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導(dǎo)語 腹腔鏡手術(shù)的進行和操作從穿刺針穿刺腹壁向腹腔注入CO2建立氣腹,，到穿刺器作為腹腔鏡手術(shù)中觀察和操作的通道,，在保證手術(shù)操作空間氣腹存在的同時，并能順利完成手術(shù),，穿刺點的選擇都起著一個舉足輕重的作用,，今天咱們就婦科腫瘤微創(chuàng)為例，說說穿刺點的那些事,。  來源：世界微創(chuàng)醫(yī)學(xué)  01 穿刺點的選擇  觀察孔 臍部為首選的觀察孔穿刺點,。 婦科手術(shù)為盆腔內(nèi)臟器手術(shù)，女性生殖系統(tǒng)器官為雙側(cè)或?qū)ΨQ生長之組織臟器,。從組織學(xué)來源來說,，在腹壁上臍孔處組織結(jié)構(gòu)最為薄弱，血管稀少,，其解剖層次由外向內(nèi)依次為皮膚,、菲薄的皮下組織、腹直肌腱劃及后鞘和壁層腹膜,。因此,，臍孔是最適合進行觀察孔這樣的盲穿刺部位。絕大部分的腹腔鏡操作常常選擇臍正中或臍的稍上方,、下方做一個10mm的穿刺孔,。 如果臍孔太深，或合并有感染,，則應(yīng)選擇臍緣下,。如果盆腔腫物太大，也可選擇臍上穿刺孔,。 操作孔 操作孔穿刺點部位的選擇遵循：便于手術(shù)操作,、美觀、微創(chuàng)傷原則,，同時必須避開腹壁下動脈及其他走行血管,，如腹壁淺動脈、旋髂深動脈,、旋髂淺動脈 ◇ 第1操作孔即為觀察孔,，以臍正中或臍的稍上方、下方10mm為常穿刺部位 ◇ 第2操作孔以左側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)1-2cm處為常用穿刺部位 ◇ 第3操作孔為右側(cè)麥?zhǔn)宵c處 ◇ 第4操作孔穿刺點一般可在1觀察孔和2操作孔連線中點外側(cè),，離上述兩個操作孔距離大于8—9cm,。必要時為便于操作，可在腹壁做任意一點穿刺,。 02 穿刺方法 Trocar直接插入法 即先不形成氣腹,，將Trocar直接插入,，技術(shù)要求較高僅適合有經(jīng)驗的手術(shù)醫(yī)生。 直視Trocar穿刺法 即在第一Trocar的部位將皮膚切開后,，將腹腔鏡插入 Trocar中,，腹壁各層組織的切開均可在鏡下觀察到，從而保證了手術(shù)的安全性,。 閉合式 進Veress氣腹針,，待氣腹形成后再進第一Trocar，為經(jīng)典穿刺模式,，臨床應(yīng)用最多,，但“盲目穿刺”可造成腹膜后血管、腹壁血管以及胃腸道的損傷,。 開放式 切開臍部各層組織進腹腔后,，插入鈍性Trocar,再形成氣腹。缺點比較耗時,，如果切口過大有漏氣的可能,。適合有腹部手術(shù)史或疑腹腔有黏連的高危患者,，亦可用于妊娠期間腹腔鏡手術(shù),。 03 穿刺的要領(lǐng)和“度” ①握持Trocar的手法：Trocar的基底頂住手的大魚際肌，食指或中指盡可能遠的按在套管頂端,，淺入即止,，防止穿入過深。 ②即使拿著巾鉗使勁往上提,，腹壁還是比較貼近其下方的臟器和血管,，Trocar進過多，就容易出問題,。 ③有的患者腹壁比較韌,，很難一次穿過去，可以稍事休息后再穿,，切忌魯莽,。 ④中線上的角度：與皮膚垂直穿刺，盡量不要成角度,。 ⑤左右角度：左右的角度為0,，即Trocar不可偏離中軸線，否則會損傷髂總血管,。 ⑥力度：力量是穿刺成功的保證,，也是造成損傷因素，穿刺的時候要用力適度，保證任何一個地方都要能收住Trocar,，做到淺入即止,。 04 總結(jié) ① 保持氣腹針和Trocar的鋒利，保護針芯工作完好,。 ② 不論是氣腹針穿刺方法還是trocar直接穿刺法，均要求麻醉能使下腹壁肌肉完全松弛,。 ③ 增大腹壁與腹膜后距離,。 ④ 禁忌使用暴力。 ⑤ 無論氣腹針還是trocar均應(yīng)該與腹壁呈90°,，垂直于腹壁穿刺,，過了筋膜后到了腹膜層就要調(diào)整好角度，改為45°,，對著盆腔,，慢慢地進去腹腔。 ⑥ 直接穿刺者進入腹腔后立即去除trocar芯并充入CO2氣體,，待氣腹建立后去除上提腹壁的巾鉗,。 ⑦ 保證足夠的腹內(nèi)壓（婦科手術(shù)常設(shè)定腹腔內(nèi)壓力為12-15mmHg） ⑧ 鏡下做腹壁透光檢查，腹腔鏡直視下避開腹壁血管,，避免損傷腹壁血管,。 |
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