；經(jīng)過反復(fù)電凝止血后出血仍未停止，應(yīng)仔細(xì)觀察創(chuàng)面,，尋找出血點(diǎn),，用鈦夾鉗夾止血；如管道直徑＞2 mm,，需用鈦夾處理,。創(chuàng)面處理完后須再沖洗創(chuàng)面，確認(rèn)無出血和膽漏,。

17.中轉(zhuǎn)開腹

①行全腹腔鏡或手助腔鏡肝臟切除術(shù)時,， 如出血難以控制、出血量＞800 ml 或出現(xiàn)患者難以耐受氣腹情況應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開腹或擴(kuò)大切口進(jìn)行手術(shù),。②行全腹腔鏡肝臟切除術(shù)時,，如因暴露不佳、病灶較大等情況切除困難,， 可轉(zhuǎn)為手助腔鏡切除或直接中轉(zhuǎn)開腹切除,。③中轉(zhuǎn)開腹應(yīng)視為術(shù)中轉(zhuǎn)換手術(shù)方式，不視為并發(fā)癥,。

18.術(shù)后觀察與處理

①密切觀察病人生命體征,，引流物的性質(zhì)和量,。②維持水電解質(zhì)酸堿代謝平衡， 術(shù)前給予預(yù)防性抗生素以減少術(shù)后感染,。③術(shù)后24～48 h 拔除胃腸減壓管,，給予流質(zhì)飲食并逐漸過渡到普通飲食。

19.并發(fā)癥

①氣栓：罕見但致命,，術(shù)中應(yīng)盡量避免損傷肝靜脈,。②出血：術(shù)后出現(xiàn)腹腔或肝創(chuàng)面出血應(yīng)盡早行腹腔鏡下探查、止血,。③膽漏：漏膽量少且局限,，則保持引流管通暢；如漏膽量大,，或者膽汁彌漫到全腹腔,；需行腹腔鏡或開腹探查。④肝功能衰竭：應(yīng)做好術(shù)前肝功能評估,， 有條件單位建議常規(guī)進(jìn)行吲哚青綠排泄試驗(yàn),。⑤腫瘤腹腔及腹壁種植： 注意無瘤操作技術(shù)、降低氣腹壓力,，應(yīng)用標(biāo)本袋等可有效降低腫瘤種植和轉(zhuǎn)移的發(fā)生率,。⑥腸管損傷、腸瘺：多由術(shù)中操作不當(dāng)引起,，發(fā)現(xiàn)后應(yīng)立即行手術(shù)修補(bǔ),。⑦腹腔積液或積膿。

20.展望

開展和發(fā)展腹腔鏡肝臟切除手術(shù)是挑戰(zhàn)和機(jī)遇并存的課題,。我們堅(jiān)信,，隨著腹腔鏡肝臟切除手術(shù)在國內(nèi)的不斷發(fā)展和日益普及， 其不可比擬的優(yōu)越性將日益體現(xiàn),， 隨之而來的必將是巨大的社會效益以及展現(xiàn)腹腔鏡肝臟外科的廣闊前景,。