|
里程碑上的思考 美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)胰腺癌輔助治療指南 更新解讀 2017年4月11日,，《臨床腫瘤學(xué)雜志》（J Clin Oncol,，JCO）刊登了美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）關(guān)于胰腺癌輔助治療指南的更新內(nèi)容，而這次更新正是基于1月25日在線發(fā)表于《柳葉刀》（Lancet）的研究——ESPAC-4研究的結(jié)果,。本次更新推薦,，對(duì)于潛在可切除的胰腺癌患者，在無(wú)毒性或耐受性顧慮是,，吉西他濱（GEM）和卡培他濱（CAP）雙藥方案可為輔助治療首選,。為了能夠更好地理解指南更新內(nèi)容，我們?cè)趯?duì)指南更新內(nèi)容及相關(guān)研究進(jìn)行介紹的同時(shí),，邀請(qǐng)了上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院的王理偉教授,，針對(duì)本次指南更新,，進(jìn)行詳細(xì)的解讀。  王理偉教授 2016年：ASCO胰腺癌指南 所有未接受術(shù)前治療的已切除胰腺癌患者在無(wú)醫(yī)療或輔助化療禁忌證時(shí),，應(yīng)給予6個(gè)月吉西他濱或氟尿嘧啶聯(lián)合亞葉酸鈣治療,。如患者完全從手術(shù)中恢復(fù)，輔助治療應(yīng)在手術(shù)切除后8周內(nèi)開(kāi)始,。目前還無(wú)數(shù)據(jù)支持聯(lián)合化療方案的輔助設(shè)置,，專家組建議不要使用這種方法，除非作為臨床研究的一部分（類型：循證性,，利大于弊,。證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈）,。 2017年：ASCO胰腺癌指南更新 所有未接受術(shù)前治療的胰腺癌切除患者均應(yīng)在無(wú)醫(yī)療或手術(shù)禁忌的情況下,，接受6個(gè)月輔助化療。在無(wú)毒性或耐受性顧慮的情況下,，吉西他濱和聯(lián)合卡培他濱雙藥方案為首選,；作為替代，可應(yīng)用吉西他濱單藥治療或氟尿嘧啶聯(lián)合亞葉酸治療,。假定完全恢復(fù)時(shí),，輔助治療應(yīng)在手術(shù)切除后8周內(nèi)啟動(dòng)（類型：循證性，利大于弊,；證據(jù)質(zhì)量：高,；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈）。  關(guān)注熱點(diǎn)研究,，優(yōu)選治療方案 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院腫瘤科 杭俊杰 崔玖 潔 王理偉  2017年,，ASCO對(duì)潛在可治愈胰腺癌臨床實(shí)踐指南的更新版，與2016版相比,，新指南僅對(duì)潛在可治愈胰腺癌的術(shù)后輔助化療方案作出更改,。首次提出GEM聯(lián)合CAP可作為胰腺癌輔助化療的首選方案。這是ASCO指南首次推薦雙藥聯(lián)合方案用于胰腺癌術(shù)后輔助化療,，是里程碑式的更新，同時(shí)也將推動(dòng)更多研究關(guān)注聯(lián)合方案在胰腺癌輔助化療中的應(yīng)用,。 研究歷程 胰腺癌術(shù)后輔助治療地位的確立是基于2004年發(fā)布的ESPAC-1研究結(jié)果,，證明基于5-FU的化療可顯著延長(zhǎng)患者生存期。 2008年ASCO年會(huì)上,，研究者報(bào)導(dǎo)的CONKO-001研究顯示,，GEM較安慰劑可顯著延長(zhǎng)術(shù)后的OS期，確立了GEM在胰腺癌術(shù)后輔助的地位,。 2014年的ESPAC-3研究,，進(jìn)一步對(duì)比了GEM和5-FU在胰腺癌術(shù)后輔助化療中作用,，結(jié)果顯示GEM與5-FU療效相似，但GEM具有更好的安全性,。 另外,，在亞洲人群中開(kāi)展的JASPAC-01研究顯示，替吉奧作為胰腺癌術(shù)后輔助化療在生存期及生活質(zhì)量方面不僅非劣效,、甚至可能優(yōu)效于GEM,，但替吉奧的療效應(yīng)在更多國(guó)家和人群中進(jìn)一步確認(rèn)。 因而,，2016 年ASCO在《潛在可治愈胰腺癌臨床實(shí)踐指南》中提出,，所有術(shù)前未接受治療的胰腺癌患者術(shù)后均應(yīng)常規(guī)施行輔助化療，方案為GEM或5-FU+亞葉酸鈣單用,，且認(rèn)為無(wú)明確證據(jù)支持聯(lián)合化療方案,。 2017年Lancet發(fā)表了ESPAC-4研究結(jié)果，這是一項(xiàng)Ⅲ期,、開(kāi)放,、多中心的隨機(jī)臨床研究。結(jié)果顯示,，接受GEM聯(lián)合CAP輔助化療的胰腺癌患者的中位OS期顯著長(zhǎng)于GEM單藥的患者[28.0個(gè)月對(duì)25.5個(gè)月,，HR=0.82（95%CI 0.68~0.98），P=0.032],。因此更新后的2017版指南提出,，在患者體能狀態(tài)良好情況下，GEM+CAP可作為胰腺癌術(shù)后輔助化療的首選方案,。同時(shí),，GEM或5-Fu +亞葉酸鈣單用的方案由之前的優(yōu)先推薦更改為可選擇性地使用。 合理應(yīng)用 對(duì)這一研究結(jié)果,，我們應(yīng)謹(jǐn)慎用于臨床實(shí)踐,。在ESPAC-4研究中，在有效性方面,，對(duì)R1切除的患者,，GEM單藥組的中位OS期為23.0個(gè)月（95% CI 21.6~26.2），而GEM＋CAP組中位OS期為23.7個(gè)月（95%CI 20.7~27.1）,，兩者之間無(wú)明顯差異（HR=0.90,，95%CI 0.72~1.13）。而對(duì)R0切除患者,，GEM單藥組中位OS期為27.9個(gè)月（95%CI 23.8~34.6）,，而GEM+CAP組的中位OS期為39.5個(gè)月（95%CI 32.0~58.0），兩組存在顯著差異（HR=0.68,，95%CI 0.49~0.93）,。 此外,，亞組分析的結(jié)果還提示，伴隨以下幾大特征：術(shù)前糖類抗原（CA）199≥150 KU/L,、C反應(yīng)蛋白（CRP）≥8 mg/L,、腫瘤分期較晚、淋巴結(jié)陽(yáng)性,、分級(jí)為Ⅲ~Ⅳ,、須聯(lián)合靜脈切除（均提示腫瘤惡性程度高）的胰腺癌患者或許更可從GEM+CAP的方案中獲益。從安全性上來(lái)說(shuō),，GEM+CAP雙藥聯(lián)合方案較單藥方案更容易導(dǎo)致3~4度腹瀉（P=0.008）,、中性粒細(xì)胞減少（P＜0.05）和手足綜合征（P＜0.0001）。綜上所述,，對(duì)惡性程度較高,、體能狀態(tài)較好并接受R0切除的胰腺癌患者應(yīng)推薦其應(yīng)用GEM+CAP雙藥聯(lián)合方案，其他情況仍建議使用GEM或5-FU單藥方案,。 隨著ESPAC-4研究的陽(yáng)性結(jié)果,，輔助化療會(huì)持續(xù)成為胰腺癌治療中一大關(guān)注熱點(diǎn)，本次指南的更新相信也會(huì)對(duì)我們的臨床實(shí)踐產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響,。 相關(guān)研究?jī)?nèi)容介紹 2004年：ESPAC-1研究 為研究胰腺癌輔助治療的意義,，歐洲胰腺癌研究組（ESPAC）納入541例胰腺導(dǎo)管腺癌患者，285例分配至雙因素分析組（70例放化療,，74化療例,，72例兩者都進(jìn)行，69例觀察）,，另外68例患者隨機(jī)分配至放化療或不放化療組,，188例患者化療或不化療組。研究最終顯示患者可從輔助化療中獲益（P=0.0005）,。 2008年：CONKO-001研究 為研究GEM對(duì)于胰腺癌患者總生存（OS）的影響,，354例接受胰腺腫瘤完全切除的意向治療患者隨機(jī)分配至GEM治療組和觀察組。研究最終顯示,，治療組患者較觀察組患者的5年OS明顯獲益（20.7%對(duì)10.4%）,，10年OS率為12.2%對(duì)7.7%（P=0.01）。 2008年：JASPAC-01研究 研究共納入360例胰腺癌完全切除的患者,，平均分配至口服替吉奧組和靜脈注射GEM組,，比較兩種藥物在輔助治療中的療效。研究顯示,，替吉奧作為胰腺癌術(shù)后輔助化療在生存期及生活質(zhì)量方面不僅非劣效、甚至可能優(yōu)效于GEM,。 2014年：ESPAC-3研究 研究納入985例胰腺癌術(shù)后患者,，隨機(jī)分配至GEM治療組（486例）和氟尿嘧啶（FU）治療組（499例）,，68%的患者完成6個(gè)周期化療，30%的患者完成了1~5個(gè)周期化療,。研究顯示,，完成6個(gè)周期化療的患者，OS顯著優(yōu)于未完成全部周期化療的患者（P＜0.001）,。 2017年：ESPAC-4研究 為確定GEM聯(lián)合CAP與GEM單藥治療胰腺癌的療效和安全性,，730例完成胰腺癌切除術(shù)12周以內(nèi)的患者，364例隨機(jī)分配至聯(lián)合治療組,，366例分配至單藥組,。研究顯示，對(duì)聯(lián)合治療組患者中位OS顯著高于單藥治療組（28.0個(gè)月對(duì)25.5個(gè)月,，P=0.032）,。 |
|
|
