43歲,，男性,，心悸伴氣短5年,，輾轉(zhuǎn)于多家醫(yī)院，診斷為“擴(kuò)張型心肌病”,，經(jīng)過倍他樂克,、地高辛等藥物治療無效。入院常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖（圖1）,，第一眼看上毫無頭緒,，QRS波群有寬有窄，RR間距長短不等,，險些診斷“心房顫動伴差異性傳導(dǎo)”,。再仔細(xì)分析心電圖，P波規(guī)律出現(xiàn),，寬QRS波考慮“室性早搏”,，故診斷“室性早搏二聯(lián)律”，紅色箭頭所示“室性早搏”,。超聲心動圖提示左室舒張末徑67mm,，左室射血分?jǐn)?shù)23%?？紤]室性早搏性心肌病可能性大,。

圖1

患者入院時常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖（圖1）V₁導(dǎo)聯(lián)紅色箭頭所示寬QRS波有規(guī)律出現(xiàn)，如同“室早二聯(lián)律”,。

但動態(tài)心電圖檢查（圖2）時,，我們特別注意到PR間期長短不一，出現(xiàn)了長PR（藍(lán)色線）及短PR（綠色線）,。

圖2

由此我們猜測該患者有可能存在房室結(jié)雙路徑,，為方便大家理解，我們繪制梯形圖,，如圖3所示,，

圖3

由此我們推測，這是一例房室結(jié)雙徑路導(dǎo)致的1:2房室傳導(dǎo),，一個P波后面跟隨兩個QRS波,，第一個窄，第二個寬（由于心房沖動落入心室相對不應(yīng)期）,，并非我們之前考慮的“室性早搏二聯(lián)律”,。于是我們進(jìn)行心臟電生理檢查（圖4），發(fā)現(xiàn)一個心房A波后跟隨2個HV波（H₁V₁及H₂V₂）,，證實(shí)了我們的推測,，該患者為房室結(jié)雙徑路，并進(jìn)行慢徑路射頻消融治療。

圖4

術(shù)后1月后患者心悸及氣短癥狀消失,，復(fù)查超聲心動圖左室舒張末經(jīng)縮小到56mm,，左室射血分?jǐn)?shù)上升至52%。胸片（圖5）提示心影縮小,。（左圖為入院時胸片,，右圖為射頻消融后1月）

圖5

3年后隨訪心電圖如圖6，

圖6

房室結(jié)雙徑路折返性心動過速我們并不陌生,，但DAVNNT卻比較少罕見。下圖顯示了DAVNNT的機(jī)制：在心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)中,，房室結(jié)存在快慢兩條徑路,，于是心房激動（P波）可以分別沿兩條徑路下傳，分別激動心室,，形成兩個QRS波,，從而形成心動過速。

圖7

1. 房室結(jié)存在快,、慢兩條路徑

2. 快,、慢路徑傳導(dǎo)時間相差較多，當(dāng)一次心房激動分別經(jīng)過兩條路徑下傳時,，快徑路首先激動心室,，由于慢徑路傳導(dǎo)時間足夠長，當(dāng)慢徑路激動下傳至心室時,，心室肌已經(jīng)脫離有效不應(yīng)期,，可以再次被興奮。

3. 快徑路不具備逆?zhèn)鞴δ?，或者因快徑路不?yīng)期長,，無法進(jìn)行逆?zhèn)?，形成折返?/span>

該病容易導(dǎo)致心動過速性心肌病,。根治的方法是進(jìn)行慢徑射頻消融術(shù)治療，術(shù)后擴(kuò)大的心臟可以恢復(fù)正常,。所以正確診斷該病十分重要,，這需要臨床醫(yī)生有一雙敏銳的眼睛及縝密的思維。

1. 仔細(xì)尋找,，觀察波形是否有規(guī)律出現(xiàn)

2. 觀察P波及QRS波的下傳關(guān)系,，PR間期是否固定

3. 利用梯形圖分析房室傳導(dǎo)關(guān)系

并且切記，DAVNNT需要和房性早搏,、交界區(qū)早搏,、心房顫動及室性早搏相鑒別。

綜上所述，當(dāng)遇到類似的心律失常心電圖,，我們要仔細(xì)分析每一次心搏,，不要放過任何一個蛛絲馬跡。該患者病史5年,，反復(fù)輾轉(zhuǎn)于各家醫(yī)院,，因“室性早搏”QRS波形形態(tài)不同，考慮“多形性室早”,，未能行心臟電生理檢查,，所以未能明確診斷。DAVNNT是可以通過射頻消融術(shù)根治的,，所以我們要更加注意此類疾病,，射頻消融治療可以讓患者不用再為疾病困擾。