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患者男性,，29歲,，胸悶6小時(shí)余就診。常規(guī)心電圖檢查如下,。各導(dǎo)聯(lián)未見清晰P波,，RR間期規(guī)則，QRS波時(shí)限80ms,，頻率約206次/分,。另可見提前出現(xiàn)寬大畸形QRS波群，其后代償完全,，部分QRS波略微提前,，形態(tài)介于兩者之間。心電圖診斷：1.室上性心動(dòng)過速(S-FAVNRT) 2.室性早搏 3.室性融合波 心電圖解析： 室上性心動(dòng)過速主要類型為房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速（AVNRT）,、房室折返性心動(dòng)過速(AVRT)和房性心動(dòng)過速(AT),，前兩種占了絕大多數(shù)。圖2顯示不同年齡段各種類型室上速所占比例【1】,。它們之間的鑒別包括RP`間期,、V1導(dǎo)聯(lián)假性r`波、下壁導(dǎo)聯(lián)假性q/s波,、誘發(fā)和終止方式等,。今天這份圖，我們想復(fù)習(xí)下室性早搏對鑒別的幫助,。圖2:引自參考文獻(xiàn)1,。 如圖3所示，窄QRS波群時(shí)限80ms,，RR間期290ms,，無論其是何種類型，其心室激動(dòng)均是由希氏束下傳,，正常HV間期35～55ms,，那么從QRS波起始部往前推35～55ms(圖3中黑色部分),，就是His激動(dòng)的大致位置(圖3中綠色箭頭)。假設(shè)室性早搏通過希浦氏系統(tǒng)逆?zhèn)骷?dòng)his的時(shí)間與his前傳時(shí)間相近,，那么如果室性激動(dòng)要逆?zhèn)骷?dòng)his,，則它起碼比his預(yù)期激動(dòng)的時(shí)間點(diǎn)早35～55ms(圖3中橙色部分)。圖3:本例心電圖長II導(dǎo)聯(lián),。
當(dāng)室性早搏出現(xiàn)較晚,，提前程度小于70～110ms，也就是出現(xiàn)在圖3中黑色加橙色的時(shí)間段時(shí),，它在逆?zhèn)鬟^程中勢必會(huì)遇到his不應(yīng)期而無法逆?zhèn)髦练渴医Y(jié),，也就無法對AT和AVNRT造成任何影響。而對于AVRT而言,，心室肌是折返環(huán)的一部分,，his不應(yīng)期內(nèi)的室性早搏雖不能通過房室結(jié)逆?zhèn)鳎强梢酝ㄟ^旁路逆?zhèn)餍姆?，從而拖帶,、重整或終止心動(dòng)過速。能由單次室性早搏誘發(fā)或終止的室上性心動(dòng)過速,，更大的可能性是AVRT【2】,，Dandamudi等評(píng)估了AVRT和AVNRT對完全性右室起搏的反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)AVRT僅需要1次完全性右室起搏即可引起心房率加速,，而AVNRT需要≧2次【3】,。本例中，室性早搏提前約60ms,，其前后RR間期與兩倍的心動(dòng)過速周期完全一致,，提示其更可能是AVNRT，而非AVRT,。圖4為另一室上速患者,，同樣是his不應(yīng)期室早，其后的QRS波推遲了30ms,，因此高度提示為AVRT,。圖4:另一病例，室早導(dǎo)致其后R波推遲,。 ------------------------------------
作者簡介： 
汪昌坤 衢州市中醫(yī)醫(yī)院特檢科副主任參考文獻(xiàn)： 【1】Porter MJ, Morton JB, Denman R, Lin AC, Tierney S, Santucci PA, Cai JJ, Madsen N, Wilber DJ. Influence of age and gender on the mechanism of supraventricular tachycardia. Heart Rhythm. 2004 Oct;1(4):393-6. doi: 10.1016/j.hrthm.2004.05.007. PMID: 15851189. 【2】Cunha Guerra M, Lokhandwala Y, Oyarzun R, Vyas A, Soares Correa F, Cruz Filho FE, J Wellens H, Back Sternick E. When and howdoes a single ventricular premature beat initiate and terminate supraventricular tachycardia? Ann Noninvasive Electrocardiol. 2019 Sep;24(5):e12650. doi: 10.1111/anec.12650. Epub 2019 Apr 16. PMID: 30993813; PMCID: PMC6931473. 【3】Dandamudi G, Mokabberi R, Assal C, Das MK, Oren J, Storm R, Vijayaraman P, Miller JM. A novel approach to differentiating orthodromic reciprocating tachycardia from atrioventricular nodal reentrant tachycardia. Heart Rhythm. 2010 Sep;7(9):1326-9. doi: 10.1016/j.hrthm.2010.05.033. Epub 2010 May 31. PMID: 20638932.
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