VAP的發(fā)生與否取決于氣管與氣管插管內(nèi)管之間的相互作用,，相關(guān)危險(xiǎn)因素，入侵的細(xì)菌流行情況和宿主免疫能力,。氣管內(nèi)導(dǎo)管的存在是VAP發(fā)生的中迄今為止最重要的危險(xiǎn)因子,，它可以導(dǎo)致正常的抗感染機(jī)制（聲門和喉部的咳嗽反射）的缺失。

　　環(huán)境中的細(xì)菌到達(dá)下呼吸道的機(jī)制包括：（1）吸入,；（2）生物膜的發(fā)展（通常是革蘭氏陰性細(xì)菌和真菌）,；（3）氣管內(nèi)分泌物的作用；（4）纖毛清除功能的障礙,。病原微生物也可以來(lái)自呼吸周圍的解剖結(jié)構(gòu)，如胃,，鼻竇,，鼻咽和口咽等。細(xì)菌富集的過(guò)程也和呼吸機(jī)不斷向下呼吸道所施加的正壓力有關(guān),。宿主因素,，如潛在的疾病,，既往的手術(shù)和抗生素暴露的嚴(yán)重程度都被認(rèn)為和VAP的發(fā)生發(fā)展有著密切的關(guān)系。近年來(lái),，有學(xué)者認(rèn)為,，重癥患者免疫功能的抑制（表現(xiàn)為細(xì)胞吞噬功能的受損）也和VAP的發(fā)生息息相關(guān)。

　　如前所言,，引起VAP的微生物類型通常取決于機(jī)械通氣時(shí)間,。一般來(lái)說(shuō)，早期VAP是由抗生素敏感的病原體引起的,，而晚發(fā)型VAP是多是耐藥的細(xì)菌引起,。需要指出的是，這不是絕對(duì)的,，只是為經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素提供指導(dǎo),。

　　通常，早發(fā)性VAP的常見(jiàn)細(xì)菌包括肺炎鏈球菌（以及其他鏈球菌屬）,，流感嗜血桿菌,，甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌（MSSA），抗生素敏感的革蘭陰性桿菌,，包括大腸桿菌,，肺炎克雷伯菌，腸桿菌屬,，變形桿菌屬和粘質(zhì)沙雷氏菌,。晚發(fā)型VAP的常見(jiàn)細(xì)菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），不動(dòng)桿菌屬,，銅綠假單胞菌,，和產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶細(xì)菌（ESBL）。

　　MDR的檢出率在各個(gè)機(jī)構(gòu)存在著一定的差異,。一般而言,，患者入院前90天內(nèi)曾住院超過(guò)2天，過(guò)去的30天接收過(guò)化療或抗生素治療的,，接受血透的患者更容易是MDR的感染,。口咽部常見(jiàn)的細(xì)菌,，包括草綠色鏈球菌,，棒狀桿菌屬，凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）和奈瑟氏球菌屬等,，都有可能是VAP的病因,。真菌和病毒引起的VAP發(fā)生率非常低的，特別是在免疫功能正常的患者中。

引起VAP的相關(guān)危險(xiǎn)因素主要有①年齡大,，自身狀況差②有慢性肺疾病者,，長(zhǎng)期臥床，意識(shí)喪失③有痰不易咳出④機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng),，上機(jī)前已使用抗生素,，特別是廣譜抗菌素引致菌群失調(diào)⑤消化道細(xì)菌易位，長(zhǎng)期使用H受體阻斷劑和質(zhì)子泵抑制劑,，胃酸缺乏易于細(xì)菌在消化道寄殖,。其中，機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)是醫(yī)院肺炎發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素,，連續(xù)機(jī)械通氣者發(fā)生醫(yī)院內(nèi)肺炎的危險(xiǎn)性比未用機(jī)械通氣者高6~12倍,。近來(lái)的研究還將低血壓作為判斷VAP預(yù)后的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1、正確吸引分泌物

吸痰管的選擇,，其外徑不超過(guò)氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的50%,，吸痰管應(yīng)比氣管導(dǎo)管長(zhǎng)4～5cm，保證能吸出氣管,，支氣管中的分泌物,。吸痰管硬度要適中；普通吸痰管一用一換,；吸痰時(shí)要嚴(yán)格按照無(wú)菌操作來(lái)進(jìn)行,，動(dòng)作要輕柔，吸痰管插入合適深度,，如遇阻力向外退出1cm后再吸引,，調(diào)節(jié)適當(dāng)?shù)奈祲毫Γ笥倚D(zhuǎn),，自深部向上提拉吸凈痰液,；時(shí)間不能過(guò)長(zhǎng)，每次不能超過(guò)15s,，以免發(fā)生缺氧,。吸痰后再用純氧吸入1～2min后再把吸氧濃度調(diào)到吸痰前水平；在吸痰時(shí)要先吸氣管的,，然后再吸口腔及鼻腔的分泌物,。

2、氣管導(dǎo)管的護(hù)理

氣管插管或氣管切開套管固定要牢固,，避免導(dǎo)管上下滑動(dòng),，損傷氣管黏膜。導(dǎo)管氣囊充氣要適當(dāng)，對(duì)于氣囊充氣與放氣的操作要正確,，在放氣前應(yīng)充分吸凈氣管內(nèi)的分泌物，以避免咽喉部的分泌物在氣囊放氣后進(jìn)入氣道,，造成感染加重,。應(yīng)調(diào)節(jié)好導(dǎo)管氣囊的最小封閉容積，一般不需要反復(fù)充放氣,。氣管切開口周圍的敷料要保持清潔干燥,，定期更換，防止污染,。

3,、氣管的濕化、霧化,、沖洗

在使用呼吸機(jī)時(shí)對(duì)氣道進(jìn)行有效的濕化,，霧化，沖洗非常重要,。氣道干燥,，痰液過(guò)稠不易吸出時(shí)，可先向氣管內(nèi)注入3～5ml生理鹽水,，停留5min后再行吸痰,，可間斷反復(fù)多次沖洗，但一次沖洗時(shí)間不能過(guò)長(zhǎng),。霧化吸入藥物,，利于局部炎癥的控制和有利于呼吸道分泌物的排出，可預(yù)防和減少呼吸道的繼發(fā)感染,。

1、加強(qiáng)口腔護(hù)理

經(jīng)口插管患者每日兩次口腔護(hù)理,，防止口咽部細(xì)菌下行感染,，同時(shí)注意觀察有無(wú)口腔真菌菌感染、黏膜潰瘍等,。氣管切開患者換藥時(shí)要嚴(yán)格按照無(wú)菌操作進(jìn)行,，每2h翻身，拍背,，叩擊震蕩氣管內(nèi)的分泌物,，使附著于肺泡及支氣管的痰液松動(dòng)，并及時(shí)吸出,。

2,、選擇適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)方式

加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，增進(jìn)和提高自身的抵抗力,，可以減少肺部感染發(fā)生的幾率,。營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充，應(yīng)采用消化道和靜脈相結(jié)合的途徑,。對(duì)于留置圍觀的病人,，每次喂食前均需檢查鼻胃管的位置，通過(guò)回抽胃內(nèi)容物來(lái)確定胃殘余量,，避免增加反流和誤吸的危險(xiǎn),。腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)注意靜脈輸入氨基酸應(yīng)與葡萄糖、脂肪乳同時(shí)輸入,，以足夠的熱量保證氨基酸充分發(fā)揮合成蛋白質(zhì)的作用,。

3、呼吸機(jī)相關(guān)裝置的護(hù)理

凡是與患者接觸的物品均應(yīng)消毒,，呼吸機(jī)也要定期進(jìn)行消毒,。呼吸機(jī)管道中的冷凝水對(duì)機(jī)械通氣的患者來(lái)說(shuō)也是污染物，使用中應(yīng)將冷凝水及集液瓶置于管道的最低位置并及時(shí)傾倒冷凝水,。濕化瓶,、霧化器內(nèi)的液體應(yīng)每24h更換一次，終末應(yīng)及時(shí)清洗,，消毒,，必要時(shí)高壓滅菌。在分離管道,，變換患者體位及處理冷凝水時(shí)注意勿使冷凝水倒流引起誤吸,。

　　目前，尚沒(méi)有普遍接受的VAP診斷的金標(biāo)準(zhǔn),。結(jié)合胸部X光和患者臨床表現(xiàn)只能是提示VAP的存在或不存在的,，但不能診斷VAP。美國(guó)胸科協(xié)會(huì)（The American Thoracic Society ,ATS）和美國(guó)傳染病協(xié)會(huì)（theInfectious Diseases Society of America ,IDSA）的指南推薦在獲得下呼吸道標(biāo)本進(jìn)行微生物培養(yǎng)的基礎(chǔ)上診斷VAP,。其制定的VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：1,、新的或漸進(jìn)性的滲出；在此基礎(chǔ)上至少滿足下列兩條：1.體溫>38℃,；2,、白細(xì)胞增多（＞12000個(gè)/ mm3）或白細(xì)胞減少（＜4000個(gè)/ mm3）；3,、膿性分泌物存在,。臨床肺部感染評(píng)分（clinical pulmonary infection score，CPIS）也被用來(lái)診斷VAP,。CPIS得分在0和12之間,，6分以上VAP可能性很大,。

　　下呼吸道的標(biāo)本的獲得在VAP的診斷和治療中具有重要的意義。標(biāo)本可以采用氣管內(nèi)吸出,、支氣管肺泡灌洗,、mini-支氣管肺泡灌洗和氣管刷等多種方式獲得。標(biāo)本取得后應(yīng)立刻進(jìn)行革蘭染色和細(xì)菌培養(yǎng),。革蘭氏染色可提供重要的初始線索,，即細(xì)菌的類型，是否是化膿性的等,。培養(yǎng)的結(jié)果可以為半定量和/或定量的報(bào)告。

　　ICU中機(jī)械通氣患者常規(guī)接受胸部X光檢查被認(rèn)為是診斷VAP的標(biāo)準(zhǔn)的一部分,，被廣泛使用,。但需要注意的是，多種疾病的影像學(xué)表現(xiàn)和VAP類似,，包括化學(xué)性肺炎,，肺不張，充血性心臟衰竭,，急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）,，胸腔積液和肺泡內(nèi)部出血等。

　　抗生素的取決于對(duì)于VAP的治療至關(guān)重要,。其選擇應(yīng)根據(jù)本地細(xì)菌流行病學(xué)情況來(lái)選擇最佳的給藥方案作為初始經(jīng)驗(yàn)性治療,。對(duì)于任何經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療方案，降階梯治療的關(guān)鍵在于減少耐藥的出現(xiàn),。