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消化性潰瘍,!五星考點,一文拿下,。

 漸近故鄉(xiāng)時 2017-04-18





消化性潰瘍(8分.五星考點)


題眼 

慢性病程  +  節(jié)律性上腹痛--饑餓痛---

十二指腸潰瘍(夜間痛)

餐后痛---胃潰瘍


消化性潰瘍考點

1.病因

① 潰瘍最主要的因素為幽門螺桿菌感染,。

② 對潰瘍起決定性、關(guān)鍵作用的是胃酸,,

其破壞了碳酸氫鹽HCO3-屏障,。

③ 服用NSAID(非甾體抗炎藥)也是病因之一。

應(yīng)激性潰瘍

主要發(fā)生在胃,。主要表現(xiàn)為嘔血或黑便,。

Curing潰瘍—“是燒傷引起的。

Cushing潰瘍—腦腫瘤,,腦外傷引起的,。


2.好發(fā)部位

胃潰瘍(GU)好發(fā)于胃竇小彎側(cè)

十二指腸潰瘍(DU)好發(fā)于球前壁,。

 

3.并發(fā)癥(極其重要)   

跟我念:出血,、穿孔、梗阻,、癌變,。

1)穿孔

①十二指腸穿孔多發(fā)生于球部前壁

胃潰瘍穿孔多發(fā)生于胃前壁小彎側(cè),。

穿孔診斷首選

立位X線檢查,;

典型最有價值體征:肝濁音區(qū)消失

穿孔治療 原則:輕保重補(bǔ)胃大切。

非手術(shù)治療

胃腸減壓,。保持左側(cè)臥位,,

因為左側(cè)臥位胃內(nèi)容物流向胃體胃底,

十二指腸壓力減小,,胃內(nèi)容物流出量減小,。

手術(shù)治療,首選穿孔修補(bǔ)術(shù)(8小時后),;

8小時以內(nèi)選擇胃大切,。

穿孔題眼

劇烈腹痛+ 氣腹癥(游離氣體)+

 肝濁音區(qū)消失                    

胃后壁穿孔(特殊)----

腹痛頑固而持續(xù),稱為穿透性潰瘍,。

2)出血

為消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥,;

DU常見出血部位在球部后壁

GU多在小彎側(cè)后壁,;

3)幽門梗阻題眼

嘔吐物隔夜宿食(無膽汁)+ 蠕動波+

振水音+ 低氯低鉀性堿中毒

治療:這是手術(shù)的絕對適應(yīng)癥,。

4)癌變:

潰瘍的最少見并發(fā)癥。

少數(shù)GU可發(fā)生癌變,,DU則不常發(fā)生,。





4.輔助檢查

1)確診加首選胃鏡檢查及胃黏膜活組織

2)X線鋇餐檢查直接征象:龕影,。

間接征象:

局部壓痛,、

十二指腸球部激惹和球部變形

胃大彎側(cè)痙攣切跡,,

僅提示可能潰瘍,。

 3)幽門螺桿菌檢查:   

侵入性檢查:

入性檢查首選:快速尿素酶試驗,。

胃黏膜組織染色

幽門螺桿菌培養(yǎng)可以確診HP,。用于科研。

非侵入性檢查

13C或14C尿素呼吸試驗

可用于門診檢查和復(fù)查,,根除治療后復(fù)查首選,。

糞便幽門螺桿菌抗原檢測:

血清抗幽門螺桿菌體測定:不能確定。

4)胃液分析及促胃液素測定

懷疑胃泌素瘤時使用,。


5.特殊潰瘍

1)胃和十二指腸復(fù)合性潰瘍

DU先于GU出現(xiàn),,DU幽門梗阻發(fā)生率高。

2)巨大潰瘍

指直徑大于20mm的潰瘍,。

常發(fā)生在后壁,,易發(fā)展為穿透性潰瘍。

3)球后潰瘍

① DU一般發(fā)生在距幽門2~3cm以內(nèi),,

少數(shù)可在3cm以外,,稱為球后潰瘍。

② 常發(fā)生十二指腸乳頭近端的后壁

而非十二指腸球部后壁。

易出血(60%),。

4)幽門管潰瘍

不易用制酸劑控制,,易并發(fā)幽門梗阻,需要手術(shù),。

5)促胃液素瘤

卓艾綜合征,,

胰腺非β細(xì)胞瘤分泌大量促胃液素所致

不典型部位易發(fā)生,,十二指腸降段,、橫段、空腸近端,。

 

6.內(nèi)科治療

質(zhì)子泵抑制劑(PPI):

首選,,拉唑家族

根除HP

三聯(lián)或四聯(lián):PPI或膠體鉍+兩種抗生素,;

保護(hù)胃粘膜

硫糖鋁,、

枸櫞酸鉍鉀

保護(hù)胃黏膜和抑制HP,但長期服用鉍會蓄積,、

前列腺素類藥物,。


7.外科治療

1.手術(shù)適應(yīng)癥

①以往有一次穿孔或大出血;

②有嚴(yán)重并發(fā)癥:大出血+嚴(yán)重穿孔+

幽門梗阻(絕對適應(yīng)癥)+癌變

③短期內(nèi)科無效(4-6周)或愈合后復(fù)發(fā),;

④較大潰瘍(2.5cm以上)或高位潰瘍,。

 

2.主要手術(shù)方法

1)胃大部切除術(shù)

切除胃遠(yuǎn)端的2/3~3/4。

手術(shù)選擇 

胃潰瘍(GU):

多選擇胃十二指腸吻合術(shù)(畢I式),。

十二指腸潰瘍(DU):

首選胃空腸吻合術(shù)(畢II式),。

畢I式和畢II式的主要區(qū)別是:

胃腸吻合口的部位不同

2)穿孔修補(bǔ)術(shù)

穿孔8小時以上急性穿孔首選,。

3)胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)

適用于十二指腸潰瘍,,手術(shù)標(biāo)志是鴉爪支。

該手術(shù)新教材已刪


3.術(shù)后并發(fā)征

早期并發(fā)癥

術(shù)后胃出血

正常出血量<300ml>

主要為吻合口出血.

術(shù)后24 小時:

術(shù)中止血不徹底,;

術(shù)后4~6天:

吻合口黏膜壞死脫落,;

術(shù)后10~20天 :

吻合線感染,腐蝕血管所致,。

十二指腸殘端破裂:需立刻手術(shù),。

胃腸吻合口破裂或瘺

多發(fā)生在術(shù)后5-7天。吻合口破裂立即手術(shù)修補(bǔ),;

外瘺形成應(yīng)引流,,胃腸減壓,心要時手術(shù),。

術(shù)后梗阻

輸入段梗阻:

a.急性完全性:

嘔吐物量少,;多不含膽汁,;

易發(fā)生腸絞窄,不緩解時應(yīng)手術(shù)解除梗阻,。

b.慢性不完全性:

嘔吐量多,,噴射樣嘔吐;

為膽汁,,多不含食  物,,嘔吐后癥狀緩解消失;

先內(nèi)科治療,,無效再手術(shù),。

輸出段梗阻:

上腹部胞脹,嘔吐含膽汁的胃內(nèi)容物,。

如內(nèi)科無效,,手術(shù)。

吻合口梗阻:

機(jī)械-手術(shù),,排空障礙-保守,,一般不含膽汁。

歌決:玩不蛋,,不完蛋,,出混蛋,不吻合,。

術(shù)后胃癱

胃排空障礙為特征,。

常發(fā)生在術(shù)后2-3天,惡心,、嘔吐(嘔吐物為綠色),,

時間長則會出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂,,一般不需要再次手術(shù),。


晚期并發(fā)癥

傾倒綜合征

術(shù)后1-2年,,屬于晚期并發(fā)癥,。

a.早期(30分鐘內(nèi))根本原因:

高滲性的一過性血容量不足,表現(xiàn)為頭昏,、眩 暈,,

面色蒼白,心悸,,惡心嘔吐,乏力出汗,,腹瀉等,。

b.晚期(餐后2-4小時)是

胰島素分泌增多引起的反應(yīng)性低血糖

2年以上治 療未改善,,應(yīng)手術(shù)治療,。

也叫低血糖綜合癥,。

根本原因:反應(yīng)性低血糖。

主要發(fā)生在畢II式術(shù)后,。

堿性反流性胃炎屬于晚期并發(fā)癥,。

多發(fā)于術(shù)后數(shù)月至數(shù)年,畢II 式手術(shù)后常見,。

膽汁胰液進(jìn)入殘胃所致,。

堿性反流性胃炎表現(xiàn):

上腹持續(xù)燒灼痛 + 膽汁性嘔吐 +體重減輕(三聯(lián)征)

嚴(yán)禁抑酸治療,,加重了病情,。

吻合口潰瘍

 2年內(nèi)發(fā)病,癥狀與原來類似,,疼痛更劇,,易出血。

養(yǎng)性并發(fā)癥

低血糖不屬于:

營養(yǎng)不足,、體重減輕,、貧血、腹瀉與脂肪瀉,、骨病,。

殘胃癌

指因良性病變施行胃大部切除術(shù)

至少5年后發(fā)生在殘胃的原發(fā)性癌,

多發(fā)生在 術(shù)后10年以上,。

需再次手術(shù)做根治切除,,但手術(shù)切除率低。 




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