位于肝臟特殊部位（Ⅶ、Ⅷ段）的病灶,，由于視野暴露困難,、手術(shù)器械難以到達(dá)及出血不易控制等原因，該部位的腹腔鏡肝切除術(shù)臨床上仍處于探索階段,。手術(shù)入路的個體化選擇及可操作手術(shù)空間的建立是順利開展腹腔鏡肝Ⅶ,、Ⅷ段切除的基礎(chǔ)；腹腔鏡下精準(zhǔn)的腫塊定位及切肝平面的掌握是實施腹腔鏡下Ⅶ,、Ⅷ段肝切除的關(guān)鍵,；選擇合理的腹腔鏡肝臟切除術(shù)中血流控制技術(shù)是順利完成手術(shù)的安全保障。

目前在行腹腔鏡肝臟手術(shù)的相關(guān)文獻(xiàn)報道中，切除病灶主要集中在肝臟的Ⅱ,、Ⅲ,、Ⅳb、Ⅴ,、Ⅵ段,，而且多數(shù)為單發(fā)直徑＜5 cm的病灶，易于暴露和切除,。而位于肝臟特殊部位如Ⅶ,、Ⅷ段的病灶，由于視野暴露困難,、手術(shù)設(shè)備難以到達(dá)及出血不易控制等原因,，臨床上仍處于探索階段。近年來隨著腹腔鏡操作器械的改善和腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷嫻熟,，外科醫(yī)生開始探索腹腔鏡下肝臟特殊部位病變切除,。2006年Dulucq等［1］報道2例腹腔鏡下肝尾狀葉切除術(shù)，同年Yoon等［2］報道1例完全腹腔鏡下右后葉切除術(shù),。筆者中心自1998年開展腹腔鏡肝切除術(shù)以來,，逐漸開展肝臟特殊部位的腹腔鏡肝切除臨床探索。本文主要就腹腔鏡Ⅶ,、Ⅷ段肝切除術(shù)中的手術(shù)入路,、精準(zhǔn)腫塊定位,、血流控制技術(shù)等，結(jié)合筆者中心經(jīng)驗和國內(nèi)外文獻(xiàn)報道,，展開討論,。

        由于肝臟Ⅶ、Ⅷ段的病灶位置深在難以暴露,，其術(shù)野顯露是腹腔鏡肝切除的技術(shù)難題,，因此病人體位及操作孔分布對于建立可操作的手術(shù)空間尤為重要。目前,，國內(nèi)外學(xué)者一般采用病人仰臥位,，頭側(cè)抬高，身體左傾15～45?,，臍上或臍下置入30?腹腔鏡探頭,，4枚trocar孔一般沿著右側(cè)肋弓及腫塊所在肝段呈扇形分布，須行肝門血流阻斷時在臍周置1枚trocar孔便于放置肝門阻斷帶［3-4］,。Giuliani等［5］報道采取截石位方式,，病人身體左傾15～25?，主操作者站于病人兩腿之間,，臍上或臍下置入30?腹腔鏡探頭,，2枚5～12 mm trocar置于臍上3指腹部兩側(cè)，并于劍突下置5 mm trocar,。上述兩種常用的體位及trocar位置分布,，能夠顯露位于Ⅶ、Ⅷ段的病灶,，利于切肝及止血操作,。另外，日本學(xué)者 Okuda等［6］提出經(jīng)胸腔聯(lián)合腹腔鏡進(jìn)行手術(shù),，采取病人仰臥位右側(cè)抬高,，術(shù)者站于病人右側(cè)，臍上置30?腹腔鏡探頭,，劍突下置5 mm trocar,，沿右側(cè)肋弓置2枚12 mm trocar，并利用一個帶有球囊的trocar在右側(cè)腋后線第9肋骨經(jīng)胸腔穿過膈肌進(jìn)入腹腔,，從而充分暴露右肝后葉及右側(cè)肝膈頂,，增大腹腔鏡下右肝后外側(cè)操作范圍，利于肝切除及避免損傷右側(cè)肝短靜脈,。但經(jīng)胸腔行腹腔鏡下操作,，存在胸腔臟器損傷及術(shù)后氣胸等問題。筆者體會,，對于Ⅶ,、Ⅷ段肝腫瘤,，可以通過調(diào)整病人體位利用肝臟自身的重力、充分游離肝周韌帶建立手術(shù)操作空間［7］,，合理布置trocar孔，注意孔與孔之間留有足夠的空間,，使手術(shù)視野盡可能大,，避免手術(shù)器械相互碰撞。筆者中心采用頭高位,，右側(cè)抬高30～45?,，主操作者站在病人左側(cè)，采用四孔法,。根據(jù)劍突與臍部距離的遠(yuǎn)近,，臍上或臍下置入30?腹腔鏡探頭，劍突偏右置入12 mm trocar作為主操作孔,，右上腹分別置5 mm和12 mm trocar,，寧高勿低。主操作者左手持超聲刀,，右手持吸引器進(jìn)行肝周韌帶的充分游離,，調(diào)整體位利用肝臟自身重力，肝上下側(cè)入路相結(jié)合,，先易后難,，游離時超聲刀小口閉合，避免損傷膈肌及肝靜脈,；助手利用紗布與肝臟表面的摩擦力沿肝臟表面進(jìn)行推擠,，以下腔靜脈為軸進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，可以充分暴露右肝Ⅶ,、Ⅷ段及肝后下腔靜脈,，從而建立可操作的手術(shù)空間。

如何在腹腔鏡下做到精準(zhǔn)切除并保證一定的切緣或解剖性切除肝段是腹腔鏡Ⅶ,、Ⅷ段肝切除的難點(diǎn),。筆者認(rèn)為可以結(jié)合三維可視化技術(shù)、術(shù)中超聲和吲哚菁綠（ICG）分子熒光成像技術(shù)來解決,。

        三維可視化技術(shù)作為一種新興的影像學(xué)指導(dǎo)工具,，借助該技術(shù)，術(shù)者在術(shù)前可以直觀地了解肝臟腫瘤的大小,、部位,、形態(tài)及其與肝內(nèi)外各管道關(guān)系、下腔靜脈和腹腔血管之間的關(guān)系,，極大地提高了診斷的準(zhǔn)確度和手術(shù)可切除性［8］,。筆者根據(jù)本中心常規(guī)使用三維可視化技術(shù)行腹腔鏡肝切除術(shù)前手術(shù)規(guī)劃制定的經(jīng)驗體會到：依靠三維可視化技術(shù),，術(shù)者在頭腦中對于腫塊的定位及周圍重要血管有了非常清晰的定位及了解，有助于腹腔鏡下切肝平面的掌握,。

        腹腔鏡術(shù)中超聲能夠顯示肝實質(zhì)內(nèi)腫瘤的大小,、位置、范圍,、腫瘤深度,，發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶并了解病灶與肝內(nèi)管道關(guān)系，確定手術(shù)切除范圍,，指導(dǎo)完整切除腫瘤,，并能夠?qū)崟r探查肝臟離斷的切面，使得手術(shù)在正確的切面進(jìn)行［9］,。由于Ⅶ,、Ⅷ肝段腫塊位置深在，膈下空間狹小且受肝臟膈頂凸面影響,，腹腔鏡手術(shù)器械難以到達(dá)操作面及術(shù)中觸覺缺失,，手術(shù)切面難以把握，故常需要非常充分的游離右肝周韌帶,，避免超聲探查的盲區(qū)問題,。因此，可先利用腹腔鏡下超聲進(jìn)行肝中靜脈及肝右靜脈及肝內(nèi)Glisson系統(tǒng)的辨認(rèn),，由于受限于穿刺孔位置的方向,，故還須在腫塊不同方位和肝臟不同切面進(jìn)行實時超聲探查，確保Ⅶ,、Ⅷ段腫塊能夠完整切除并保證足夠的切緣,。

        自2009年Ishizawa等［10］首次報道ICG分子熒光成像技術(shù)在開腹肝癌切除術(shù)中的應(yīng)用以來，ICG分子熒光成像技術(shù)有望在腹腔鏡肝臟腫瘤的精準(zhǔn)定位及手術(shù)導(dǎo)航中發(fā)揮重要的作用,。但目前該技術(shù)在腹腔鏡肝切除術(shù)中應(yīng)用尚不多,。筆者中心已經(jīng)實施并完成了12例腹腔鏡下ICG分子熒光顯像引導(dǎo)的肝臟切除手術(shù)（包括解剖性肝段切除），術(shù)中呈現(xiàn)的正常肝組織與預(yù)切除肝組織或肝腫瘤灶呈現(xiàn)出清晰的顯像分界線,，對于腹腔鏡下肝臟深部切肝平面的掌握非常有幫助,，可實時、精準(zhǔn)指導(dǎo)肝切除,，減少或避免對瘤體接觸和擠壓,，保證腫瘤的切除范圍及足夠的切緣距離；此外,，也有文獻(xiàn)報道指出,，借助熒光顯像技術(shù)，還可對原發(fā)性肝癌分化程度進(jìn)行初步鑒別及對肝結(jié)節(jié)性質(zhì)分析等［11］。然而就目前而言,，筆者中心在開展時也發(fā)現(xiàn),，ICG分子熒光成像技術(shù)仍存在諸多不足，如針對合并不同肝硬化程度的病人,，ICG的注射劑量缺乏規(guī)范化指南,，且檢測肝臟深部結(jié)節(jié)時多表現(xiàn)為低靈敏度，以及肝硬化背景下病灶的高假陽性率等,，這些都是未來亟需解決的問題,。

        由于肝臟Ⅶ、Ⅷ段的病灶位置深在,，腫塊毗鄰肝靜脈及下腔靜脈，且操作空間小,，術(shù)中出血難以控制是中轉(zhuǎn)開腹的常見原因,。因此，采用合理的方式控制術(shù)中出血對于腹腔鏡Ⅶ,、Ⅷ段肝切除具有重要意義,。

        腹腔鏡下血流阻斷技術(shù)包括出肝血流阻斷和入肝血流阻斷，出肝血流阻斷主要是指第二肝門的肝靜脈血流阻斷,。由于出肝血流阻斷技術(shù)要求高及風(fēng)險大,，目前臨床不常用，對于肝臟Ⅶ,、Ⅷ段腫瘤,，如需要聯(lián)合切除肝右靜脈或肝中靜脈，可視術(shù)中情況必要時在肝外分離出肝靜脈,，但不要強(qiáng)求,，分離時小心操作，避免損傷肝靜脈后引起出血及空氣栓塞可能,。入肝血流阻斷目前主要包括以下幾類：（1）全入肝血流阻斷法,。即在肝十二指腸韌帶內(nèi)阻斷肝膽管、門靜脈及肝動脈,，通過阻斷入肝血流來控制門靜脈和肝動脈的出血,。由于不需要解剖第一肝門，操作簡單方便,。筆者在行腹腔鏡Ⅶ,、Ⅷ段肝切除時使用該法，具體的做法是：從小網(wǎng)膜孔處置入自制的手套邊環(huán)繞肝十二指腸韌帶作為阻斷帶,，當(dāng)需要阻斷時,，提拉收緊該阻斷帶，用夾子夾緊即可達(dá)到有效阻斷入肝血流的目的,，移去夾子即可開放血流,。該法簡單有效,，可反復(fù)使用。（2）選擇性半肝入肝血流阻斷法,。通過解剖第一肝門,，暴露右半肝臟的入肝血流并予阻斷，此法可以保留健側(cè)肝臟血流,，從而減少健側(cè)肝臟缺血再灌注損傷,，但操作稍復(fù)雜［12-13］。（3）區(qū)域性肝臟血流阻斷,。通過解剖肝內(nèi)管道,，找到需要切除的Ⅶ、Ⅷ段肝蒂進(jìn)行處理,。該法難度較大,，需要在術(shù)中超聲的引導(dǎo)下進(jìn)行，但對血流動力學(xué)影響較小,，正常肝血供不受影響,，而且血流阻斷無時間限制，有利于仔細(xì)解剖肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu),，避免肝內(nèi)管道及肝臟組織意外損傷［14］,。

        選擇合適的腹腔鏡斷肝器械有助于術(shù)者熟練從容地完成手術(shù)。肝臟組織不同于胃腸等空腔臟器,，其為實性組織,，肝切除容易出血，尤其是對于特殊部位的肝臟切除,，由于視野暴露困難及操作空間有限等問題,，術(shù)中切肝更加困難且出血不易控制。對于肝臟的離斷和切除,，通?？梢赃x用超聲刀、腹腔鏡多功能手術(shù)解剖器（LPMOD）,、超聲外科吸引器,、微波刀、水刀及氬氣刀等［15］,。術(shù)者需要根據(jù)其不同特點(diǎn),，結(jié)合自己的手術(shù)習(xí)慣選擇合適自己的器械。筆者體會,，在肝臟淺層用超聲刀先打開肝實質(zhì),，然后使用LPMOD在肝臟實質(zhì)深層進(jìn)行操作非常有效。LPMOD集合刮碎、鈍切,、吸引和電凝功能于一體,，縮短了手術(shù)操作過程中術(shù)者頻繁更換手術(shù)器械的時間；由于其能夠同時進(jìn)行吸引和電凝,，消除電刀在滲血中無法電凝的弊端,，使視野清晰并縮短手術(shù)時間，將肝內(nèi)管道逐一分別顯露,，分別處理,，特別在合并肝硬化病人應(yīng)用時，較超聲刀更加快速,、有效,、安全［16-19］。

        總之,，筆者認(rèn)為手術(shù)入路的個體化選擇及可操作手術(shù)空間的建立是順利開展腹腔鏡Ⅶ,、Ⅷ段肝切除的基礎(chǔ)；腹腔鏡下精準(zhǔn)的腫塊定位及切肝平面的掌握是實施腹腔鏡下Ⅶ,、Ⅷ段肝切除的關(guān)鍵，對于惡性腫瘤尤為重要,；術(shù)中選擇合理的腹腔鏡血流控制技術(shù)是順利完成手術(shù)的安全保障,。

（參考文獻(xiàn)略）

（2017-01-27收稿）