（一）病原微生物

國外報道,，早發(fā)VAP（發(fā)生在機(jī)械通氣，大于等于4天）主要由對大部分抗菌藥物敏感的病原菌,，如甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌,，肺炎鏈球菌等引起;晚發(fā)VAP（發(fā)生在機(jī)械通氣小于等于5天）主要由多重耐藥菌或泛耐藥菌，如如銅綠假單胞菌,，鮑曼不動桿菌,，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌等引起,。我國VAP的致病菌多為銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌，部分早發(fā)VAP也可由多重耐藥的銅綠假單胞菌或金黃色葡萄球菌等引起,。

（二）感染的機(jī)制

1.呼吸道及全身防御機(jī)制受損

長時間使用人工呼吸機(jī)或氣管切開患者均可因呼吸道自身的防御機(jī)制下降而引發(fā)感染,。此外，免疫系統(tǒng)功能低下或機(jī)體抵抗力下降的機(jī)械通氣患者也會增加對感染的易感性,。

2.病原菌侵入與定植

機(jī)械通氣時口咽部定植菌的誤吸,，胃腸內(nèi)細(xì)菌移位，吸入帶菌氣溶膠氣管導(dǎo)管內(nèi)吸痰操作等菌可使病原菌侵入呼吸道,，并定植與呼吸道,，從而引發(fā)感染。

（一）健康史

除評估患者的年齡,，性別,，臨床診斷，病程等一般情況外,，應(yīng)重點評估患者使用呼吸機(jī)的起始時間,，連接呼吸機(jī)的方式，用藥史,，醫(yī)源性操作史,，患者的免疫功能狀態(tài)等。

（二）臨床表現(xiàn)

呼吸機(jī)相關(guān)性性肺炎的臨床表現(xiàn)缺少特異性,，可有肺部感染常見的癥狀與體征,，包括發(fā)熱，呼吸道有痰鳴音,。

（三）輔助檢查

1.胸部x線

新發(fā)生的或進(jìn)展性的浸潤陰影是VAP常見的胸部影像學(xué)特點。

2.微生物檢查

(1)標(biāo)本的留?。篤AP的臨床表現(xiàn)缺乏特異性,，早期病原學(xué)檢查對VAP的診斷和治療具有重要的意義。

(2)氣道分泌物涂片：是一種快速檢測方法,，可在接診的第一時間初步區(qū)分革蘭氏陽性菌,，革蘭氏陰性菌和真菌，利于VAP的早期診斷與指導(dǎo)初始抗菌藥物的選擇,。

3.其他

活檢肺組織培養(yǎng)是肺炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn),。因其是有創(chuàng)檢查，臨床取材困難,，故早期不常進(jìn)行,。血培養(yǎng)是診斷菌血癥的金標(biāo)準(zhǔn)。但對VAP診斷的敏感性一般不超過25%,，且ICU患者常置入較多的導(dǎo)管,，及時血培養(yǎng)性,，細(xì)菌大部分來自肺外，對于VAP的診斷意義不大,。

（一）與器械相關(guān)的預(yù)防措施

1.呼吸機(jī)清潔與消毒

指對呼吸機(jī)整個氣路系統(tǒng)及及機(jī)器表面的消毒,，應(yīng)遵照衛(wèi)生行政管理部門規(guī)定和呼吸機(jī)的說明書規(guī)范進(jìn)行，一次性部件使用后應(yīng)按照規(guī)定丟棄并保證環(huán)境安全,。

2.呼吸機(jī)回路的更換

呼吸回路污染是導(dǎo)致VAP的外源性因素之一,，循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果雖不支持定時更換呼吸回路，但當(dāng)管路破壞或污染時需及時更換,。

3.濕化器的選擇

機(jī)械通氣患者可采用恒溫濕化器或含加熱導(dǎo)絲的加溫濕化器,。

4.吸痰裝置及更換頻率

密閉式吸痰裝置和開放式吸痰裝置在機(jī)械通氣患者的VAP發(fā)病率，病死率方面均無明顯差異,。開放式吸痰裝置應(yīng)每日進(jìn)行更換,，使用密閉式吸痰裝置時除非破損或污染，吸痰裝置無需每日更換,。

（二）與操作相關(guān)的預(yù)防措施

1.氣管插管路徑與鼻竇炎防治

氣管插管可通過經(jīng)口腔途徑和鼻途徑建立,。氣管插管患者繼發(fā)鼻竇炎是VAP的高危因素，經(jīng)口氣管插管可降低鼻竇炎的發(fā)病率,。

2.聲門下分泌物引流

上呼吸道分泌物可聚集于氣管導(dǎo)管球囊上方,，造成局部細(xì)菌繁殖，分泌物可順氣道進(jìn)去肺部,，導(dǎo)致肺部感染,。聲門下分泌物吸引可明顯降低VAP的發(fā)病率。

3.改變患者體位

機(jī)械通氣患者通常入半坐位,，半坐位在VAP的預(yù)防方面亦有重要作用,，尤其利于行腸內(nèi)營養(yǎng)患者，可減少胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致的誤吸,。但長時間保持相對靜止的半坐位可引起氣管黏膜纖毛運輸能力下降,，肺不張及肺靜脈血流改變等并發(fā)癥，因此,，可為機(jī)械通氣患者人工翻身或動力床治療,，以改變患者體位，減少相關(guān)并發(fā)癥,。

4.腸內(nèi)營養(yǎng)

機(jī)械通氣患者常存在胃腸道革蘭氏陰性腸桿菌肺部定植,，可根據(jù)患者的情況調(diào)節(jié)鼻飼液的速度用量，同時進(jìn)行胃潴留監(jiān)測,，避免胃脹氣,，減少誤吸。經(jīng)鼻腸管營養(yǎng)與鼻胃管營養(yǎng)相比，目前可降低VAP的發(fā)病率,。因此,，機(jī)械通氣患者更宜選擇經(jīng)鼻腸管進(jìn)行營養(yǎng)支持。

5.氣管內(nèi)導(dǎo)管套囊的壓力管理

套囊是氣管內(nèi)導(dǎo)管的重要裝置,，可防治氣道漏氣,，口咽部分泌物流入氣道及胃內(nèi)容物的反流誤吸。套囊應(yīng)保持一定的壓力,，以確保其功效并減輕氣管損傷,。定期監(jiān)測氣管內(nèi)導(dǎo)管的套囊壓力，控制在20-30cmH2O,，可有效降低VAP的發(fā)病率,。

6.控制外源性感染

引起VAP的病原體可通過醫(yī)護(hù)人員及環(huán)境感染患者。嚴(yán)格手衛(wèi)生,，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行宣教,，加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生及保護(hù)性隔離均可在一定程度上切斷外源性感染途徑，降低VAP發(fā)病率,。

7.口腔衛(wèi)生

機(jī)械通氣患者建立人工氣道在一定程度上破壞了口鼻腔對細(xì)菌的天然屏障,，進(jìn)行嚴(yán)格有效口腔護(hù)理是對機(jī)械通氣患者的重要保護(hù)。

（三）藥物治療

1.霧化吸入或靜脈應(yīng)用抗生素霧化吸入可使呼吸道局部達(dá)到較高的抗菌藥物濃度,，理論上可作為預(yù)防VAP的措施,。但循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果不支持機(jī)械通氣患者常規(guī)霧化吸入或靜脈使用抗菌藥物預(yù)防VAP。

2.選擇性消化道去污染（SDD）/選擇性口咽部去污染（SOD）

通過清除患者消化道內(nèi)可能引起繼發(fā)感染的潛在病原體達(dá)到預(yù)防嚴(yán)重呼吸道感染或血流感染的目的,。SOD是SDD的一部分,，主要清除口咽部的潛在病原體。

綜上所述,，針對疾病發(fā)生的高危因素實施預(yù)防性的護(hù)理措施,，可以有效降低疾病的發(fā)生。

投稿作者：王雪利

工作單位：延安大學(xué)咸陽醫(yī)院

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