作者 | Tony Ge

來(lái)源 | 醫(yī)學(xué)界急診與重癥頻道

急診夜班，一位中年病人主訴胸悶及頭暈血壓下降,，不伴有胸痛,。心電圖也沒有支持急性冠脈綜合征的證據(jù)。給予對(duì)癥處理,，患者癥狀改善不明顯,，血漿 D二聚體的結(jié)果讓我們高度懷疑肺血管栓塞，在胸部 CTPA 證實(shí)了臨床的推測(cè)后,，給予了緊急溶栓患者獲救。

急性肺栓塞臨床征象

1. 臨床表現(xiàn)為休克,、低血壓（收縮壓 < 90 mmHg,，或血壓下降超過 40 mmHg 持續(xù) 15 min）、暈厥等,。

2. 右室功能不全征象：超聲心動(dòng)圖提示右室擴(kuò)張,、壓力超負(fù)荷，CT 提示右室擴(kuò)張,、右心導(dǎo)管檢查提示右室壓力過高,，腦鈉肽（BNP）或 N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）快速升高。

3. 心肌損傷標(biāo)志物 TnI 或 TnT 陽(yáng)性,。

急性肺栓塞危險(xiǎn)度分層標(biāo)準(zhǔn)及治療策略

1. 具有高危風(fēng)險(xiǎn)的肺栓塞病例（>15%）往往具有以下特點(diǎn)：休克或低血壓,、右室功能不全伴有心肌損傷，因而其治療措施需要緊急溶栓處理或手術(shù)取栓,，以盡快改善心臟功能提高心排,。

2. 具有中度風(fēng)險(xiǎn)的肺栓塞病例（3%~15%）會(huì)出現(xiàn)不同程度的右心室功能不全改變或心肌損傷，不伴有外周血壓下降,，休克及低心排征象,。因而給予安靜臥床休息，氧療改善氧和對(duì)癥處理即可,。

3. 低危風(fēng)險(xiǎn)的肺栓塞（<1%）病人,，往往不伴有以上征象,，無(wú)休克頭暈及心肌損傷改變，因而給予指導(dǎo)及早期出院或門診隨訪治療即可,。

常用臨床抗凝治療方案

1. 普通肝素：負(fù)荷劑量 2000~5000 IU 或按 80 IU/kg 靜脈注射,，繼之以 18 IU/kg/h 持續(xù)靜脈滴注，使 APTT 盡快達(dá)到并維持于正常值的 1.5 ~ 2.5 倍,。

2. 低分子量肝素：均按照體重給藥（如 100 IU/kg/ 次或 1 mg/kg/次,，皮下注射，每日 1 ~ 2 次）,。

3. 華法林：起始劑量為 2.5 ~ 3.0 mg/d,，3~4 日后開始測(cè)定 INR，當(dāng)穩(wěn)定在 2.0 ~ 3.0 時(shí)停止使用低分子量肝素,，繼續(xù)予華法林治療,。抗凝治療的時(shí)間3個(gè)月~長(zhǎng)期抗凝,。

急性肺栓塞溶栓適應(yīng)證

（1）二個(gè)肺葉以上的大塊肺栓塞者,；

（2）不論肺動(dòng)脈血栓栓塞部位及面積大小，只要血流動(dòng)力學(xué)有改變者,；

（3）并發(fā)休克和體動(dòng)脈低灌注（如低血壓,、乳酸酸中毒和/或心排血量下降、暈厥）者,；

（4）原有心肺疾病導(dǎo)致的次大塊肺血栓栓塞引起循環(huán)衰竭者,；

（5）有呼吸窘迫癥狀（包括呼吸頻率增加，動(dòng)脈血氧飽和度下降等）的肺栓塞患者,；

（6）肺血栓栓塞后出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速的患者,。

急性肺栓塞溶栓治療禁忌證

1. 絕對(duì)禁忌證

（1）活動(dòng)性內(nèi)出血；

（2）近期自發(fā)性顱內(nèi)出血,。

2. 相對(duì)禁忌證

（1）2周內(nèi)的大手術(shù),、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺,；

（2）2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng),；

（3）10天內(nèi)的胃腸道出血；

（4）15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷,；

（5）1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù),；

（6）難于控制的重度高血壓（收縮壓>180 mm Hg，舒張壓>110 mm Hg）,；

（7）近期曾行心肺復(fù)蘇,；

（8）血小板計(jì)數(shù)低于 100 ×10⁹/L;

（9）妊娠； 

（10）細(xì)菌性心內(nèi)膜炎,；

（11）嚴(yán)重肝腎功能不全,；

（12）糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變,；

（13）出血性疾病,；

（14）動(dòng)脈瘤,；

（15）左心房血栓；

（16）年齡 > 75 歲

臨床常用溶栓藥物及用法

1. 尿激酶注射液：負(fù)荷量 4400 IU/kg,，靜脈注射 10 min,，隨后以 4400 IU/kg/h 持續(xù)靜脈滴注 12~24 h;或者可考慮2h溶栓方案：300 萬(wàn)IU持續(xù)靜脈滴注2h。20000 IU/kg/2h靜脈滴注,。

2. rt-PA:50-100mg /2h持續(xù)靜脈滴注,。

急性肺栓塞是臨床呼吸系統(tǒng)急重癥，目前也是高發(fā)病,、多發(fā)病,。其處理是否得當(dāng)是病患生存給預(yù)后的前提。因此熟知應(yīng)急處理原則及快速處理要點(diǎn)是急診科和 ICU 醫(yī)生的必備技能,。

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