慢性腎臟病(chronic kidney disease,，CKD)作為全球公共健康問題已經(jīng)受到越來越多的關(guān)注,。大多數(shù)腎內(nèi)科疾病都有可能成為慢性腎臟病、慢性腎衰竭的病因,。作為專業(yè)的腎內(nèi)科醫(yī)生,，必須了解腎臟疾病的檢測手段及常見腎臟疾病，掌握腎內(nèi)科疾病的診斷鑒別診斷,。在每天都要面對復(fù)雜的各種腎臟疾病的臨床工作中,，特別應(yīng)建立正確有效的臨床思維方法，以指導(dǎo)臨床工作,。

    一,、腎臟病的診斷程序

    腎臟病的臨床表現(xiàn)多種多樣,，腎臟病的主要臨床表現(xiàn)有：少尿與無尿,；多尿；夜尿,；排尿異常與尿路刺激征,；水腫(edema)；高血壓(hypertension),；腎區(qū)疼痛和腎絞痛,；血尿蛋白尿；無癥狀性尿異常等,。一些腎臟病早期甚至沒有任何癥狀,，僅靠健康查體的實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)。

    腎臟病的診斷需要臨床醫(yī)生全面準(zhǔn)確掌握患者真實(shí)病情,，包括詳細(xì)詢問病史,，全面地體格檢查，結(jié)合多種實(shí)驗(yàn)室檢查及其他輔助檢查的結(jié)果,，認(rèn)真分析研究,，進(jìn)行臨床思維。腎臟病的種類很多,，但是許多疾病可以有共同的臨床表現(xiàn),，即臨床綜合征。這些綜合征是由臨床癥狀,、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果歸納而成的,。臨床醫(yī)生掌握了這些綜合征再進(jìn)一步思考引起該綜合征的原發(fā)病就可以縮小診斷的范圍,，防止誤診、漏診,。

    常見的臨床綜合征：

    1.腎病綜合征 尿蛋白>3.5g/24h,，低蛋白血癥和浮腫，伴有或不伴有GFR減低,，提示腎小球損傷,。

    2.腎炎綜合征 包括急性腎炎綜合征、急進(jìn)性腎炎綜合征,、慢性腎炎綜合征三種,，是指血尿伴有紅細(xì)胞管型、蛋白尿,、高血壓,、浮腫，伴有或不伴有GFR減低,，提示腎小球損傷,。

    3.腎小管綜合征 腎小管對水和溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的異常，包括腎小管酸中毒,、腎性尿崩癥,、低腎素—低醛固酮血癥、鉀排泌異常,、腎性糖尿,、腎性氨基酸尿等，通常提示腎小管—間質(zhì)損傷,。

    4.腎衰竭 腎小球?yàn)V過率<15ml/min,，有尿毒癥的臨床表現(xiàn)。

    5.尿頻—排尿不適綜合征 提示下尿路病變及與下尿路病變有關(guān)的小管間質(zhì)病如感染,、梗阻和結(jié)石,。

    6.無癥狀性尿檢異常 尿蛋白或尿沉渣檢查異常，但不伴有GFR下降或尿路癥狀,，主要異常包括血尿伴紅細(xì)胞管型,、膿尿伴白細(xì)胞管型、粗大的顆粒管型,、非腎病范圍的蛋白尿,。

    7.無癥狀的放射學(xué)檢查異常 腎臟影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常，但是不伴有GFR下降,、尿路癥狀和尿檢異常,。

    8.繼發(fā)于腎臟病的高血壓 由腎實(shí)質(zhì)疾病或腎臟大血管疾病引起的動脈血壓增高，伴有或不伴有GFR下降,，但多有尿檢異?；蚍派溆跋駥W(xué)檢查異常,。腎臟單側(cè)或雙側(cè)大血管的病變屬于慢性腎臟病。

    這些綜合征并非最后診斷,，在診斷綜合征后,，還應(yīng)進(jìn)一步檢查，找出原發(fā)病,。一般應(yīng)在排除了全身性疾病引起的腎臟病變——繼發(fā)性疾病后,，才診斷為原發(fā)性腎臟疾病。

    例如：一患者初步診斷腎病綜合征,，除外了繼發(fā)性因素,，確定為原發(fā)性腎小球疾病，腎穿刺病理診斷為系膜增生性腎小球腎炎,，腎功能正常,，合并右下肢靜脈血栓形成。又如：一患者初步診斷急進(jìn)性腎炎綜合征,，經(jīng)檢查,，確定為繼發(fā)性疾病，原發(fā)病為系統(tǒng)性紅斑狼瘡,，狼瘡性腎炎,，病理診斷為Ⅳ型(彌漫增生性)狼瘡性腎炎，有急性腎衰竭,，同時(shí)合并有心力衰竭,、肺感染,、狼瘡性腦病,。

    一些全身性疾病在開始時(shí)可能以腎臟疾病為首發(fā)，甚至是惟一的臨床表現(xiàn),，如果沒有建立正確的臨床思維方法,，很可能誤診為慢性腎小球腎炎。在臨床工作中,，我們常見到一些系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者,、多發(fā)性骨髓瘤患者、血管炎患者,、過敏性紫癜患者等常常開始并沒有很典型的表現(xiàn),，只是以浮腫、蛋白尿,、血尿入院,。如果開始就戴上“慢性腎小球腎炎”的帽子，就不會繼續(xù)詳細(xì)追問病史,，查體及做相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查,，貽誤診斷治療的時(shí)機(jī),。如果醫(yī)生已經(jīng)建立正確的臨床思維方法，就會在開始只是診斷為“慢性腎炎綜合征”,，而按照正常的診斷程序,，應(yīng)首先考慮繼發(fā)性腎臟疾病。通常在認(rèn)真細(xì)致的問病史,、查體和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查以后綜合分析,，就會得出正確的診斷。

    二,、慢性腎臟病(CKD)

    慢性腎臟病(CKD)的概念是2002年由國際腎臟病基金會提出的,。1997年，美國腎臟基金會(NKF)發(fā)表透析患者生存質(zhì)量指導(dǎo),，即DOQI(dialysis outcome quality initiative),。1999年，NKF將DOQI擴(kuò)展至整個腎臟病領(lǐng)域,，發(fā)表新的指南K/DOQI(kidney disease outcome quality initiative),。2004年經(jīng)腎臟疾病全球改善預(yù)后行動組(kidney disease improving global outcomes，KDIGO)修改,。

    CKD的確定基于腎損傷的證據(jù)和腎小球?yàn)V過率(GFR),，與病因無關(guān)。各種原發(fā)性和繼發(fā)性腎臟疾病,，只要腎臟損傷超過3個月,，都可以診斷為慢性腎臟病。CKD是常見的,、有害的和可治療的,。

    CKD早期可通過常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)。確診CKD后,，應(yīng)依據(jù)K/DOQI分期標(biāo)準(zhǔn),，根據(jù)腎功能水平，而不是根據(jù)病因,，對患者的腎臟病進(jìn)行分期,。

    (1)腎損害：腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，最初無GFR下降,，一定時(shí)間后發(fā)生GFR下降,。

    (2)腎衰竭：GFR<15ml/min/1.73m²，常伴尿毒癥癥狀與體征,，需開始腎臟替代治療,。

    (3)終末期腎臟疾病(ESRD)：指接受慢性透析和腎移植的患者，而不管GFR水平,。

    (一)定義

    慢性腎臟病(CKD)的定義見表1—1,。

表1—1 慢性腎臟病(CKD)的定義 KDIGO—2004

    CKD的腎臟損傷標(biāo)識主要有：

    (1)病理學(xué)檢查異常,。

    (2)蛋白尿。

    (3)顯性蛋白尿,。

    (4)微量白蛋白尿(microalbuminuria,，MAU)。

    (5)尿沉渣異常,。

    (6)影像學(xué)檢查異常,。

    (7)GFR下降。

    (二)CKD分期及臨床行動計(jì)劃

    CKD分期及臨床行動計(jì)劃見表1—2,。

表1—2 CKD分期及臨床行動計(jì)劃 K/DOQI

    (三)流行病學(xué)

    發(fā)達(dá)國家普通人群中有6.5%～10%患有腎臟病,。中國初步結(jié)果顯示：40歲以上人群8%～9%患有慢性腎臟病。各種腎臟疾病未經(jīng)有效治療均可慢性化,，導(dǎo)致慢性腎臟病甚至慢性腎衰竭,。腎臟病晚期尿毒癥需要透析或者腎移植，醫(yī)療費(fèi)用昂貴,。慢性腎臟病不僅導(dǎo)致進(jìn)展為腎衰竭,，并且增加了心血管疾病的危險(xiǎn)，常常因心血管疾病死亡,。在腎臟病的各個階段中,，心血管疾病都是患者死亡的首要原因；在血肌酐≥1.7mg/dl的慢性腎臟病患者中有58%死于心血管疾病,，心血管疾病死亡率是普通人群的15倍以上,。

    近年來終末期腎臟病的患者數(shù)以每年10%以上的速度增長，慢性腎衰竭(CRF)是各種慢性腎臟病(CKD)的最終結(jié)果,，而腎臟替代治療是惟一有效的選擇,。發(fā)病隱匿，部分患者首診即終末期腎衰竭(ESRD),，早期就診率僅20%～30%,。慢性腎臟病并發(fā)癥嚴(yán)重，死亡率高,，已成為嚴(yán)重危害人類健康的全球公共衛(wèi)生問題。

    腎臟疾病的醫(yī)療費(fèi)用十分高昂,。慢性腎臟病隨著病情進(jìn)展到終末期尿毒癥就需要長期接受透析治療或者腎移植,。如果缺乏充分的醫(yī)療保障，一個普通家庭難以承受透析費(fèi)用的沉重負(fù)擔(dān),，因此早期預(yù)防具有更為重要的意義,。令人信服的證據(jù)表明，CKD可通過簡單的實(shí)驗(yàn)室檢測確定,。治療能夠預(yù)防或延緩腎功能的減退,，減少心血管疾病的危險(xiǎn),。在全體居民中通過健康檢查或疾病普查，早期發(fā)現(xiàn)可能引起各種慢性腎臟病的常見疾病如糖尿病,，高血壓病等和危險(xiǎn)因素(如吸煙,，高脂血癥等)及時(shí)有效治療控制，防止慢性腎臟病的發(fā)生,，改善預(yù)后,。對已有輕、中度慢性腎臟病的患者及時(shí)治療,，延緩或逆轉(zhuǎn)慢性腎臟病的進(jìn)展,，防止尿毒癥及其心血管等并發(fā)癥發(fā)生。

    (四)CKD易患人群

    多種全身性疾病都可以成為慢性腎臟病的易感因素,，如：糖尿病,、高血壓、自身免疫??；全身性感染；使用有腎損害的藥,；ARF恢復(fù)期,；老年>60歲；有腎臟病家族史,；腎組織減少(腎移植供/受者)等,。

    為了早期發(fā)現(xiàn)慢性腎臟病就應(yīng)對所有人進(jìn)行CKD危險(xiǎn)性評估，對于CKD易患人群應(yīng)進(jìn)行腎損傷指標(biāo)的檢查,，見表1—3,。

表1—3 CKD的危險(xiǎn)因素 K/DOQI

    CKD發(fā)病率和患病率不斷升高的原因有：不重視早期防治和危險(xiǎn)因素的控制；高血壓和糖尿病患病率升高,；人口老齡化,；慢性感染性疾病、營養(yǎng)不良性疾病增加等,。

    作為CKD目標(biāo)篩選項(xiàng)目的高危人群和CKD及其預(yù)后的危險(xiǎn)因素分類分別見表1—4,、表1—5。

表1—4 作為CKD目標(biāo)篩選項(xiàng)目的高危人群 KDIGO

表1—5 CKD及其預(yù)后的危險(xiǎn)因素分類 KDIGO

    (五)實(shí)驗(yàn)室檢查

    1.GFR的評估

    GFR是評估腎功能水平的最好指標(biāo),，是反映早期慢性腎功能損傷指標(biāo),。

    (1)經(jīng)典、常用 同位素GFR,、血肌酐(Scr),、肌酐清除率(Ccr)。

    (2)新建指標(biāo) Iohexol—GFR、血Cystatin C濃度測定,。

    GFR可通過公式估計(jì),，參數(shù)包括Scr及年齡、性別,、種族和身材大小等可變因素,。成人可采用MDRD公式和Cockcroft—Gault公式；兒童可用Schwartz和Counahan—Barratt公式,。

    ①血清肌酐(Scr)受多因素決定及影響,，單獨(dú)血肌酐指標(biāo)不能用來評價(jià)腎功能。

    ②菊粉清除率,。

    ③放射性同位素測定腎小球?yàn)V過率,。

    ④單純Scr指標(biāo)不能用來評價(jià)腎功能(K/DOQI)。

    ⑤內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)：Ccr過高估算了GFR,，隨腎功能降低這種偏差升高,；需留取24小時(shí)尿，患者依從性差,，樣本誤差大,。

    ⑥需測24小時(shí)尿Cr清除率評估GFR的情況(不適用公式法)：適用于年齡或身材大小極端情況；嚴(yán)重營養(yǎng)不良或肥胖者,；骨骼肌疾病患者,；截癱或四肢癱瘓者；素食者,；腎功能快速變化者,，如急性腎衰竭；對經(jīng)腎排泄有毒性藥物進(jìn)行劑量調(diào)整者等,。

    2.蛋白尿的評估

    蛋白尿的評估見圖1—1,。

圖1—1 蛋白尿的評估

    尿蛋白的檢測為發(fā)現(xiàn)多種腎臟病早期到進(jìn)展階段提供了一個敏感的指標(biāo)。蛋白尿是CKD重要臨床表現(xiàn),，是預(yù)后指標(biāo),，并參與腎損傷機(jī)理。用試紙條檢測出蛋白尿的患者需要在3個月內(nèi)進(jìn)行尿蛋白定量測定,。尿蛋白/肌酐比值或尿白蛋白/肌酐比值可以用于精確評估尿蛋白和尿白蛋白排泄率,，而且不受水化的影響。尿白蛋白/肌酐≥30mg/g在糖尿病腎病和非糖尿病腎臟病都可作為腎損傷的標(biāo)志,。

    尿蛋白排出持續(xù)增加通常提示腎臟損害,。腎臟疾病的類型決定了尿蛋白排出的種類。尿白蛋白排泄增加是糖尿病腎病,、腎小球疾病、高血壓造成的CKD的敏感指標(biāo)。低分子量蛋白排泄增加是某些小管間質(zhì)疾病的敏感指標(biāo),。

    (1)蛋白尿評估措施及注意事項(xiàng)

    ①尿常規(guī),。

    ②24小時(shí)尿蛋白定量。

    ③尿六聯(lián)(試紙法),。

    ④尿蛋白電泳,。

    ⑤尿白蛋白排泄率(UAE)。

    ⑥尿白蛋白/肌酐比率(ACR),。

    (2)微量白蛋白尿(microalbuminuria,，MAU)診斷

    ①UAE 20～200μg/min或ACR 10～25mg/mmol。

    ②3～6個月內(nèi)3次陽性結(jié)果,。

    ③影響因素：尿路感染,、運(yùn)動、發(fā)熱,、充血性心力衰竭,、妊娠、飲食,。

    (3)微量白蛋白尿(MAU)的定義

    MAU：尿白蛋白的排泄率超過正常范圍,，但低于常規(guī)方法可檢測到的尿蛋白水平(見表1—6)。

表1—6 蛋白尿與微量白蛋白尿 K/DOQI—2002

    3.除蛋白尿以外的慢性腎臟病的標(biāo)志

    尿沉渣檢查的異常,；影像學(xué)檢查的異常等,。

    (六)腎臟病類型和臨床表現(xiàn)之間的關(guān)系

    腎臟病類型和臨床表現(xiàn)之間的關(guān)系見表1—7。

表1—7 腎臟病類型和臨床表現(xiàn)之間的關(guān)系 K/DOQI