中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)微創(chuàng)外科學(xué)專業(yè)委員會(huì)  制訂

共識(shí)討論專家名單：杜燕夫,、郝純毅、賀強(qiáng),、胡三元,、賈寶慶、賈元利,、栗光明,、劉榮、劉彤,、劉連新,、劉蔭華、王巖,、王福順,、王曉穎、王毅軍,、吳健雄,、伍冀湘、謝德紅,、修典榮,、徐大華、楊尹默,、葉穎江,、張紹庚、朱繼業(yè)

執(zhí)筆：劉榮

中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)微創(chuàng)外科學(xué)專業(yè)委員會(huì),、《中華腔鏡外科雜志 （電子版）》于 2017年6月底在北京組織全國(guó)普通外科和肝臟外科專家,，修訂《結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移腹腔鏡/機(jī)器人同期聯(lián)合切除技術(shù)指南》，對(duì)該領(lǐng)域的核心概念和關(guān)鍵技術(shù)要點(diǎn)進(jìn)行了全面系統(tǒng)的整理,，希望能對(duì)相關(guān)專業(yè)外科醫(yī)師提供有價(jià)值的參考,。

腹腔鏡結(jié)直腸癌的根治術(shù)已經(jīng)逐步成為常規(guī)手術(shù)，難度相對(duì)于腹腔鏡左右半肝切除較小,，絕大多數(shù)同期手術(shù)的技術(shù)瓶頸在于肝臟轉(zhuǎn)移灶的切除,。因此,，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移同期聯(lián)合切除手術(shù)的關(guān)鍵在肝轉(zhuǎn)移灶可切除性的評(píng)估和處理。只要結(jié)直腸癌原發(fā)灶能夠?qū)崿F(xiàn)根治性切除的患者,，就應(yīng)當(dāng)充分評(píng)估肝轉(zhuǎn)移灶情況和患者全身狀況,，并考慮實(shí)施同期聯(lián)合切除的可能性。

采用腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行此手術(shù),，不僅避免了過(guò)長(zhǎng)的手術(shù)切口,，且可能共用穿刺孔兼顧兩個(gè)不同部位的手術(shù)，從而在當(dāng)前技術(shù)水平條件下最大限度地減少了總的創(chuàng)傷,，對(duì)于技術(shù)成熟的單位可成為優(yōu)選的手術(shù)方式,，對(duì)于剛開(kāi)始實(shí)施同期聯(lián)合切除術(shù)的單位，可以考慮行手助腹腔鏡肝臟切除,，即在取出結(jié)直腸腫瘤的切口設(shè)計(jì)上,，照顧到肝臟切除，可有效地降低手術(shù)難度,。

加速康復(fù)外科理論對(duì)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者接受同期聯(lián)合切除手術(shù)后的康復(fù)很有幫助,。患者術(shù)前評(píng)估及宣教,、術(shù)前腸道準(zhǔn)備,、術(shù)前禁食和禁飲、術(shù)前麻醉用藥,、預(yù)防性抗生素使用,、術(shù)中體溫控制、圍手術(shù)期液體控制,、腹腔引流管及尿管的放置,、術(shù)后鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)吐及營(yíng)養(yǎng)支持治療、術(shù)后早期下床活動(dòng)等相關(guān)因素均應(yīng)被臨床醫(yī)師了解并選擇采用,。

綜合評(píng)價(jià)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者整體狀況以及局部腫瘤狀態(tài),，需要組織包括胃腸外科、肝臟外科,、腫瘤內(nèi)科,、放射治療科,、醫(yī)學(xué)影像科和病理科等MDT專家,，綜合會(huì)診結(jié)果的協(xié)作評(píng)估模式。MDT專家共同參與診斷和治療流程的各個(gè)環(huán)節(jié),，這對(duì)患者可切除性指征的把握更加準(zhǔn)確,，且對(duì)治療策略的選擇更趨合理。經(jīng)MDT專家會(huì)診后符合同期聯(lián)合切除的患者可參考本指南進(jìn)行手術(shù)治療,。

肝轉(zhuǎn)移病灶可切除性的標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)肝臟的解剖學(xué)基礎(chǔ)和病灶范圍,，肝轉(zhuǎn)移瘤可以被切除,。(2)術(shù)后能夠保留足夠的功能性肝臟體積。(3)沒(méi)有無(wú)法切除的肝外轉(zhuǎn)移灶,。

腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)應(yīng)與開(kāi)腹手術(shù)同樣遵循腫瘤根治的原則：(1)結(jié)腸切緣距離腫瘤至少10 cm,，直腸遠(yuǎn)切端至少2 cm，連同原發(fā)灶,、腸系膜及區(qū)域淋巴結(jié)一并切除,。(2)直腸部位手術(shù)遵循直腸全系膜切除原則。

主要包括肝楔形切除,、局部剜除等。適用于直徑較小的（＜ 3 cm）,、位置表淺,、未侵犯肝內(nèi)主要管道的單發(fā)或者分散分布的多發(fā)肝轉(zhuǎn)移灶的切除。對(duì)于位于肝Ⅶ,、Ⅷ,、Ⅳa段病灶的可切除性應(yīng)當(dāng)根據(jù)自身技術(shù)水平綜合判斷后實(shí)施。

主要包括左右半肝的切除和肝左外葉,、右后葉以及個(gè)別肝段的切除等,。解剖性肝切除主要適用于腫瘤直徑較大（≥ 3 cm）、位置深在,、可能侵犯肝內(nèi)主要管道的單發(fā)或者集中分布于半肝內(nèi)等某個(gè)解剖性區(qū)域內(nèi)的多發(fā)肝轉(zhuǎn)移灶的切除,。 肝三葉切除、 中肝切除以及尾狀葉切除等手術(shù)應(yīng)當(dāng)根據(jù)自身技術(shù)水平綜合判斷后實(shí)施,。

切緣肝臟手術(shù)的切緣原則上爭(zhēng)取距離腫瘤1 cm,，若轉(zhuǎn)移瘤位置特殊（如毗鄰重要脈管）時(shí)僅需保證切緣陰性即可。

腹腔鏡結(jié)直腸癌的主要手術(shù)種類：(1)腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù),。(2)腹腔鏡橫結(jié)腸切除術(shù),。(3)腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)。(4)腹腔鏡乙結(jié)腸切除術(shù),。(5)腹腔鏡保留肛門的直腸癌切除術(shù),。(6)腹腔鏡不保留肛門的直腸癌腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)。

具體手術(shù)操作過(guò)程中,，應(yīng)先在血管根部結(jié)扎靜脈,、動(dòng)脈，同時(shí)清掃淋巴結(jié),，然后分離切除標(biāo)本,。術(shù)中操作輕柔,，應(yīng)用銳性分離，少用鈍性分離,，盡量做到不直接接觸腫瘤以防止癌細(xì)胞擴(kuò)散和局部種植,；在根治癌瘤基礎(chǔ)上，盡可能保留功能（特別是肛門括約肌功能）,。

(1)結(jié)直腸癌原發(fā)病灶能夠根治性切除,。(2)肝轉(zhuǎn)移灶可完全切除，且能保留足夠的肝臟功能,。(3)患者全身狀況能夠耐受同期聯(lián)合切除,。(4)肝轉(zhuǎn)移灶的大小、數(shù)目,、部位,、分布等已不再是影響判斷結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者是否適宜手術(shù)的單一決定因素。部分患者可以采用輔助化療及新輔助化療手段使病灶縮小,，以進(jìn)行完全切除,。

與開(kāi)腹肝切除術(shù)禁忌證相同。

另外包括4項(xiàng)：(1)存有不能切除的肝外轉(zhuǎn)移灶,。(2)腹腔內(nèi)致密粘連,，難以顯露、分離病灶,。(3)患者全身狀況不能耐受手術(shù),。(4)病變過(guò)大（≥ 15 cm），嚴(yán)重影響顯露和分離者,，可在腹腔鏡下完成結(jié)直腸癌切除術(shù)后中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行轉(zhuǎn)移灶切除,，不作為絕對(duì)禁忌。

結(jié)直腸腫瘤與周圍組織廣泛浸潤(rùn),、腹部嚴(yán)重粘連,、重度肥胖者、結(jié)直腸癌的急癥手術(shù)（如急性梗阻,、穿孔等）為相對(duì)手術(shù)禁忌,。

(1)患者無(wú)明顯重要臟器功能障礙，無(wú)手術(shù)禁忌證,。(2)肝功能Child B 級(jí)以上,，吲哚氰綠排泄試驗(yàn)評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能在正常范圍。(3)控制可影響手術(shù)的有關(guān)疾病,，如高血壓,、糖尿病,、呼吸功能障礙,、肝腎疾病等,。(4)糾正貧血、低蛋白血癥和水電解質(zhì)酸堿代謝失衡,，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),。（5）行必要的腸道準(zhǔn)備和陰道準(zhǔn)備。

應(yīng)分析影像學(xué)檢查（超聲,、CT,、MRI）資料，了解局部病灶是否適合行腹腔鏡肝切除術(shù)及不可切除的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶,。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（PET-CT）有助于明確腫瘤全身轉(zhuǎn)移狀況,，條件允許時(shí)應(yīng)積極進(jìn)行。

采用氣管插管全身麻醉,，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),，患者術(shù)中穿彈力襪或雙下肢使用抗栓泵。

高清晰度腹腔鏡系統(tǒng),、全自動(dòng)高流量氣腹機(jī),、沖洗吸引裝置、超聲檢查設(shè)備及腹腔鏡術(shù)中超聲探頭,。

術(shù)中超聲能及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)前影像學(xué)及腹腔鏡術(shù)中未能發(fā)現(xiàn)的病灶,，有助于確定腫瘤的可切除性。術(shù)中超聲能明確病灶的大小,、邊界及子病灶情況,，提高肝臟轉(zhuǎn)移病灶切除率。另外,，腹腔鏡下超聲檢查還可以確定肝內(nèi)重要管道結(jié)構(gòu)的位置,，有效避免損傷，防止術(shù)中大出血及氣體栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn),。

(1)一般器械：氣腹針,、 5~12 mm 套管穿刺器、分離鉗,、無(wú)損傷抓鉗,、單極電凝、雙極電凝,、腹腔鏡持針器,、腹腔鏡拉鉤、一次性施夾鉗及鈦夾,、可吸收夾及一次性取物袋,。常規(guī)準(zhǔn)備開(kāi)腹肝切除手術(shù)器械和結(jié)直腸切除器械。(2)特殊器械：內(nèi)鏡下切割閉合器,、超聲刀,、血管閉合系統(tǒng),、機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)等，可根據(jù)醫(yī)院條件及醫(yī)師個(gè)人習(xí)慣選用,。

妥善固定患者,，根據(jù)手術(shù)階段變化體位,，肝切除時(shí)患者取頭高足低仰臥位。CO2氣腹壓力維持在12~14 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）,。建議采用四孔法或五孔法,。觀察孔位于臍上或臍下，操作孔位置依據(jù)擬切除的肝臟病灶所處位置而定,。一般情況下病灶與左右操作孔位置間遵循等腰三角形原則,，且主操作桿不與肝臟斷面平行。操作孔位置選取的總原則是利于手術(shù)操作,。主操作孔應(yīng)盡可能接近病變部位,。

能在結(jié)腸癌原發(fā)灶根治術(shù)的同一穿刺孔內(nèi)完成肝轉(zhuǎn)移灶切除，也是選擇同期手術(shù)切除的依據(jù)之一,。但穿刺孔的數(shù)量并非最重要的因素,，應(yīng)以順利、安全完成各個(gè)部位手術(shù)為最主要原則,。

同期手術(shù)切除的順序并無(wú)絕對(duì)要求,，一般來(lái)講，由于轉(zhuǎn)移病灶手術(shù)難度相對(duì)更大,，是制約同期聯(lián)合切除手術(shù)的主要因素,，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先切除，行肝轉(zhuǎn)移病灶切除手術(shù)前需由胃腸外科醫(yī)師探查明確原發(fā)病灶是否能夠腔鏡同期切除,。

中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)的指征：(1)行腹腔鏡肝切除術(shù)時(shí),，如出血難以控制（出血量≥1000 ml）時(shí)。(2)患者難以耐受CO2氣腹,。(3)顯露不佳,、病灶較大等情況切除困難。(4)術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤在腹腔鏡下不能切除或切緣不充分和出于患者安全考慮須行開(kāi)腹手術(shù)時(shí),。

對(duì)于部分肝轉(zhuǎn)移灶無(wú)法在腹腔鏡下完成切除的患者,，可以先通過(guò)腹腔鏡完成原發(fā)灶的根治性切除，然后開(kāi)腹行肝切除術(shù),，從而可以避免過(guò)大的手術(shù)切口,，盡可能減少患者總的創(chuàng)傷。有條件的單位可以采用機(jī)器人手術(shù)聯(lián)合切除腫瘤，機(jī)器人操作手臂更靈活,，對(duì)于常規(guī)腹腔鏡操作困難的肝臟腫瘤切除具有補(bǔ)充作用,，由肝臟切除手術(shù)轉(zhuǎn)換到結(jié)直腸腫瘤切除手術(shù)時(shí)，可能需術(shù)中調(diào)整機(jī)械臂的位置或重新穿刺布孔,。

肝切除術(shù)可以聯(lián)合術(shù)中消融術(shù)而實(shí)現(xiàn)R0切除，對(duì)于某些轉(zhuǎn)移瘤的解剖位置不佳（如位置較為深在或毗鄰重要脈管）或施行手術(shù)切除則可能導(dǎo)致殘余肝體積不足者,，可以考慮聯(lián)合消融手術(shù)做為R0切除手術(shù)的替代方案,。

    接受同期聯(lián)合切除手術(shù)的患者，可選擇性術(shù)中放置氟尿嘧啶緩釋劑并行腫瘤相關(guān)突變基因檢測(cè),，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果經(jīng)MDT協(xié)作組制定相應(yīng)的治療方案以鞏固手術(shù)效果及預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā),。