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肺血栓栓塞癥(Pulmonary Thrombo Embolism，PTE) (簡稱肺栓塞),。 （一）PE 臨床可能性評(píng)估表—— Wells 評(píng)分
（二）基于臨床危險(xiǎn)分層的 PE 診斷流程 1. 初始危險(xiǎn)分層：對急性 PE 的嚴(yán)重程度進(jìn)行初始危險(xiǎn)分層（圖 9-1）以評(píng)估 PE 的早期死亡風(fēng)險(xiǎn)（包括住院死亡率或 30 天死亡率）,由此決定下一步診療策略,。
圖 急性 PE 初始危險(xiǎn)分層 a. 持續(xù)低血壓是指收縮壓<90mmHg，或收縮壓下降≥ 40mmHg 并持續(xù) 15 分鐘以上,排除新發(fā)心律失常,、血容量下降,、膿毒血癥。 2. 伴休克或低血壓的可疑高危 PE 的診斷流程
圖 可疑高危 PE 患者診斷流程 3. 不伴休克或低血壓的可疑 PE 的診斷流程
圖：可疑非高危 PE 患者診斷流程 （三）基于臨床危險(xiǎn)分層的 PE 治療策略
圖 ：基于危險(xiǎn)度分層的急性 PE 治療策略 （四）PE 疾病嚴(yán)重指數(shù)簡化評(píng)估表（sPESI）
注：PESI（Pulmonary Embolism Severity index）評(píng)分 （五）急性肺栓塞溶栓,、抗凝治療 1. 溶栓治療建議： 1.1 鏈激酶 ①負(fù)荷量 25 萬 U,，靜脈注射 30min，繼以 10 萬 U/h 持續(xù)靜脈滴注 12~24h,； ②快速給藥：150 萬 U 持續(xù)靜脈滴注 2h 1.2 尿激酶 ①負(fù)荷量 4400U/kg,，靜脈注射 10min，繼以 2200U·kg-1·h-1 持續(xù)靜脈滴注 12h,； ②快速給藥：2 萬 U/kg 持續(xù)靜脈滴注 2h 1.3 Rt-PA（重組組織型纖溶酶原激活劑） 50mg 持續(xù)靜脈滴注 2h 溶栓治療結(jié)束后,，應(yīng)每 2～4h 測定 1 次 APTT，當(dāng) APTT 降至正常值 2 倍以下時(shí),，即應(yīng)重新開始規(guī)范的抗凝治療。 2. 抗凝治療建議： (1) 腸外抗凝： ①普通肝素：首先給予負(fù)荷劑量 2000～5000 IU 或按 80 IU/kg 靜脈注射,，繼之以 18 IU/kg/h 持續(xù)靜脈滴注,。治療過程根據(jù) APTT 調(diào)整普通肝素的劑量，使 APTT 盡快達(dá)到并維持于正常值的 1.5～2.5 倍,。 ②低分子量肝素：所有低分子量肝素均應(yīng)按照體重給藥,。 ③磺達(dá)肝癸鈉：選擇性 Xa 因子抑制劑，2.5mg 皮下注射,，每天 1 次,，無需監(jiān)測。
(2) 口服抗凝藥： ①華法林：推薦初始劑量為3～5mg/d,，某些患者如老年,、肝功能受損、慢性心力衰竭和出血高風(fēng)險(xiǎn)患者,，應(yīng)從2.5~3.0mg起始,。由于華法林需要數(shù)天才能發(fā)揮全部作用，因此與UFH/LMWH需至少重疊應(yīng)用4～5d,，當(dāng)INR達(dá)到目標(biāo)范圍（2.0～3.0）并持續(xù)2天以上時(shí),， 停用普通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉,。 ②非維生素K依賴的新型口服抗凝藥:
3. 溶栓、抗凝流程：根據(jù)病因決定治療策略和療程
4. 急性肺栓塞抗凝治療時(shí)程
（六）急性肺栓塞的介入及手術(shù)治療 1. 經(jīng)靜脈導(dǎo)管介入治療 適應(yīng)癥：(1)急性大面積 PE(肺動(dòng)脈主干或主要分支次全堵塞), 伴進(jìn)展性低血壓,、嚴(yán)重呼吸困難、休克,、暈厥,、心臟驟停；有開胸禁忌癥者和/或伴有極易脫落的下腔靜脈及下肢靜脈血栓者,； (2)急性大面積 PE 患者有溶栓禁忌癥或內(nèi)科治療效果差者,； (3)手術(shù)禁忌證或缺乏手術(shù)條件者。
肺動(dòng)脈造影導(dǎo)管血栓搗碎術(shù)導(dǎo)管血栓抽吸術(shù) 2. 外科肺動(dòng)脈血栓清除術(shù) 適應(yīng)癥：(1)高危 PE，選擇性中危 PE,，肺動(dòng)脈主干或主要分支次全堵塞（盡可能通過血管造影確診）,； (2)有溶栓禁忌癥者； (3)經(jīng)溶栓和其它積極的內(nèi)科治療無效者,。 3. 靜脈濾器 適應(yīng)癥：有抗凝藥物絕對禁忌癥以及接受足夠強(qiáng)度抗凝治療后復(fù)發(fā)的 PE,。 （七）急性肺栓塞介入治療綠色通道
（八）PE 的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測項(xiàng)目推薦（詳見第八章開單指引） 1. 易栓癥篩查 2. 抗凝/溶栓治療監(jiān)測 3. 圍手術(shù)期監(jiān)測：評(píng)估患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 24h 動(dòng)態(tài)監(jiān)測，至少術(shù)后 24h 內(nèi),、7d 監(jiān)測一次 4. DIC 風(fēng)險(xiǎn)及治療評(píng)估 |
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