●做腹腔鏡時,，一定要穿好第一針或第一Trocar。第二是在手術前熟記一些理論要點（如電外科理論）和在臺下練習好到位,、縫合等基本技巧,。第三條是重復前面兩條。第一針（或trocar)穿好了,，減少損傷50%,，絕大多數(shù)致命性損傷是第一穿所致，所以這個第一穿絕對不可以有任何差錯,；第二條做好了之后,，可以很好地配合主刀做好手術，慢慢地自己就主刀了,。否則,，微創(chuàng)成為巨創(chuàng)，不僅會使你“一次成名”,，還可以使你“一次除名”,。連個悔改的機會都不給。學術界發(fā)生這樣的事情已經(jīng)不止一起兩起了,，希望記住,。武漢大學中南醫(yī)院婦產(chǎn)科王細文

●說點初學者打TROCAR的竅門吧，第一次很重要,，出了事不用別人自己就把自己從這個領域里除名了,。剛開始緊張是難免的，力度很難掌握,，而出事往往發(fā)生于力度失控,。所以剛開始別講究美觀、別講究打的大小恰到好處，TROCAR剛好固定在那,，不容易里外移動,、絕不漏氣等等。說道這,，可能已經(jīng)猜到了,，對了，就是切皮稍大點的,、皮下筋膜切的稍深點,，留給TROCAR的阻力讓它小一點，一般應當不會力度失控,，失控主要是阻力太大,。哦，還有一點就是,，不要想一開始就象高手一樣非要一步打到位,，多用鏡子看看到了沒到了沒，不丟人,！有比較氣腹下打TROCAR和直接打第一TROCAR,，后者比前者更安全。其實前種方法,，同樣還是需要布巾鉗提起腹壁,，氣腹的作用在拉開臍孔與腹膜后大血管空間的優(yōu)勢作用到底有多大？,？,？我覺得主要還是靠巾鉗，你沒看,，TROCAR往臍孔那一壓,，肚皮就壓下去了，那15mmHg支撐力能有多大??！

●確定你的TROCAR正確到位。有經(jīng)驗的可以憑借兩次明顯的落空感了解是否到達腹腔,，初學時候可以用個5ML的空針抽點NS滴兩滴在氣腹針的屁股上,，如果位置正確，就可以看到水滴迅速的進入氣腹針,。反之,，就看不到水滴的動靜。這個辦法挺簡單,，不過很實用,。我們現(xiàn)在作為常規(guī)動作,，避免盲目充氣，搞成皮下氣腫就不好了,。有時候遇到腹腔內粘連,，多轉動一下氣腹針的方向。

●我的體會是可由助手提拉布巾鉗,，雙手打trocar,，一能控制進入的深度和速度，二能很好的選擇進入的方向,，三能及時感到進入腹腔，避免進入過深傷到臟器．

●我體會到trocar的位置很重要,。如果兩側trocar的位置稍靠近臍部,，術中操作鉗很容易和鏡子碰撞，不靈活,；如果患者有手術史,，或行肌瘤剔出術，或行稍大的卵巢囊腫剝除術時,，中間的trocar如果打在臍上兩橫指或以上可擴大手術空間方便操作,。

●氣腹針：這一步很重要，對于是否能順利進行手術至關重要,。首先應注意穿刺點的選擇,，通常在臍周，上下均可,。應注意的是：如患者曾有下腹部手術史,，考慮腹腔粘連嚴重的患者，可選擇在臍上5cm處進針,，這樣可避免穿刺失敗,。其次應注意穿刺時的方向，通常在穿刺時針與腹白線的角度應小于90度,，大約70度較合適,，可根據(jù)病人體型調節(jié)。注意穿刺深度,，很多新手在穿刺時方向不對,，導致針尖在腹膜內穿行，而無法穿破腹膜,，即開始充氣,，導致腹膜分離，膨向腹腔臟器,，增加了手術的難度,。
●術前B超提示卵巢腫瘤5cm,，但腹腔鏡下發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤9cm，行左附件切除術后放入取物袋時袋子破了,，腫瘤內容物脂肪,，大量的頭發(fā)等掉入腹腔，為了吸干凈脂肪和取出毛發(fā)整整弄了三小時,。教訓：1直徑大于8cm的卵巢囊腫盡量開腹手術,；2術中不要弄穿腫瘤囊壁和取物袋（會給自己帶來清理腹腔內容物如頭發(fā)等麻煩）；3當你取物困難時可延長臍部切口至3－4cm
●完全沒有必要放引流,，拔出torcar前,，把腹內的co2全部放掉，沖洗液體吸干,，患者一般術后恢復良好,，第二天跟正常人差不多了，一般沒有腹?jié)q
●放置引流管的指證還是應該嚴格掌握的,，引流管本身就可以引起一些不適甚至并發(fā)癥,，比如疼痛、擴大瘢痕,、感染,、瘺、管子折斷等等,。在上腹部手術中也是能不放就不放,更何況是作為微創(chuàng)手術的常規(guī)婦科腹腔鏡手術,，而且主要目的是為了排出殘余CO2。腹腔鏡手術結束,，盡量將游離與腹腔的積血及滲液吸凈,，創(chuàng)面不大，止血徹底可靠,。沒有必要放置引流管,。在婦科腹腔鏡手術如果需放置引流管建議經(jīng)陰道引出，做到有效的體位引流,。
當腹腔鏡卵巢囊腫剝除術的一助,但還是感觸很多.
●1 如果扶鏡子的時間比較長,鏡下操作基本上是可以想哪到哪的,所以當一助之前的扶鏡子是非常好的練習自己鏡下操作意識的基本步驟,千萬別小看扶鏡子.
2 第一次配合主刀操作,看到自己能鉗夾組織很到位,有點飄飄然,但是后來還是發(fā)現(xiàn)由于鏡下操作的空間比較大,自己經(jīng)常不太注意輕柔操作,所以輸卵管的幾個地方都被我夾出血了.所以,即使是鏡下操作,也要熟悉解剖結構,有血管和組織比較脆的地方要注意別鉗夾時間太長或太粗暴.
3 那次卵巢囊腫是完整剝除的,本來是想先剝完再止血的,后來剝完后,發(fā)現(xiàn)剩下的卵巢皮卷作一團,有的地方都變成了操作盲區(qū),非常不好止血,所以后來總結覺得一邊剝囊腫,在把卵巢皮質從囊腫表面剝下來時暴露皮質里面比較容易,這樣一邊順勢止血效果應該比較好.
4 如果是卵巢畸胎瘤破裂,很多頭發(fā)散落在腹腔,可以用塊小紗布把他們擦蘸出來,效果還可以.暫時只有這些,也謝謝大家的分享.

●腹腔鏡是一個近年來發(fā)展比較快的一種手術方法,，我的體會是有的醫(yī)院已經(jīng)發(fā)展的比較好了，而大多數(shù)的醫(yī)院還在發(fā)展中,，這個專題提得好,。說一點我的體會：
1、腹腔鏡手術是一個器械依賴性手術,，所以器械一定要好,。對手術的開展及手術的安全性都有好處。
2,、初學者一定首先要熟悉器械的功能,、特點,。只有這樣才會用好器械。才能保證手術的安全,。比如腹腔鏡的鏡子,，一般是30度斜面，調整鏡子的角度可以調整視野,。又比如電凝器械在不電凝時一定要將電凝線接頭取掉,，避免術中誤踩電凝踏板造成電損傷。樓上有同仁說的滴水試驗可以檢驗氣腹針是否進腹,，另外也可以不這么麻煩,，可以直接將進氣管接在氣腹針上，觀察氣腹機上的腹腔壓力顯示,，如果壓力大,，則氣腹針就可能沒有進入腹腔。
●取畸胎瘤時,，我們的做法是，把一只七號的手套（看瘤體的大小了）剪去手指部分用7號絲線扎緊,，放入盆腔,，把瘤體放入手套中，將手套袖口部分露出切口外面,，關氣撤鏡,，助手撐開手套袖口，術者用普通剪刀,、止血鉗,、吸引器逐漸把瘤體剪碎吸出，變小后自然就一起出來了,。注意盡量不要把手套弄破,。
●首先要有自信,皮膚口子不要怕大,初學者就是皮膚口子劃的太小,往往穿不進去,皮膚真皮層一定要劃開,不然穿不好,把上級醫(yī)生也嚇的一身冷汗,在腹壁里千萬不能扭來扭去,不然腹壁下血腫.
用膽囊袋裝標本時,先把袋底放入后穹隆,然后再把東西放進去,出的時候連trocar一塊出,利用中彎,把它絞碎拉出來,只要不硬拉,膽囊袋一般不會破的,我們都是反復使用的.使用個100次沒問題.

●每個腔鏡醫(yī)生,建議有3-5年婦科開腹手術基礎后再進入婦科腔鏡培訓。術前認真檢查,，特別是陰道雙合診及三合診檢查,，準確評估，把握腹腔鏡手術指征,，對術中可能出現(xiàn)情況有較清楚的判斷,；
2、術中嚴格按照手術操作規(guī)則,，不要求快,；
3、仔細解剖,，術中解剖層次清楚,；
4,、必須了解電外科知識，盡可能減少電損傷,；
5,、術中有不放心時放一根引流管；
6,、不斷總結經(jīng)驗,、提高技術。

●目前有認為卵巢成熟性畸胎瘤剝除手術時腫瘤破裂,，內容物溢出污染腹腔,，進行徹底沖洗并不影響預后，頂多引起暫時性的化學性的腹膜刺激滲出,，所以一旦破裂,，要耐心打掃戰(zhàn)場。盡管腫瘤已經(jīng)破裂,，也不要裸露著直接由穿刺口拉出,，還是應當將皮樣囊腫鉗夾入標本袋，標本袋外表面如果在鉗夾時被污染最好用水適當噴洗再拉出,。腹腔沖洗最好顧及到前腹壁出標本之穿刺口附近的腹膜,。

如果不幸破的是惡性腫瘤，人為分期提高,，并因此有贊成術后輔助化療,，但目前研究表明與腫瘤自發(fā)破例不同，此種破裂術中徹底沖洗,，不影響預后,！

所以對于卵瘤選擇腹腔鏡指證雖應當嚴格，操作應當熟練盡量不要破,！但也不能因為這就畏縮,，絕大多數(shù)囊性卵瘤還是適合腹腔鏡手術的！
●腹腔鏡是微創(chuàng)手術,，是外科醫(yī)生手和眼的伸長和放大,，是目前外科學的熱點。首先,，開展腹腔鏡手術必須有硬件支持,，比如醫(yī)院的級別，不是因為是熱點沒有條件創(chuàng)造條件也要上,，聽說哦,，在一些醫(yī)院鏡子的原因在腹腔看不清的情況下手術，太危險??；其次就是醫(yī)院的行政主管的支持很重要,，因為要想要好的快點發(fā)展，需要好的設備,；其次,，學習腹腔鏡，一定要有一定的開腹手術經(jīng)驗及熟練的腹盆腔解剖基礎,，在腹腔鏡不能進行的情況下可從容開腹完成,，作為醫(yī)生要對患者負責更要對自己負責；三：要從基礎開始,，比如舉宮其實也是在訓練腔鏡術下的方位感,，在就是要進行一段時間的打鏡子，其實為術者展現(xiàn)良好的術野并與術者步調一致也是一種鍛煉,；第四當一助時就有機會在有視野范圍內進行穿刺的訓練,，并可熟練協(xié)助術者器械隨意在鏡下準確定位，最好就是自己主刀,。對于第一臍孔穿刺,，我認為如果沒有足夠的經(jīng)驗時，做好進氣腹針后做滴水試驗,，如水的流速快,，則穿刺成功，形成氣腹后,，進第一ＴＲＯＣＡＲ時，與助手盡量用步巾鉗提起腹壁,，以７０度角度緩慢進,，要掌握力度，不可快速,，一般穿透腹壁時,，會有氣流聲，此時取出錐后,，在少進些即可,，鏡子確認進腹腔后再接氣腹管。主刀時一定要熟悉電外科,，達到手,、眼、腳的配合,，如較長時間點凝后不能馬上在碰觸正常組織,，目前臍下的卵巢囊腫也不是禁忌癥，可先穿刺吸出囊液后在放入去污袋,，剪小后取出,，對臍胎瘤也是,，如術中破了，可用溫鹽水沖洗速度會加快也比較干凈,。
●我的觀點：能縫合還是要縫合,，這樣能更好的保護卵巢的功能，我們在手術開展的初期,，采用電凝止血也不少,，那是因為技術的問題，縫合的技術,，其實是腔鏡手術最難的,，這個我們都有體會。

關于卵巢囊腫剝除后的電凝有幾點注意：
1.要雙極不要單極電凝,。
2.要點狀不要片狀電凝,。
3.要短時不要長時電凝。
4.要邊撥邊凝,。
5.小的出血點可以壓迫止血,，不必電凝。

其實卵巢囊腫的剝出后縫合,，是我們鍛煉縫合的一個好機會,。它不像肌瘤縫合那樣困難，縫合阻力小,，針數(shù)少,，主要是找感覺，特別適合已經(jīng)掌握初步手術的同道們,。大家可以試一下,，保證你縫合十個后，再遇到肌瘤心理就不那么緊張了,。

手術后要總結才能提高,，希望這個小板塊成為一個術后日記的叢林，共修正果,。

●腹腔鏡是一個器械要求很高的手術方式,，所以了解手術器械非常重要，怎樣做哪,？最好的方法就是和護士老師一起刷器械,，了解每一種器械如河拆卸組裝，做到心中有數(shù),。

還要了解腔鏡的幾條線路：1.電路 2.水路 3.氣路 4.光路 5.吸引器等等,。了解他們的工作原理，可以處理一般的小故障，這樣,，才不會手術時心理發(fā)慌,。

有一點還是要注意，處理好器護和麻師的關系,，良好的團隊可以解決更為棘手的問題,！

● Concept-觀念
Anatomy-解剖
Skill-技巧
Emergency-應急
郎景和教授說的：四個基本技能（CASE）是掌握一項新技術的關鍵

●本人有幾年的腔鏡手術經(jīng)驗，感覺手術最終要的是方位感,，另外要多看有經(jīng)驗醫(yī)生的手術,，如果自己手術時能錄像，下來之后看看,，會對手術提高有非常大的好處,。

腔鏡下縫合打結的技巧體會

●先談自己的幾點體會：
1、新手容易用向前的力量,，不能用手腕的力量,，特別注意旋腕
2、調整針的方向也有很多技巧,，否則白白浪費時間
3,、打結時注意形成一個線結圈，使線不要太緊
4,、所有操作盡量同開腹手術類似時,，手術就是一個小小的突破了

●幾點體會：
1、線不可過長,，否則易費時,。
2、初學者可先將帶針端線形成一個圈,，鉗進圈加對側線頭拉緊,，助手固定。
●我也來談幾點：
1. 要想縫合打結順利,，首先是縫合口的選擇很重要,，如最常見的宮底部肌瘤切口的選擇,，如果不幸選擇了垂直縱切口,，那你在縫合的時候就會有一種想哭的感覺，反之,，如果是偏橫的切口或者45度的切口,，那你往往就能哼著小曲輕松完成縫合了。
2. 縫合之前持針器一定要夾緊,！如果針在組織中轉了,，你滿山遍野的找出針尖的時候你一定很郁悶！
3. 進針不要貪多，不行的話可以先出針再進針縫另一邊,，退一步海闊天空嘛
4. 還有就是進針時要轉針而不是向前推針,，這一點前面的戰(zhàn)友說了，很重要,。
5.打結的問題要看助手,，如果助手也很強，那就可以在腹腔內打結,，方法很多,，基本上就按照開腹手術打結這么做就好了，但需要兩人配合,。需要注意的是一定要打真結,，第一個結打完后注意不要太扯動線，以免結松了,。
6. 如果助手不是很強大,，那么可以選擇體外打結再推結的方法，這種結能推的很緊,，其實挺實用的,，尤其在主要靠你自己完成手術時。但是老這樣打就沒有進步了,，也不能鍛煉助手,。
7. 還有要說的是打結的方式還要看縫合的類型，是連續(xù)縫合,？單針間斷縫合,？八字縫合？間斷縫合的方式前面已經(jīng)說了,，八字縫合一定要注意先把線剪短了再進去縫,，否則長長的線在肚子里繞成團很容易讓你抓狂。至于留多短,，看你的經(jīng)驗了,，太短了的話辛辛苦苦縫完了不夠打結的你也會有想死的沖動。連續(xù)縫合的時候第一線的長度選擇更重要,，一般也是寧長勿短,，第二要再進一個torcar幫助每針之間拉緊線，可以選擇恥上或者臍旁,。第三就是最初打完第一個結后一定要把等待最后打結的線頭留在切口外面,，有一次本人辛辛苦苦縫過去又縫回來想找最初的線頭打結時，發(fā)現(xiàn)線頭被埋在切口里了,，當時郁悶得就想一頭撞死算了,，希望大家不要出我的笑話,。
8，最重要的最后說,，針一定要記得拿出來哦,！
●補充兩點：
1.對于不是過度肥胖的患者縫合針可由腹壁直接刺入腹腔，這樣保持縫合針的原始弧度,，較易縫合,。
2.打結時最好術者一個人用兩把器械打結，比兩個人配合好,。但是注意兩個Troca穿刺的要遠一些,，否則器械容易打架，不利于操作,。
總之注意好以上各位所說的各種問題,，腔鏡下縫合打結就像開腹手術相似，只是頻率稍慢,，但是一樣從容不迫,。

一般頭一個結應TWO TIMES，那就不會產(chǎn)生松結了
●左手和右手均可以打結,！要點略不同,！
左手持線，右手打結,，要充分利用鉗子的曲面來過針持,，線要盡量與鉗子弧面內側垂直
右手持線，左手打結,，往往左手使的是彎鉗,，與針持二者配合很好完成。
打結要記住,，兩手器械配合————協(xié)調,！繞好結抓線時要兩手器械一起去！別把線收太緊

腹腔鏡穿刺方法

●剛接觸腹腔鏡手術,，對于腹腔鏡穿刺方法幾個版本教科書都是寫－－“與腹部皮膚呈90°穿刺進入腹腔”,，因實際操作中與教科書不同另我很疑惑，因此查閱了一些文獻,，現(xiàn)將張震宇教授的一篇具有總結性的文章摘錄如下：
氣腹穿刺的時候選擇與腹壁45～60度的夾角進行穿刺,。
1 肥胖對穿刺的影響
如果正常人臍的正下方就是腹主動脈的話，肥胖患者的主動脈就可能在臍的上方,，所以對于肥胖的病人,，我們就不能選擇45～60度穿刺,，這個角度穿刺的時候比較靠近膀胱,，所以對于肥胖的患者我們要選擇大于60度甚至90度的角度穿刺,。對于瘦的患者相反，瘦者的臍相對于腹主動脈會上移,，如果我們的穿刺角度大于45度或60度,，就有可能穿到腹主動脈或下腔靜脈，要選擇小于45度的角度進行穿刺,。
2 體位的影響
患者取頭低腳高位時,，臍和腹主動脈的投影關系就會發(fā)生改變，如果還是按照45～60度角度穿刺,，則實際穿刺角度達到60～75度,，針尖靠近腹主動脈，非常危險,。所以在穿刺的時候必須使患者保持水平位,，穿刺成功后再改成頭低腳高位。
●剛開始自己做腹腔鏡的時候,，從一助一下跳到主刀的位置,，又是沒有上級醫(yī)生在旁，只是帶著進修醫(yī)生或是剛來輪轉的實習生,，我總是不敢穿的太深,，造成皮下氣腫，結果被成為手術室的笑柄,，那時候好像是進入了一個惡性循環(huán),，想起來那時候心里壓力真大呀，現(xiàn)在我已經(jīng)過了這一關了,。
個人認為：
1.穿刺針角度還是盡量不要太斜
2.手持針的力度要把握好,，不要一下子穿的很深，如果你認為不能控制針的深度,，那么請把手抓在針的中間穿刺,，不要在針的底部，然后根據(jù)皮膚的厚度,、穿刺的感覺逐步調整,。
3.穿刺速度慢的話應該會明顯的感覺到兩重突破感，但如果以較快的速度穿刺的話（像我們主任是用一個非?？斓乃俣却┐踢M入）就不會這么明顯,。

● 基于“微創(chuàng)”觀念的腹腔鏡手術第一穿刺方法，大家都在探索,，目前大多數(shù)醫(yī)院和醫(yī)生還是采用氣腹針穿刺,，少部分采用開放式第一穿刺。氣腹針穿刺方法是在腹腔鏡技術應用初期一直采用并且沿用至今的方法,，但比第一開放式穿刺多了一步,，理論上增加了一次損傷腹膜后大血管及腹腔臟器的機會,，而且氣腹針進腹腔后實際上還是再應用與開放式第一穿刺相同的方法穿刺進腹，時間上也會延遲2分鐘左右（個人體會）,。我們現(xiàn)在提倡微創(chuàng)技術,，要把這一理念貫穿手術的始終。具體的,，我認為開放式臍孔第一穿刺方法可以直接切開臍孔,、臍孔下方筋膜組織、腹膜,，就直接進腹了,，使之成為一種無阻力穿刺方法，既節(jié)約時間,，又減少了一次損傷機會,。是為第一穿刺策略！
具體方法：主刀與助手分別持巾鉗在臍孔旁開2cm提起腹壁,，尖刀自臍孔最低點向其下緣切開11mm（腹腔鏡Trocar直徑10mm）,，如果患者有下腹部手術史，可以向上緣或側方切開,。切開皮膚,、皮下、腹膜使腹腔與外界相同,，可看到腹腔內腸管,、大網(wǎng)膜等組織。手持套管針豎直向臍孔方向穿刺（90度）,，也可直接用斜面套管鞘直接放入,，這個過程大概10～15秒。然后就可以很容易的放鏡子探查了,！
最胖的患者我記得是108kg的61歲婦女,，也可以在30秒內完成第一穿刺。
第一穿刺時體位平臥位即可,，穿刺成功放入腹腔鏡探查時再改為頭低臀高位,。

●穿刺，不管是氣腹針還是Trocar,。
注意兩點：1.一定要上提臍部,。
2.要合理應用手的各個部位，加以固定,，避免一下子穿入過深,。
比如穿刺針，千萬不要手懸空穿刺,，而應該手掌根部尺側置于患者腹壁,，這樣力量容易控制,。
對于Trocar：因為要懸空穿刺，所以一點要注意手的握持方法,，不要一把抓的抓住Trocar的根部使勁旋就算了。正確的握持方法應該是手掌中心緊貼Trocar根部,，手指伸直固定Trocar,。這樣就算你力量過大，當你的手指尖碰到腹壁時Trocar也就不能再進入了