寧波市老醫(yī)衛(wèi)生工作者協(xié)會   張祖懿

　　近20年來，慢性腎臟病CKD（Chronic Kidney Dielace）患病率高,、防治率低,、病因譜發(fā)生顯著變化（糖尿病、高血壓等人數(shù)迅速上升）,，已成為繼心腦血管病,、腫瘤,、糖尿病之后的一個威脅人類健康重要疾病。

一,、CKD的流行病調(diào)查

　　CKD的發(fā)病率高、預(yù)后差,、終末期腎?。‥SRD）發(fā)病率上升，醫(yī)療費用昂費已成為當(dāng)前世界上公共健康問題,。

　　全世界人口64億,，但>5億人有不同腎臟疾病，終末期腎衰（ERSD）目前需治療137萬人,。

　　美國：CKD發(fā)病數(shù)>2000萬,，占人口比例11%，占醫(yī)療人群7%,，ESRD患者1998年為30萬以上,，估計2010年達65萬，ESRD患者每年以6%遞增,。我國CKD發(fā)病數(shù)>1億,，40歲以上占人口8-9%，發(fā)病率與ESRD發(fā)病率與美國相同,。

·CKD患者中國心血管病死亡,，每年超過百萬人，占死亡原因首位,，血肌酐≥≥150uml的心血管患者死亡數(shù)量是普通人群15倍以上,。

·全世界面臨著透析人群迅速猛長趨勢：1990年42萬6千人，2000年106萬5千人,，預(yù)計2010年將達200余萬人,。而我國1993年4萬人，2003年6萬人,。但全世界ESRD患者能接受血透治療僅20%,，其中90%在發(fā)達國家，而我國能接受血透治療占ESRD患者的5%,。

·在醫(yī)療費用上：全世界CKD治療費用占總數(shù)24%,，90年代4500億元$，預(yù)計新世紀達萬億元$,。我國占500億人民幣,。

　　血透治療費用，每人每年耗資,，世界范圍平均30.000$,，我國為10-15萬人民幣,，需要腎臟替代治療的ERSD患者，如大海漂浮的冰,，隱藏著巨大基座（CKD患者）,。

　　我國形成巨大基座（CKD患者）原因：其一，生活,、工作條件相對差地區(qū),，因感染、免疫介導(dǎo)的原發(fā)和繼發(fā)性腎臟病發(fā)病高,。其二,，充裕地區(qū)和人群中，生活不合理改變,，繼于“糖尿病,、高血壓、高血脂,、高尿酸”等對腎損害發(fā)病率日漸上升,。其三，不規(guī)范濫用藥所致“藥物性腎損害”日益增多,。因此CKD防治已成為全球公共衛(wèi)生問題,，尤在廣大發(fā)展中國家（包括中國）更具有重大意義，防治已刻不容緩,。

二,、CKD

1、CKD疾病進展過程：

 

☆腎損害標志：蛋白尿,、尿沉渣異常,，影像學(xué)檢查變化或某些綜合征時特殊的血尿成份異常

☆GFR（腎小球濾過率）在60-90 ml/min/1.73m2,而臨床上無腎損害者可能是：正常老年者，嬰兒,、素食,、單側(cè)腎，各種原因?qū)е履I灌注下降者,。

·CKD分期：

按腎功能的指標來分期,，測定腎功能方法：Scr（血清肌酐）、Ccr（肌酐清除率）,、同位素法測GFR和目前國際上公認的用MORM公式和Cockcroff-Ganlt公式來計算GFR,。

K/DOQI對CKD分期                               我國對慢性腎功能不全分期

·CKD病因

CKD的病分類和腎衰竭發(fā)病率

·CKD診斷要求

　　腎臟病的診斷,、合并癥情況、腎功能的評估,、與腎功能水平相關(guān)并發(fā)癥,。

三、CKD的防治

　　CKD被稱為“沉默的殺手”因其癥狀較“輕”或“隱匿”,，往往造成患者就診晚,，在進入ESRD前又缺乏監(jiān)測防治，在治療CKD患者過程中,，相當(dāng)一部分醫(yī)師（包括腎科醫(yī)師）缺乏治療,、臨床監(jiān)測、治療不規(guī)范,，往往患者在血壓,、血紅蛋白、血鱗鈣,、血脂,、白蛋白等的治療達標率很低（10%左右），以改善CKD迅速進入腎衰竭（ESRD）造成患者痛苦,、醫(yī)療費用上升,，更嚴重心血管并發(fā)癥出現(xiàn)造成死亡。因此我國對CKD防治,，必須要規(guī)范化,，與國際接軌做到早干預(yù)、早篩查,、早診,、早治療的“CKD一體化治療模式”。

1,、早篩查

成人每年檢查一次,，高血壓,、糖尿病等每年2次或2次以上（按病情）。

·篩查內(nèi)容：CKD發(fā)病危險因素,、腎損害的表現(xiàn),、CKD類型的病名、CKD病情程度（包括腎功能情況）,、CKD進展危險因素和并發(fā)癥等,。

·檢測項目：病史、特征（包括血壓）外,，尿常規(guī),、尿微蛋白蛋白定量、24小時尿蛋白定量,、腎功能,、血糖、血脂,、血尿酸等,。尿紅細胞形態(tài)（相差顯微鏡檢查）、尿低分子蛋白,、腎臟影像學(xué)檢查等,。

·正確評估腎功能：腎小球濾過功能—腎小球濾過率GFR；腎小管功能—尿低分子蛋白,、糖,、氨基酸、尿比重,、尿滲透壓等,。

·尿蛋白的評價：往往反映CKD程度

（1）尿白蛋白定量——檢測尿白蛋白排出率（UAE）

UAE為20-200ug/min或30-300mg/24h——視為微量白蛋白尿

       <20ug/min或<30mg/24h——正常值

UAE是判斷早期腎損害敏感指標之一，高血壓,、糖尿病,、反復(fù)長期尿路感染、藥物中毒等應(yīng)定期檢測“尿微量白蛋白”,。

（2）24小時尿蛋白定量：正常<0.2-0.3ug/24h

（3）尿總蛋白/肌酐比及尿白蛋白/肌酐比（正常值≤30mg/gm）的測定

2,、早干預(yù)：在早篩查基礎(chǔ)上要做到對CKD一、二級預(yù)防

一級預(yù)防：防止健康人和高危人群發(fā)生CKD,。

二級預(yù)防：延緩或逆轉(zhuǎn)CKD患者腎功能惡化,。

一級預(yù)防內(nèi)容：減少鹽攝入、體育活動,、防感染,、戒煙酒、避免濫用藥物，每年定期檢查,，了解家族史,。

高危人群：加上控制危險因素（糖尿病、高血壓,、高尿酸,、高血脂、肥胖等）,，每半年監(jiān)測尿常規(guī),、尿微量白蛋白和腎功能，以便早期發(fā)現(xiàn)腎損害,。

二級預(yù)防：內(nèi)容首先必須避免和糾正慢性腎臟病的危險因素,，如：累及腎臟的疾病復(fù)發(fā)和加重，血容量不足,，腎局部血供急劇減少,，組織創(chuàng)傷或大出血，嚴重感染,、腎毒性藥物致腎損傷,、血壓不控制,、泌尿性梗阻,，其他器官功能衰竭、嚴重營養(yǎng)不良等,。

其二：必須糾正慢性腎病,，漸進性或進行性加重危險因素，包括：蛋白尿,、高血壓,、高血糖、感染,、貧血等,，給低蛋白飲食（0.6-0.8克/kg/日），糾正代謝性酸中毒,，電解質(zhì)紊亂,，調(diào)血脂水平，避免腎毒藥物,。

3,、早治療

·治療主要宗旨：延緩腎功能損害的進展；減少心血管并發(fā)癥,；減少其他合并癥（如：營養(yǎng)不良,、貧血、高血壓、骨病等）

·治療目的：提高生存率,、生活質(zhì)量及社會重返率,。

CKD危險因素及其預(yù)后（K/DOQI）

治療主要策略

1,、降血壓：高血壓是導(dǎo)致CKD主要病因，也是CKD最常見并發(fā)癥,，加速CKD,、CVD惡化的危險因素，所以要積極降壓,。

①降壓目標值：一般高血壓為<140/90mmHg,，CKD患者（非糖尿病）：蛋白尿<1.0克/日,，血壓降至<130/85mmHg,，蛋白尿>1.0克/日，血壓降至<125/75mmHg,，CKD患者（糖尿病腎?。獕喊心繕?30/80mmHg,。CKD（5期）<140/90mmHg,。

②降壓藥物：要求藥物能長效,，24小時平穩(wěn)降壓，副作用少,。CKD患者首選ACEI或ARB,，其次利尿劑、β-阻滯劑,，鈣離拮抗劑（CCB）,、當(dāng)單藥降壓效果不佳建議聯(lián)合用藥。

2,、降蛋白尿：蛋白尿不僅腎損害的標志物,，它對鑒別診斷、預(yù)后判斷和CKD治療都有指導(dǎo)意義,，治療上除對原發(fā)病治療外,，目前K/DOQ1推薦的仍是ACE1和ARB，因它們除降壓外有腎保護作用,。糖尿病腎臟?。―KD），不管有無或無高血壓,，降蛋白首選I型（ACE1）,、II型（ARB）類藥。降蛋白劑量在患者最大耐受力下的降血壓劑量大,。

3,、低蛋白飲食：能預(yù)防和糾正CKD有關(guān)癥狀，體征和并發(fā)癥,，又能糾正蛋白質(zhì)代謝異常和保持良好的營養(yǎng)狀態(tài),，更能保獲殘余腎功能,。CKD病人蛋白需求量（0.6-0.8克/kg/日）,。

4、降脂治療：可用他汀類經(jīng)物,，除能降血脂外,，還能改善內(nèi)皮功能抗炎癥反應(yīng)，抑制平滑肌細胞增值,，改善血液流變等,，減少和避免CKD患者血管損傷，所以有腎保護作用,。

5,、其他。

總之,，要提高CKD診斷率和防治率,，需要多方面努力,，多學(xué)科配合（腎內(nèi)科、內(nèi)科,、全科醫(yī)師及泌尿科醫(yī)師）,，更要和社會醫(yī)師、全科醫(yī)師合用,，共同努力,，提高CKD診治率、作好一,、二級預(yù)防,，減少死亡率，大大降低醫(yī)療費用,。