消化性潰瘍(8分.五星考點) 題眼 慢性病程 + 節(jié)律性上腹痛--饑餓痛--- 十二指腸潰瘍(夜間痛) 餐后痛---胃潰瘍 消化性潰瘍考點 1.病因: ① 潰瘍最主要的因素為幽門螺桿菌感染,。 ② 對潰瘍起決定性、關(guān)鍵作用的是胃酸,, 其破壞了碳酸氫鹽HCO3-屏障,。 ③ 服用NSAID(非甾體抗炎藥)也是病因之一。 ④ 應(yīng)激性潰瘍: 主要發(fā)生在胃,。主要表現(xiàn)為嘔血或黑便,。 Curing潰瘍—“是燒傷引起的。 Cushing潰瘍—腦腫瘤,,腦外傷引起的,。 2.好發(fā)部位: 胃潰瘍(GU)好發(fā)于胃竇小彎側(cè)。 十二指腸潰瘍(DU)好發(fā)于球前壁,。
3.并發(fā)癥(極其重要) 跟我念:出血,、穿孔、梗阻,、癌變,。 1)穿孔: ①十二指腸穿孔多發(fā)生于球部前壁。 胃潰瘍穿孔多發(fā)生于胃前壁小彎側(cè),。 ②穿孔診斷首選: 立位X線檢查,; 典型最有價值體征:肝濁音區(qū)消失; ③穿孔治療 原則:輕保重補(bǔ)胃大切。 非手術(shù)治療: 胃腸減壓,。保持左側(cè)臥位,, 因為左側(cè)臥位胃內(nèi)容物流向胃體胃底, 十二指腸壓力減小,,胃內(nèi)容物流出量減小,。 手術(shù)治療,首選穿孔修補(bǔ)術(shù)(8小時后),; 8小時以內(nèi)選擇胃大切,。 穿孔題眼: 劇烈腹痛+ 氣腹癥(游離氣體)+ 肝濁音區(qū)消失 胃后壁穿孔(特殊)---- 腹痛頑固而持續(xù),稱為穿透性潰瘍,。 2)出血: 為消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥,; DU常見出血部位在球部后壁; GU多在小彎側(cè)后壁,; 3)幽門梗阻題眼: 嘔吐物隔夜宿食(無膽汁)+ 蠕動波+ 振水音+ 低氯低鉀性堿中毒 治療:這是手術(shù)的絕對適應(yīng)癥,。 4)癌變: 潰瘍的最少見并發(fā)癥。 少數(shù)GU可發(fā)生癌變,,DU則不常發(fā)生,。 4.輔助檢查 1)確診加首選:胃鏡檢查及胃黏膜活組織。 2)X線鋇餐檢查:直接征象:龕影,。 間接征象: 局部壓痛,、 十二指腸球部激惹和球部變形、 胃大彎側(cè)痙攣切跡,, 僅提示可能潰瘍,。 3)幽門螺桿菌檢查: 侵入性檢查: 侵入性檢查首選:快速尿素酶試驗,。 胃黏膜組織染色: 幽門螺桿菌培養(yǎng):可以確診HP,。用于科研。 非侵入性檢查: 13C或14C尿素呼吸試驗: 可用于門診檢查和復(fù)查,,根除治療后復(fù)查首選,。 糞便幽門螺桿菌抗原檢測: 血清抗幽門螺桿菌體測定:不能確定。 4)胃液分析及促胃液素測定: 懷疑胃泌素瘤時使用,。 5.特殊潰瘍 1)胃和十二指腸復(fù)合性潰瘍: DU先于GU出現(xiàn),,DU幽門梗阻發(fā)生率高。 2)巨大潰瘍: 指直徑大于20mm的潰瘍,。 常發(fā)生在后壁,,易發(fā)展為穿透性潰瘍。 3)球后潰瘍: ① DU一般發(fā)生在距幽門2~3cm以內(nèi),, 少數(shù)可在3cm以外,,稱為球后潰瘍。 ② 常發(fā)生十二指腸乳頭近端的后壁 而非十二指腸球部后壁。 ③ 易出血(60%),。 4)幽門管潰瘍: 不易用制酸劑控制,,易并發(fā)幽門梗阻,需要手術(shù),。 5)促胃液素瘤: 卓艾綜合征,, 是胰腺非β細(xì)胞瘤分泌大量促胃液素所致。 不典型部位易發(fā)生,,十二指腸降段,、橫段、空腸近端,。
6.內(nèi)科治療 ① 質(zhì)子泵抑制劑(PPI): 首選,,拉唑家族。 ② 根除HP: 三聯(lián)或四聯(lián):PPI或膠體鉍+兩種抗生素,; ③ 保護(hù)胃粘膜: 硫糖鋁,、 枸櫞酸鉍鉀 保護(hù)胃黏膜和抑制HP,但長期服用鉍會蓄積,、 前列腺素類藥物,。 7.外科治療 1.手術(shù)適應(yīng)癥: ①以往有一次穿孔或大出血; ②有嚴(yán)重并發(fā)癥:大出血+嚴(yán)重穿孔+ 幽門梗阻(絕對適應(yīng)癥)+癌變 ③短期內(nèi)科無效(4-6周)或愈合后復(fù)發(fā),; ④較大潰瘍(2.5cm以上)或高位潰瘍,。
2.主要手術(shù)方法 1)胃大部切除術(shù): 切除胃遠(yuǎn)端的2/3~3/4。 手術(shù)選擇 ① 胃潰瘍(GU): 多選擇胃十二指腸吻合術(shù)(畢I式),。 ② 十二指腸潰瘍(DU): 首選胃空腸吻合術(shù)(畢II式),。 畢I式和畢II式的主要區(qū)別是: 胃腸吻合口的部位不同。 2)穿孔修補(bǔ)術(shù): 穿孔8小時以上急性穿孔首選,。 3)胃迷走神經(jīng)切斷術(shù): 適用于十二指腸潰瘍,,手術(shù)標(biāo)志是鴉爪支。 該手術(shù)新教材已刪 3.術(shù)后并發(fā)征 早期并發(fā)癥: ①術(shù)后胃出血: 正常出血量<300ml>300ml> 主要為吻合口出血. 術(shù)后24 小時: 術(shù)中止血不徹底,; 術(shù)后4~6天: 吻合口黏膜壞死脫落,; 術(shù)后10~20天 : 吻合線感染,腐蝕血管所致,。 ②十二指腸殘端破裂:需立刻手術(shù),。 ③胃腸吻合口破裂或瘺: 多發(fā)生在術(shù)后5-7天。吻合口破裂立即手術(shù)修補(bǔ),; 外瘺形成應(yīng)引流,,胃腸減壓,心要時手術(shù),。 ④術(shù)后梗阻: 輸入段梗阻: a.急性完全性: 嘔吐物量少,;多不含膽汁,; 易發(fā)生腸絞窄,不緩解時應(yīng)手術(shù)解除梗阻,。 b.慢性不完全性: 嘔吐量多,,噴射樣嘔吐; 為膽汁,,多不含食 物,,嘔吐后癥狀緩解消失; 先內(nèi)科治療,,無效再手術(shù),。 輸出段梗阻: 上腹部胞脹,嘔吐含膽汁的胃內(nèi)容物,。 如內(nèi)科無效,,手術(shù)。 吻合口梗阻: 機(jī)械-手術(shù),,排空障礙-保守,,一般不含膽汁。 歌決:玩不蛋,,不完蛋,,出混蛋,不吻合,。 ⑤術(shù)后胃癱: 以胃排空障礙為特征,。 常發(fā)生在術(shù)后2-3天,惡心,、嘔吐(嘔吐物為綠色),, 時間長則會出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂,,一般不需要再次手術(shù),。 晚期并發(fā)癥: ①傾倒綜合征: 術(shù)后1-2年,,屬于晚期并發(fā)癥,。 a.早期(30分鐘內(nèi))根本原因: 高滲性的一過性血容量不足,表現(xiàn)為頭昏,、眩 暈,, 面色蒼白,心悸,,惡心嘔吐,乏力出汗,,腹瀉等,。 b.晚期(餐后2-4小時)是 胰島素分泌增多引起的反應(yīng)性低血糖。 2年以上治 療未改善,,應(yīng)手術(shù)治療,。 也叫低血糖綜合癥,。 根本原因:反應(yīng)性低血糖。 主要發(fā)生在畢II式術(shù)后,。 ②堿性反流性胃炎:屬于晚期并發(fā)癥,。 多發(fā)于術(shù)后數(shù)月至數(shù)年,畢II 式手術(shù)后常見,。 膽汁胰液進(jìn)入殘胃所致,。 堿性反流性胃炎表現(xiàn): 上腹持續(xù)燒灼痛 + 膽汁性嘔吐 +體重減輕(三聯(lián)征)。 嚴(yán)禁抑酸治療,,加重了病情,。 ③吻合口潰瘍: 2年內(nèi)發(fā)病,癥狀與原來類似,,疼痛更劇,,易出血。 ④養(yǎng)性并發(fā)癥: 低血糖不屬于: 營養(yǎng)不足,、體重減輕,、貧血、腹瀉與脂肪瀉,、骨病,。 ⑤殘胃癌: 指因良性病變施行胃大部切除術(shù) 至少5年后發(fā)生在殘胃的原發(fā)性癌, 多發(fā)生在 術(shù)后10年以上,。 需再次手術(shù)做根治切除,,但手術(shù)切除率低。 |
|