|
冠狀動脈慢性完全閉塞病變(chronic total occlusion, CTO)是指冠狀動脈完全閉塞且時間超過3個月的病變。2007年2月美國第四屆CTO峰會更新的PCI開通CTO病變的適應(yīng)證是：有相關(guān)癥狀,，臨床或影像學檢查（包括ECG,、心肌核素現(xiàn)象等）具有存活心肌證據(jù)。開通此類CTO,，可以緩解心絞痛,、提高生存質(zhì)量、改善心室重構(gòu)和心功能,、改善預(yù)后,。但因CTO病變的病理特點是復(fù)雜復(fù)合性病變，PCI開通CTO病變有一定的難度,，成功率相對較低,。開通CTO病變失敗的主要原因一是導絲不能通過病變，占85％,，包括導絲不能穿過近端或遠端的纖維帽,、進入假腔或穿孔等。二是球囊不能通過,，占10％,。三是其它原因,，占5％，如不能擴張病變等,。出現(xiàn)球囊不能通過情況的處理策略如下：365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請1.增加指引導管的支撐力在導絲通過后球囊不能通過病變的情況中,，50～60％的患者可以通過增加指引導管支撐力和穩(wěn)定性的措施而使球囊通過病變。 1.1選用本身支撐力交強的指引導管,。開通LAD或LCX的CTO病變時,，首選XB,、EBU,、AL指引導管。開通RCA的CTO病變,，可考慮使用XBRCA ,、AL、SAL指引導管,，其可提供較好的支撐力,。 1.2選用大腔指引導管。如7F或8F指引導管可提供比6F指引導管更強的支撐力,。6F,、7F差一個F0.33mm，支撐力相差40％,。部分人橈動脈可使用7F指引導管,，亦可使用無鞘導管系統(tǒng)； 1.3改變?nèi)肼?。相同的指引導管,，?jīng)股動脈支撐力更強。 1.4采用指引導管深插技術(shù),。深插指引導管后,，會使支撐力提高，使球囊前行通過病變,。深插時注意不要損傷冠脈開口,。 1.5錨定技術(shù)?！板^定技術(shù)”是指在靶病變近端的分支血管,，或另一支非靶病變血管中放置導引鋼絲和球囊，多采用比分支血管直徑略大的球囊,，并低壓（4～6 atm）擴張,，借此固定指引導管并增強其同軸性和支撐力，從而有利于球囊通過病變,。例如當治療RCA-CTO病變時,，在銳緣支或圓錐支內(nèi)放入球囊,，然后低壓充盈球囊。LAD-CTO病變時可以在LCX放置球囊,，注意時間不宜過長,。 1.6 5in 6F子母導管。即5F進6F技術(shù),，該技術(shù)可較好地提高指引導管的支持力,，子導管伸出母導管5mm則相當于提供了7F指引導管的支撐力，伸出10mm 則接近于提供8F指引導管的支撐力,，同時母指引導管尖端為直頭,、導管非常柔軟， 對冠脈口部的損傷相對較小,。但因其采用OTW的設(shè)計,，近端末端還需要額外連接一個Y閥，才能送入球囊,，因此球囊伸出遠端指引段的距離有限,。這種設(shè)計，一些遠端病變球囊就無法到達病變,，難以處理,。 1.7雙導絲技術(shù)（Buddy wire）。也可稱作“伙伴導絲”,。即選擇尖端較軟的一條導絲,，把其送入到靶病變血管近端的分支中或非靶病變血管的任何一條血管中，并盡量送到該分支血管的遠端,。這在一定的程度增加了指引導管的支撐強度,。2.多導絲擠壓斑塊技術(shù) 首先選擇非親水涂層的較硬的導絲刺穿CTO病變近端的纖維帽和通過病變，確定導絲走行在真腔內(nèi)后,，球囊不能通過病變時,，再選擇第二條親水涂層超滑較硬導絲，沿著第一條導絲的蹤跡通過病變到達遠端,。之后撤出一條導絲,，推送小球囊以通過病變，如仍不能進入病變時,，選擇一條較軟的導絲沿著第一條導絲的蹤跡通過病變到達遠端真腔,，再插入第三條較硬的導絲以同樣的方法通過病變到達遠端。然后撤出二條較硬的導絲,，保留較軟的絲,。這樣擠壓病變，使通道變大,，推送球囊多能通過病變,，完成預(yù)擴張,。 3.撬杠技術(shù)(Crowbar Skill) 首先應(yīng)用一條導絲通過病變，沿著第1條導絲的蹤跡送入等二條和第三條導絲并到達遠端血管真腔,；然后沿著其中一條導絲送入小球囊,，在保持適當?shù)耐扑土顟B(tài)下，高壓（14-16atm）反復(fù)擴張球囊,。這樣每擴張一次,，球囊會前進2-3mm,直至球囊通過病變；最后保留一條較軟的導絲在血管內(nèi),，逐漸應(yīng)用稍大直徑球囊進行預(yù)擴張,，之后植入支架。 4. 使用Tornus導管 Tornus導管是全金屬編織桿,，其頭端由8 根直徑0.12 mm的不銹鋼金屬絲順時針纏繞制成,，頭端150 mm逐漸變細并且頂端有不透X線標志, 具有良好的操控性和扭矩力,。其特點是外表呈螺旋狀,，通過螺旋效應(yīng)，可以方便導管前進,。Tornus導管主要適用于嚴重冠狀動脈病變(包括CTO和嚴重鈣化病變)在導引鋼絲成功通過病變后, 而球囊導管無法通過時,可沿導引鋼絲逆時針旋轉(zhuǎn)導管, 利用不銹鋼絲的穿透性, 如同擰螺絲一樣穿透堅硬致密的病變,。在很多時候由于指引導管的支撐力量不夠而需要球囊錨定，提供強有力的支撐作用,，這時再使用Tornus導管,，可以明顯地增加成功率。 5.使用Corsair導管 Corsair導管尖端柔軟,，呈錐形設(shè)計,，與病變之間的協(xié)調(diào)性好，通過性好,， Corsair 微導管的操作類似于Tornus 微導管,，在導絲過去后可以旋轉(zhuǎn)前進通過病變。逆時針方向旋轉(zhuǎn)前進,，順時針旋轉(zhuǎn)后退,，而且Corsair微導管推進性和跟蹤性比Tornus 微導管強 。建議術(shù)者不要同一方向過度旋轉(zhuǎn)Corsair導管（同一方向不要超過10周）,。旋轉(zhuǎn)Corsair導管時,，術(shù)者應(yīng)在透視下，單手控制導引鋼絲,，避免擴張微導管旋轉(zhuǎn)的同時導引鋼絲發(fā)生旋轉(zhuǎn),。擴張微導管通過閉塞病變相當于1.25 mm 球囊導管擴張，一旦該導管通過閉塞病變,，可以通過該導管更換導引鋼絲,，大部分病例可直接選用直徑2.0 ～ 2.5 mm 的球囊對閉塞病變進行預(yù)擴張,。 6.使用旋磨技術(shù) 在血管內(nèi)膜呈環(huán)形表淺嚴重鈣化導絲通過病變而球囊不能通過時可考慮使用冠脈斑塊旋磨術(shù)，其采用鉆石顆粒旋磨頭,，根據(jù)“選擇性切割”的原理選擇性地祛除纖維化或鈣化的動脈硬化斑塊,，而具有彈性的血管組織在高速旋轉(zhuǎn)的旋磨頭通過時會自然彈開。對于球囊無通過的病變,，不僅提高即刻效果,，并降低遠期再狹窄率。 7. 使用Guidezilla 導引延長導管 Guidezilla由120 cm 不銹鋼近端海波管和25cm 導引導管段組成,，內(nèi)徑0.057” (1.45 mm) ,，外徑 0.066” (1.68 mm) ,采用快速交換設(shè)計,像球囊一樣輸送進入冠脈 ，為PCI治療創(chuàng)建了一條通路,達到增加支撐支持和器械輸送的目的,。與子母導管比較,一是球囊可以沿著6F指引導管末端（Guidezilla伸入的同一個口）伸出更長的有效距離,，處理更遠端病變。二是輸送能力較子母導管增加22％,。三是外徑較子母導管小 0.001F,，更容易進入到復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu),更容易通過鈣化和迂曲的病變。 Guidezilla 臨床使用方法和技巧：1.Guidezilla頭端從導絲尾部連接送入,，像送球囊一樣輸送Guidezilla,。 注意：不要扭轉(zhuǎn)Guidezilla導絲和Guidezilla，避免扭轉(zhuǎn)可能導致Guidezilla軸桿和導絲纏在一起,，損傷血管壁和器械,。 2.打開止血閥，送入Guidezilla到Guiding內(nèi),。3.沿著導絲送Guidezilla,透視下直接可定位Guidezilla,請注意Guidezilla伸出指引導管段不要超過25cm,。Guidezilla導管段離頭端和近端各有1個Marker,如透視下觀察到第二個Marker時需非常注意,不要再過分向前推送Guidezilla,以免與指引導管不同軸影響器械輸。5. 輕輕推送Guidezilla,，撤回時,，先小心將Guidezilla撤到指引導管中，但不全撤出,。完全撤出支架或球囊等器械,，再小心撤回Guidezilla,確保止血閥充分打開。再完全撤出Guidezilla,。 總之,，在處理CTO病變時，盡可能選擇支撐力較強的指引導管,、操控性好的指引導絲,、非折疊球囊通過病變等。球囊難以通過病變時,，合理或綜合運用上述技術(shù),，使球囊通過病變,，達到開通CTO病變的目的。 |
|
|
