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急性肺栓塞導(dǎo)致肺動脈管腔阻塞,，血流減少或中斷,，引起不同程度的血液動力學(xué)和氣體交換障礙。輕者幾無任何癥狀,，重者因肺血管阻力突然增加,，肺動脈壓升高，壓力超負荷導(dǎo)致右心室衰竭,，是急性肺栓塞死亡的主要原因,。
急性肺栓塞可導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加，肺動脈壓升高,。肺血管床面積減少25%～30%時肺動脈平均壓輕度升高,；肺血管床面積減少30%～40%時肺動脈平均壓可達30 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)以上,，右心室平均壓可升高；肺血管床面積減少40%～50%時肺動脈平均壓可達40 mmHg,，右心室充盈壓升高,，心臟指數(shù)下降；肺血管床面積減少50%～70%時可出現(xiàn)持續(xù)性肺動脈高壓,；肺血管床面積減少>85%時可導(dǎo)致猝死,。此外，急性肺栓塞時血栓素A2等物質(zhì)釋放可誘發(fā)血管收縮,。解剖學(xué)阻塞和血管收縮導(dǎo)致肺血管阻力增加,，動脈順應(yīng)性下降。肺血管阻力突然增加導(dǎo)致右心室壓力和容量增加,、右心室擴張,，使室壁張力增加、肌纖維拉伸,，通過Frank－Starling機制影響了右心室的收縮性,，使右心室收縮時間延長。神經(jīng)體液激活引起右心室變力和變時效應(yīng),。上述代償機制與體循環(huán)血管收縮共同增加了肺動脈壓力,，以維持阻塞肺血管床的血流，暫時穩(wěn)定體循環(huán)血壓,。但這種即刻的代償程度有限,，未預(yù)適應(yīng)的薄壁右心室無法產(chǎn)生40 mmHg以上的壓力以抵抗增高的肺動脈阻力，最終可發(fā)生右心功能不全,。右心室壁張力增加使右冠狀動脈相對供血不足,，同時右心室心肌氧耗增多，可導(dǎo)致心肌缺血,，進一步加重右心功能不全,。右心室收縮時間延長，室間隔在左心室舒張早期突向左側(cè),，右束支傳導(dǎo)阻滯可加重心室間不同步,，致左心室舒張早期充盈受損，加之右心功能不全導(dǎo)致左心回心血量減少,，使心輸出量降低,，造成體循環(huán)低血壓和血液動力學(xué)不穩(wěn)定。急性肺栓塞時呼吸衰竭主要為血液動力學(xué)紊亂的結(jié)果,。心輸出量降低引起混合靜脈血氧飽和度降低,。此外，阻塞血管和非阻塞血管毛細血管床的通氣/血流比例失調(diào),，導(dǎo)致低氧血癥,。由于右心房與左心房之間壓差倒轉(zhuǎn),，約1/3的患者超聲可檢測到經(jīng)卵圓孔的右向左分流，引起嚴重的低氧血癥,，并增加反常栓塞和卒中的風(fēng)險,。確診為肺栓塞出現(xiàn)休克或持續(xù)性低血壓的血液動力學(xué)不穩(wěn)定為高危患者,，立即進入緊急診斷流程(圖1),，一旦確診，應(yīng)迅速啟動再灌注治療,。
1）臨床證據(jù)表明,，積極擴容不僅無益，反而有可能因過度機械牽張或反射機制抑制心肌收縮力而惡化右心功能,。對心臟指數(shù)低,、血壓正常的急性肺栓塞患者，給予適度的液體沖擊(500 ml)有助于增加心輸出量,。
2）去甲腎上腺素通過直接正性變力性作用可改善右心室功能,，同時通過刺激外周血管α受體升高體循環(huán)血壓，也能改善右心室冠狀動脈灌注,，但應(yīng)限于低血壓患者,。3）多巴酚丁胺和(或)多巴胺對心臟指數(shù)低、血壓正常的急性肺栓塞患者有益,，但心臟指數(shù)超過生理范圍可導(dǎo)致血流由阻塞血管向未阻塞血管的進一步重新分配,，從而加重通氣/血流比失調(diào)。腎上腺素兼具去甲腎上腺素和多巴酚丁胺的優(yōu)點,，而無體循環(huán)擴血管效應(yīng),，可能對急性肺栓塞伴休克的患者有益。
4）血管擴張劑降低肺動脈壓力和肺血管阻力,，但缺乏肺血管特異性,，經(jīng)體循環(huán)給藥后可能導(dǎo)致體循環(huán)血壓進一步降低。吸入一氧化氮可能改善急性肺栓塞患者的血液動力學(xué)狀態(tài)和氣體交換,。
5）急性肺栓塞患者常伴中等程度的低氧血癥和低碳酸血癥,，低氧血癥通常在吸氧后好轉(zhuǎn)。當給予機械通氣時胸腔內(nèi)正壓會減少靜脈回流,，惡化血液動力學(xué)不穩(wěn)定的急性肺栓塞患者的右心功能,。因此,，機械通氣時呼氣末正壓要慎用,，應(yīng)給予較低的潮氣量(約6 ml/kg去脂體重)以保持吸氣末平臺壓力<30 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)，盡量減少不良血液動力學(xué)效應(yīng),。
(1)普通肝素：首先給予負荷劑量2 000～5 000 IU或80 IU/kg靜脈注射,，繼之以18 IU·kg－1·h－1持續(xù)靜脈滴注,。抗凝必須充分，否則將嚴重影響療效,，增加血栓復(fù)發(fā)率,。在初始24 h內(nèi)需每4～6 h測定活化的部分凝血活酶時間(APTT) 1次，并根據(jù)APTT調(diào)整普通肝素的劑量(表4),，每次調(diào)整劑量后3 h再測定APTT,，使其盡快達到并維持于正常值的1.5～2.5倍。治療達到穩(wěn)定水平后,，改為每日測定APTT 1次,。應(yīng)用普通肝素可能會引起HIT，在使用的第3～5天必須復(fù)查血小板計數(shù),。若需較長時間使用普通肝素,，應(yīng)在第7～10天和14天復(fù)查血小板計數(shù)，普通肝素使用2周后則較少出現(xiàn)HIT,。若患者出現(xiàn)血小板計數(shù)迅速或持續(xù)降低>50%,，或血小板計數(shù)<100×109/L，應(yīng)立即停用,，一般停用10 d內(nèi)血小板數(shù)量開始恢復(fù),。(2)低分子量肝素：所有低分子量肝素均應(yīng)按體重給藥。一般不需常規(guī)監(jiān)測,，但在妊娠期間需定期監(jiān)測抗Xa因子活性,，其峰值應(yīng)在最近一次注射后4 h測定，谷值應(yīng)在下次注射前測定,，每天給藥2次的抗Xa因子活性目標范圍為0.6～1.0 IU/ml,，每天給藥1次的目標范圍為1.0～2.0 IU/ml。(3)磺達肝癸鈉：磺達肝癸鈉是選擇性Xa因子抑制劑,，2.5 mg皮下注射,，每天1次，無需監(jiān)測,。其清除隨體重減輕而降低,，對體重<50 kg的患者慎用。嚴重腎功能不全(肌酐清除率<30 ml/min)的患者,，可造成磺達肝癸鈉體內(nèi)蓄積而增加出血風(fēng)險,，應(yīng)禁用。中度腎功能不全(肌酐清除率30～50 ml/min)的患者應(yīng)減量50%,。
口服抗凝藥：應(yīng)盡早給予口服抗凝藥,，最好與腸道外抗凝劑同日。,、(1)華法林：中國人的平均華法林劑量低于西方人,。我國心房顫動抗栓臨床試驗的結(jié)果表明,，華法林的維持劑量約為3 mg。為減少過度抗凝的情況,，根據(jù)2013年'華法林抗凝治療的中國專家共識',，不建議給予負荷劑量，推薦初始劑量為1～3 mg,。(2)非維生素K依賴的新型口服抗凝藥：近年來大規(guī)模臨床試驗為非維生素K依賴的新型口服抗凝藥(non－vitamin K－dependent new oral anticoagulants,，NOAC)用于急性肺栓塞或VTE急性期治療提供了證據(jù),，包括達比加群、利伐沙班,、阿哌沙班和依度沙班,。達比加群是直接凝血酶抑制劑。RE－COVER試驗比較了達比加群(150 mg,，每天2次)與華法林對VTE患者的療效,，主要終點事件為有癥狀、客觀確診的VTE患者的6個月復(fù)發(fā)率,，共納入2 539例,，僅21%的患者有急性肺栓塞，9.6%的患者同時有急性肺栓塞和DVT,，二者均給予腸道外抗凝劑,，平均10 d，有效性終點達比加群不劣于華法林(HR 1.10,，95%CI 0.65～1.84),，大出血事件差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但達比加群的所有出血事件較少(HR 0.71,，95%CI 0.59～0.85),。RE－COVER Ⅱ研究納入了患者2 589例，進一步驗證了這一結(jié)果,。利伐沙班是直接Xa因子抑制劑,。依據(jù)EINSTEIN－DVT和EINSTEIN－PE試驗，以依諾肝素橋接華法林為對照，驗證了利伐沙班單藥口服(15 mg,，每天2次，3周,；繼以20 mg,，每天1次)在控制VTE復(fù)發(fā)方面的有效性不劣于依諾肝素橋接華法林的標準治療。合并休克或持續(xù)性低血壓的急性肺栓塞(高危急性肺栓塞)：急性肺栓塞患者出現(xiàn)休克或持續(xù)性低血壓時住院期間死亡風(fēng)險極高,，尤其是在入院后數(shù)小時,。應(yīng)及時給予血液動力學(xué)和呼吸支持。起始抗凝首選靜脈普通肝素,。直接再灌注治療是高危急性肺栓塞患者的最佳選擇,。有溶栓禁忌或溶栓失敗伴血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，可行外科血栓清除術(shù),。對全量全身溶栓有禁忌或溶栓失敗者,，也可行經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療。溶栓治療可迅速溶解血栓,，恢復(fù)肺組織灌注,，逆轉(zhuǎn)右心衰竭，增加肺毛細血管血容量及降低病死率和復(fù)發(fā)率,。臨床常用溶栓藥物及用法：我國臨床上常用的溶栓藥物有尿激酶和rt－PA阿替普酶以及r－PA,。我國'急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓復(fù)欣抗凝治療多中心臨床試驗'采用20 000 IU·kg－1·2 h－1尿激酶靜脈滴注,，總有效率為86.1%,，無大出血發(fā)生，安全,、有效,、簡便易行[43]。本共識建議急性肺栓塞尿激酶的用法為20 000 IU·kg－1·2 h－1靜脈滴注,。目前我國大多數(shù)醫(yī)院采用的方案是rt－PA 50～100 mg持續(xù)靜脈滴注,，無需負荷量。本共識推薦50～100 mg持續(xù)靜脈滴注2 h,，體重<65 kg的患者總劑量不超過1.5 mg/kg,。r－PA的化學(xué)名稱是瑞替普酶，是目前國內(nèi)臨床上唯一的第3代特異性溶栓藥,，廣泛應(yīng)用于急性心肌梗死,、卒中、急性肺栓塞,、下肢深靜脈栓塞等血栓性疾病的溶栓治療,。目前大多數(shù)研究推薦r－PA 18 mg(相當于10 MU)溶于生理鹽水靜脈推注>2 min，30 min后重復(fù)推注18 mg[45,46]。也有研究推薦r－PA 18 mg溶于50 ml生理鹽水靜脈泵入2 h,，療效顯著優(yōu)于靜脈推注r－PA和靜脈尿激酶的療效[47],。溶栓時間窗：肺組織氧供豐富，有肺動靜脈,、支氣管動靜脈,、肺泡內(nèi)換氣三重氧供，肺梗死的發(fā)生率低,，即使發(fā)生也相對較輕,。急性肺栓塞溶栓治療的主要目的是盡早溶解血栓疏通血管，減輕血管內(nèi)皮損傷,，減少慢性血栓栓塞性肺高壓的發(fā)生,。急性肺栓塞發(fā)病48 h內(nèi)開始行溶栓治療，療效最好,，對于有癥狀的急性肺栓塞患者在6～14 d內(nèi)溶栓治療仍有一定作用,。[1]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會肺血管病學(xué)組.急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識(2015)[J].中華心血管病雜志,2016,44(3):197-211.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2016.03.005.
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