（1）前幾天上級醫(yī)院的老師來會(huì)診，講到卒中患者的血壓管理,，提到引起血壓升高的因素時(shí),，提到小便潴留，這不禁讓我想到一個(gè)病例：腦出血患者,，出血量50ml左右,，發(fā)病低2天，失語、嗜睡,，生命體征比較穩(wěn)定,，晚上10點(diǎn)左右，患者家屬來叫,，觀察患者煩躁,，呼吸急促，測血壓明顯升高,，考慮再出血可能,，先和家屬溝通，說：“患者目前生命體征不穩(wěn)定,，病情危重,，請有思想準(zhǔn)備。”這時(shí)護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者導(dǎo)尿管未放開,，（原來患者家屬換班未交班）,，放開導(dǎo)尿管開管后，導(dǎo)出大量尿液,，患者隨后恢復(fù)平靜,。想想都后怕，差點(diǎn)用尿把患者憋死——這可不是什么技術(shù)水平問題,，應(yīng)歸咎于沒有良好的診察習(xí)慣,，不要先入為主（患者已經(jīng)是腦出血了），而還是應(yīng)當(dāng)進(jìn)行全面的體格檢查,，那就會(huì)發(fā)現(xiàn)好多自己想不到的東西,。順便說一句，現(xiàn)在突然煩躁的卒中患者,，我都會(huì)去先看看尿管是否通常,。­

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    （2）在急診值班，送來個(gè)女性患者,，40余歲,，四肢抽搐，口吐白沫,，牙關(guān)緊閉,。當(dāng)時(shí)第一反應(yīng)癲癇發(fā)作。­

當(dāng)時(shí)二線在場,，查患者呼之不應(yīng),，瞳孔正常。­二線考慮是癔病,，就和我說,，先試探一下,。然后故意大聲和我說，針刺鼻唇溝治療這種病效果很好,，不過特別疼,，一般情況下患者是受不了的。并讓我趕快找針灸針,。聽了我們的談話,，患者抽搐明顯減少，并且再呼喚,，患者睜開眼睛了,。­給與患者吸氧等一般處理。再問與患者同來之人,，說患者發(fā)病前與人生氣,。­

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    （3）幾年前，我在一家三甲醫(yī)院神內(nèi)科進(jìn)修,。一個(gè)星期天值班,。中午，一名患者家屬來找醫(yī)生,。說患者腹痛,。我急忙隨本家醫(yī)生到病房查看。這是一個(gè)頭痛待查的女患者,，有低熱,。懷疑為“結(jié)核性腦膜炎”。在床邊給患者查體,，發(fā)現(xiàn)患者腹部有一包塊,，有明顯壓痛。值班醫(yī)生指示請外科會(huì)診,。外科醫(yī)生來了以后,。給患者腹部檢查后，指示給患者導(dǎo)尿后查B超,。我們回辦公室。護(hù)士給患者導(dǎo)尿,。不到10分鐘,，護(hù)士忽然在病房喊醫(yī)生。我們趕到病房一看,，患者呼吸沒有了,。查體瞳孔不等大。心跳很快也消失了,。搶救無效,，患者臨床死亡,。我問護(hù)士情況。護(hù)士說,，尿液放出1000ML以上時(shí),，患者突然呼吸停止。分析,，患者可能是高顱壓,，尿液突然放出，腹壓急劇下降,，導(dǎo)致腦疝,，呼吸，心跳停止,。教訓(xùn)是高顱壓的患者導(dǎo)尿時(shí),，要少量多次放尿液。防止出現(xiàn)意外,。 ­

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    （4）記得去年一天值急診班,，晚上八點(diǎn)左右來了一位頭暈一小時(shí)的老年男性患者，血壓100／60mmHg,，神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常,，當(dāng)時(shí)下醫(yī)囑：急查顱腦CT，心電圖,，血常規(guī)等,，并開了CT申請單，當(dāng)時(shí)患者挺多,，家屬拿了申請單交了費(fèi)就要推病人去查CT,，我看見了就隨口問了一句，心電圖做了嗎,？家屬說還沒呢,，現(xiàn)在病人多我們做完CT再做心電圖可以嗎？其實(shí)有時(shí)候我們也是先查CT再做心電圖的,，但是,，那天我卻堅(jiān)持讓病人先做心電圖，結(jié)果心電圖示急性心肌梗死,，立即轉(zhuǎn)給內(nèi)科,，結(jié)果這個(gè)病人十分鐘后心跳停止，搶救無效死亡?，F(xiàn)在想起這件事就感到后怕,，如果那天讓病人先查CT，病人很可能死在檢查的路上,。所以,，現(xiàn)在碰到頭暈的病人,，必先查心電圖。 ­

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    （5）一日中午值班,，有一65歲左右的老年男性,，走進(jìn)急診室，說近兩日右手中指末節(jié)無痛覺,，查體除右手中指末節(jié)痛覺減退外,，余無陽性體征，囑咐患者查一頭顱CT,，CT結(jié)果出來提示左側(cè)頂葉出血,。 ­

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    （6）我九月三十號的夜班碰到的一個(gè)病人。­我到了科室接班,，白班醫(yī)生告訴我說收了一個(gè)心梗的,。晚上注意一下。­我說行,。什么情況吧­,。白班醫(yī)生說胸痛一天來的。做了ECG提示前間壁心梗,，但是看了看也不是很明顯的心梗,。­我說好，我去看看,，查體心肺聽診沒問題?。?shy;神經(jīng)科簡單的巴氏征卻有點(diǎn)事,。呵呵,。­右側(cè)疑似陽性，隨仔細(xì)檢查神經(jīng)科體證,，發(fā)現(xiàn)左側(cè)的肌力較右側(cè)差很多,。­注意到患者精神委靡，對答切題,。­于是回到辦公室和白班醫(yī)生商量（她還沒寫完病歷,，沒走呢）做腦CT的事。­結(jié)果白班醫(yī)生不同意,。­我說等會(huì)再看看吧,。­結(jié)果不到半小時(shí)，她的病歷寫完了,。­我再次去查體。陽性體征出來了,。­完全是個(gè)神經(jīng)科的病人,。­可是白班醫(yī)生就是不去做腦CT,。­于是我等她走了后就自己和患者的兒子抬著去CT室了。­很快結(jié)果出來了----­蛛網(wǎng)膜下腔出血大量出血?。,。?shy;

 

    （7）一日晚班,，來一60多歲老年男性患者,，家人說其胡言亂語近一天，中午在本院就診,，神經(jīng)科一研究生看后覺得是精神科問題,，叫病人到精神病院治療，但病人不配合,，晚上又來了,，查體時(shí)發(fā)現(xiàn)病人偶爾能聽懂，就令其伸舌,，右偏,，查頭顱CT示左顳葉出血。感觸是作為神經(jīng)科醫(yī)生可能我們要比別的科醫(yī)師觀察和查體要更為詳細(xì),，特別是在目前的醫(yī)療環(huán)境下,，否則往往會(huì)漏診！­

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    （8）我也添加一個(gè)頭痛的病例,。60多歲的老年女性,，自述右側(cè)頭痛5天，不是非常劇烈,，但是持續(xù)性的疼痛,，疼的心煩，沒有惡心嘔吐,，沒有耳鳴,，沒有明顯的誘發(fā)因素和緩解因素，既往沒有頭痛病史,，神經(jīng)系統(tǒng)查體沒有異常,。當(dāng)時(shí)考慮不太像個(gè)偏頭痛，初次發(fā)病年齡也太大了點(diǎn),，老年人初發(fā)頭痛,，還是要小心，可不要是占位或這腦出血,，就準(zhǔn)備讓她做CT,。后來她又說了句頭上起了些小疙瘩，就仔細(xì)看了下,，皰疹,！原來是皰疹引起的頭痛,，趕緊給予抗病毒治療。­

­    以前遇到頭痛總是考慮原發(fā)性頭痛或占位,、腦血管病治療的繼發(fā)性頭痛,，疏忽了頭皮疾患引起的頭痛，以后還要更仔細(xì)一點(diǎn)??！­

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    （9）真長知識啊，在神內(nèi)待了一年,，上次有一門診病號：出現(xiàn)雙下肢乏力1天,，左下肢乏力明顯，不能下地行走,，由輪椅退入診室,，至骨科就診后至我科會(huì)診，當(dāng)時(shí)骨科醫(yī)生已申請腰椎MRI,，患者離家較遠(yuǎn),，當(dāng)時(shí)就收住入院了，第二天患者出現(xiàn)嗜睡,，立即行頭顱CT檢查,，提示右側(cè)硬膜下血腫，中線已偏移,，追問病史患者3天前有外傷病史,，后行鉆孔血腫引流后，患者病情好轉(zhuǎn),，體會(huì)應(yīng)該詳細(xì)詢問患者病史,，汗，基本功不行啊 ­

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    （10）昨天值班,來了一個(gè)73歲的老太太,主訴右側(cè)頭痛,頭暈一天,伴有惡心.嘔吐數(shù)次,不敢睜眼,體位改變頭暈加重,但無明顯視物旋轉(zhuǎn),無意識障礙及肢體活動(dòng)障礙,既往有高血壓病史,頸錐病史,在門診考慮頸錐病給予擴(kuò)管改善微循環(huán)等治療效果不明顯,收入院,入院前查了頭CT未見異常,接診的是個(gè)剛來的年輕醫(yī)生,匯報(bào)查體情況:BP190/110mmHg,意識清楚,未見明顯異常神經(jīng)科體征,當(dāng)時(shí)考慮診斷1.頸錐病(混合型)2.高血壓病3級,但還是不放心,就具體地問那個(gè)醫(yī)生,四肢肌力肌張力怎么樣啊,病理征有沒有啊,都回答沒有問題,再問雙側(cè)瞳孔怎么樣啊,眼球運(yùn)動(dòng)怎么樣啊,答曰:啊,沒看....去看后,發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)瞳孔3mm,對光反射消失,左瞳2mm對光反射靈敏,眼球運(yùn)動(dòng)正常,余未見異常神經(jīng)科體征,暈死......趕緊請眼科會(huì)診,最后確診青光眼...... ­

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    （11）昨天我值班,，有個(gè)７０歲男病人,，左側(cè)肢體無力，言語不清８小時(shí)入院６天,，ＣＴ證實(shí)右基低節(jié)梗塞,，病情已經(jīng)明顯好轉(zhuǎn)，能獨(dú)立行走,，言語不清明顯好轉(zhuǎn),，家屬２點(diǎn)鐘來找我，述３天沒解大便,，２０年來每天都有一次大便,，所以煩躁不安，不能入睡，叫護(hù)士給了２片果導(dǎo),，２支開塞露就去睡覺去了,，３點(diǎn)鐘護(hù)士來叫，說患者自己去廁所解大便,，近一個(gè)小時(shí)沒出來，我心中一驚,，忙趕到病房廁所,，叫醒家屬，踢開廁所們,，發(fā)現(xiàn)患者倒在廁所里,，查體發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體癱瘓加重，口角歪斜,，意識障礙,，急診ＣＴ示右側(cè)內(nèi)囊腦出血，左側(cè)小腦出血．­

    我的教訓(xùn)是腦梗塞的病人,，用了抗凝劑等活血藥,，容易出血，便秘是個(gè)常見的誘因,！­

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    （12）剛管一個(gè)患者,，老年男性，因頭暈伴言語不清入院,，入院后頻繁嘔吐,。既往糖尿病史。入院后按腦梗死治療,，由于趕上端午節(jié),，不能做MRI，頭CT示多發(fā)腔梗,，未顯示責(zé)任病灶,。­入院后這個(gè)患者頭暈減輕，仍頻繁嘔吐,，無其他不適主訴,，我也懷疑是不是還有內(nèi)科的事，化驗(yàn)回報(bào)：BUN,Cr均高,，就懷疑是不是腎衰引起,，腎內(nèi)科會(huì)診說不像；我又懷疑會(huì)不會(huì)是糖尿病酮癥（酮體+-）,，可是隨機(jī)血糖：14mmol/L,。­第3天晚上患者說氣短，做了個(gè)ECG:急性下壁心梗。原來是心梗引起的消化道癥狀,。­

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    （13）2年前我科收治了一個(gè)吉蘭-巴雷綜合征的病人,在某三甲醫(yī)院做肌電圖支持診斷,病人四肢麻木無力伴行路踩棉花感一周.檢查顱神經(jīng)正常,四肢遠(yuǎn)端肌力3極,近端肌力4級,腱反射減弱,令人奇怪的是雙下肢震動(dòng)覺和關(guān)節(jié)位置覺明顯減退.病人的女兒也是腦系內(nèi)科醫(yī)生,我們很好溝通,我對上級醫(yī)院的診斷提出懷疑,但是也不能說清到底是什么病造成的周圍神經(jīng)損傷.有一天我值班,夜間查房時(shí)偶爾聽了一下心臟,驚奇的發(fā)現(xiàn)心率非常慢,數(shù)了一下剛40次/分!而病人沒有任何心臟方面的不適,說明心率減慢的時(shí)間很長了,再仔細(xì)詢問病史,患者已經(jīng)嗜睡怕冷1年了,檢查甲功全項(xiàng),確診原發(fā)性甲減!給予優(yōu)甲樂50微克治療,病人逐漸好轉(zhuǎn).體會(huì)神經(jīng)內(nèi)科的病人一定要對病人進(jìn)行細(xì)致的內(nèi)科系統(tǒng)檢查,對于發(fā)現(xiàn)病因,判斷合并癥情況,指導(dǎo)治療都有非常重要的作用. ­

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    （14）有一天夜班,曾接診過一個(gè)病人,年輕男性患者,有飲酒史,突發(fā)昏迷,無明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征.生命體征穩(wěn)定,無中毒及外傷史,俺百思不得其解,天明以后,再次檢查病人,把俺驚呆了,病人全身黃染!肝昏迷.夜間燈下不能分辨有無黃染.同時(shí)也是自己知識面窄,沒有充分考慮到代謝性原因造成的昏迷.­

    一天執(zhí)夜班,有一個(gè)病人突然出現(xiàn)精神癥狀,譫語,說自己是日本人,是皇軍,并且有幻視,看到房頂上有蛇在爬,這是一個(gè)當(dāng)日下午收住院的病人,因行路困難,四肢麻木1月以周圍神經(jīng)病住院.即時(shí)檢查,神清,能對答,但較欣快,堅(jiān)信幻視是真實(shí)的存在.查體基本能夠合作,病人雙側(cè)外展受限,指鼻實(shí)驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn),跟膝脛實(shí)驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn).因?yàn)楫?dāng)時(shí)的值班醫(yī)生沒有認(rèn)識到真正的病因,給予5%的葡萄糖靜點(diǎn),導(dǎo)致病情加重,由此想到Wernicke腦病,追問病史,有長期酗酒病史.病人眼外肌麻痹,精神癥狀,共濟(jì)失調(diào),結(jié)合病人酗酒病史,診斷Wernicke腦病,給予靜脈滴入VitB1及同時(shí)補(bǔ)充鎂劑后2周病情明顯好轉(zhuǎn).靜脈滴入葡萄糖可以加重病情,是因?yàn)楸静×虬匪貎?chǔ)備不足,葡萄糖代謝耗盡體內(nèi)硫胺素.所以,伴意識障礙的慢性酒精中毒,營養(yǎng)不良和低血糖肝病患者,在靜脈輸注葡萄糖前應(yīng)非胃腸補(bǔ)充維生素B1.­

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    （15）10天前,我值班,夜間查訪,是一個(gè)臨床診斷吉蘭-巴雷綜合征的病人,三天前因?yàn)樗闹槟緹o力住院,當(dāng)時(shí)住院醫(yī)師沒有認(rèn)真查體,我仔細(xì)見檢查以后,病人明顯的椎體束征,傳導(dǎo)束性感覺障礙,追問病史,在3天前有不小心跌到,顏面部著地,考慮脊髓損傷,急診檢查脊髓MRI,顯示高頸髓骨質(zhì)向后錯(cuò)位,導(dǎo)致脊髓壓迫征,急癥手術(shù)以后病人得以恢復(fù),教訓(xùn),對病人應(yīng)該仔細(xì)查體,以免延誤重要體征導(dǎo)致診斷治療失誤.­

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    （16）一月前收治一個(gè)病人,男性,57歲,因?yàn)橛洃浟p退3月住院,在1.5年前因?yàn)檠哉Z不清在我們科室住過院,當(dāng)時(shí)頭顱CT顯示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)梗塞,經(jīng)抗栓治療后病情好轉(zhuǎn)出院.住院一周,護(hù)士和一個(gè)女醫(yī)生非常氣憤的反映:病人的人品有問題,有一次女醫(yī)生查房,在給病人檢查肌力的時(shí)候,病人用力握住女醫(yī)生的手,怎么也不肯松手,并且嬉皮笑臉的說:"好容易攥住女士的手,再讓我多摸一會(huì)."這引起了俺的注意,仔細(xì)追問病史及進(jìn)行全身查體后,終于對診斷有了一點(diǎn)底兒!病人是個(gè)出租車黑司機(jī),可是運(yùn)管部門都不敢惹他,因?yàn)檎l對他進(jìn)行處罰,他就像賴皮一樣每天粘住人家,在人家里吃住.(這只是近1年來的事,以前他的脾氣稟性還是不錯(cuò)的),有長期酗酒的病史,每日喝酒半斤以上已經(jīng)20多年了,查體:神情,欣快,贅語,并且有時(shí)急噪,家屬訴近3天嗜睡.鞏膜輕度黃染.雙手輕度震顫,尤其伸出雙臂是明顯,雙側(cè)腱反射活躍,四肢肌力5級,巴氏征中性.脾臟腫大.無腹水.考慮為肝性腦病,到石家莊某院檢查血氨濃度,117umol/L!超過正常四倍,治療后病人明顯好轉(zhuǎn),有變的彬彬有禮.教訓(xùn),對于病人,不僅要注意定位體征,同時(shí)要注意精神行為病態(tài)表現(xiàn),不僅注意神經(jīng)內(nèi)科原發(fā)疾病,同時(shí)應(yīng)該注意系統(tǒng)性疾病的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn),這在臨床上誤診的比比皆是,尤其年輕的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生,應(yīng)當(dāng)打好普通內(nèi)科的基礎(chǔ). ­

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    （17）2月前的上午,一個(gè)年輕的醫(yī)生交班時(shí)向我匯報(bào)了夜間入院的新病人,青年男性,突然頭疼,嘔吐,意識障礙伴發(fā)熱2天急診于夜間12時(shí)住院,頭顱CT顯示"蛛網(wǎng)膜下腔出血",住院醫(yī)生按急診的診斷給予處理,我看病人的頭顱CT,根本就不是蛛網(wǎng)膜下腔出血,病人的腦溝,腦裂和各個(gè)腦池,腦室根本沒有出血,相反,在基底池,小腦幕有高密度的表現(xiàn),腦腫脹.結(jié)合病人發(fā)熱,頸部強(qiáng)直,考慮化膿性腦膜炎.及時(shí)檢查腰穿,為膿湯樣的腦脊液.壓力260mmH2o,白細(xì)胞數(shù)2000個(gè)/mm.糖和氯化物明顯降低.確診化膿性腦膜炎.給予及時(shí)的抗生素治療,病人痊愈出院.教訓(xùn),腦系科的醫(yī)生應(yīng)當(dāng)有一定的影象學(xué)知識,不能人云亦云,要結(jié)合病情仔細(xì)分析影象片子.并且及時(shí)的進(jìn)一步檢查確診病人. ­

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    （18）前幾年我在天津總醫(yī)院進(jìn)修神經(jīng)內(nèi)科,我主管的一個(gè)病人,老年男性,因?yàn)樽髠?cè)頭疼眼肌麻痹三個(gè)月住院,當(dāng)時(shí)檢查病人,神志清醒,高級神經(jīng)精神活動(dòng)正常,左側(cè)眼瞼下垂,瞳孔擴(kuò)大,眼球固定,左側(cè)眼裂上痛覺過敏,余無異常,當(dāng)時(shí)診斷眼肌麻痹原因待查,不除外痛性眼肌麻痹.頭顱CT及腰穿正常,病人無鼻出血鼻塞等癥狀.應(yīng)用激素治療15天,病情更加重,我和住院總建議,是否做鼻咽鏡鏡檢查以除外鼻咽癌.老師聽從了我的建議,可是在檢查前做局部麻醉的時(shí)候,病人出現(xiàn)了過敏性休克.被迫終止檢查.病人在住院的過程中病情繼續(xù)加重,最后出現(xiàn)了高顱壓的表現(xiàn).又第二次檢查,換用普魯卡因做局部麻醉,取病理證實(shí)-鼻咽癌!以后臨床中又見到一位患者,同樣也是顱神經(jīng)麻痹,也沒有鼻咽部的癥狀,最后MRI提示鼻咽部占位,病理證實(shí)也是鼻咽癌.體會(huì),對于顱底浸潤表現(xiàn)的顱神經(jīng)損傷者,一定注意鼻咽癌的可能,病人不一定有鼻煙部的表現(xiàn),但是,要注意下頜淋巴結(jié)的腫大在此病中的診斷意義比較大. ­

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    （19）我也來談?wù)勎疑现芤拱嗟囊徊∪?，患者，男性?1歲,，右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死,，左側(cè)肌力4級，恢復(fù)良好,，準(zhǔn)備近期給予出院,。­上周我夜班時(shí)，白班醫(yī)生交班改患者下午2點(diǎn)嘔吐一次,，為胃內(nèi)容物,，神志清楚，未給予特殊處理,。­晚上8時(shí)許,，患者再次嘔吐，為糞變樣,，大汗淋漓,，血壓下降至110/70mmHg(平時(shí)改患者血壓150/100mmHg),大便呈柏油樣稀便----消化道出血。血常規(guī)示紅細(xì)胞1.86,，血紅蛋白65,，即可給予輸血補(bǔ)液，洛塞克針,，立止血針等對癥處理,。第二天患者消化道出血癥狀消失，病情穩(wěn)定,。但左側(cè)肌力0級,，頭顱CT示右側(cè)大腦大面積梗死，考慮是消化道出血引起的低灌注腦梗死,。­

    事后分析：­

    1.患者使用拜阿司匹林片0.1qd,波立維片75mg qd抗血小板聚集,；未給予預(yù)防消化道潰瘍的藥物。­

    2.患者入院血常規(guī)檢查示紅細(xì)胞3.4,，血紅蛋白133,；在本次消化道出血前曾復(fù)查血常規(guī)紅細(xì)胞3.13，血紅蛋白103,，但醫(yī)生未引起注意,。­

    3.在本次消化道出血前2天，患者家屬曾向護(hù)士反應(yīng)患者大便發(fā)黑,，但護(hù)士未告訴醫(yī)生,。­

很愧疚沒仔細(xì)觀察好改患者,，要是仔細(xì)觀察好了改患者，他本次的消化道出血也許可以避免,。­

­    總結(jié)：對于病情較輕的患者,，也一定要仔細(xì)觀察，不能忽視,。 ­

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    （20）左氧氟沙星注射液見過神經(jīng)系統(tǒng)副作用的嗎,？夜班上，一26歲女患 感冒發(fā)燒4天,，腹瀉1天,，輸左氧氟沙星注射液后感覺肢體6個(gè)小時(shí)來診，查體,，腦神經(jīng)陰性，四肢遠(yuǎn)端肌力差,，腱反射對稱存在,，病理陰性，四肢末端手套襪套樣感覺減退,，腓腸肌握痛陰性,，晚上肌電圖做不了，當(dāng)時(shí)考慮 GBS,，交待用丙球,，患者拒用，給予B1,B12,，患者2小時(shí)自覺肌力麻木感明顯消失,，第二天早上完全正常，今天差了文獻(xiàn),，左氧氟沙星注射液可以造成有肢體麻木感無力,，頭暈的癥狀，停藥后癥狀立即消失 ­