胃十二指腸疾病

第一節(jié)  胃、二指腸潰瘍的外科治療

一,、十二指腸潰瘍的外科治療

外科手術(shù)治療的適應(yīng)證為：

(1)★十二指腸潰瘍出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥：急性穿孔,、大出血和瘢痕性幽門梗阻。

(2)經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療無(wú)效的十二指腸潰瘍,，即頑固性潰瘍需要外科治療,。

(3)潰瘍病病程漫長(zhǎng)者。

對(duì)十二指腸潰瘍手術(shù)方法主要有胃大部切除術(shù)和選擇性或高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù),。也可以采用迷走神經(jīng)干切斷術(shù)加幽門成形或迷走神經(jīng)干切斷術(shù)加胃竇切除術(shù),。

二、胃潰瘍的外科治療

手術(shù)適應(yīng)癥

與十二指腸潰瘍相比胃潰瘍發(fā)病年齡偏大,，常伴有慢性胃炎,，幽門螺桿菌感染率高，潰瘍愈合后胃炎依然存在,，停藥后潰瘍常復(fù)發(fā),，且有5％的惡變率。因此,，手術(shù)適應(yīng)證主要有：

①包括抗HP措施在內(nèi)的嚴(yán)格內(nèi)科治療8～12周,，潰瘍不愈合或短期內(nèi)復(fù)發(fā)者；

②發(fā)生潰瘍出血,、瘢痕性幽門梗阻,、潰瘍穿孔及潰瘍穿透至胃壁外者；

③潰瘍巨大(直徑>2．5cm)或高位潰瘍,；

④胃十二指腸復(fù)合性潰瘍,；

⑤潰瘍不能除外惡變或已經(jīng)惡變者。

胃潰瘍常用的手術(shù)方式是胃大部切除術(shù),，胃腸道重建以胃十二指腸吻合(Billroth I式)為宜,。

第二節(jié)  急性胃十二指腸潰瘍穿孔

十二指腸潰瘍穿孔男性病人較多、多發(fā)生在十二指腸前壁,；胃潰瘍穿孔則多見于老年婦女,、多發(fā)生在胃小彎側(cè)。

臨床表現(xiàn)

穿孔多在夜間空腹或飽食后突然發(fā)生,，表現(xiàn)為驟起上腹部刀割樣劇痛,，當(dāng)胃內(nèi)容物沿右結(jié)腸旁溝向下流注時(shí)，可出現(xiàn)右下腹痛,，疼痛也可放射至肩部,。

體檢

腹式呼吸減弱或消失；全腹壓痛、反跳痛,，腹肌緊張呈“板樣”強(qiáng)直,，尤以右上腹最明顯。叩診肝濁音界縮小或消失,，可有移動(dòng)性濁音,；聽診腸鳴音消失或明顯減弱，血清淀粉酶輕度升高,。在站立位X線檢查時(shí),，80％的病人可見膈下新月狀游離氣體影。

治療   

1．非手術(shù)治療  

①持續(xù)胃腸減壓,；

②輸液以維持水,、電解質(zhì)平衡并給予營(yíng)養(yǎng)支持；

③全身應(yīng)用抗生素控制感染,；

④經(jīng)靜脈給予H2受體阻斷劑或質(zhì)子泵拮抗劑等制酸藥物,。

2．手術(shù)治療 

(1)單純穿孔縫合術(shù)

一般認(rèn)為：穿孔時(shí)間超出8小時(shí)，腹腔內(nèi)感染及炎癥水腫嚴(yán)重,，有大量膿性滲出液,。

(2)徹底性潰瘍手術(shù)

如果病人一般情況良好，胃,、十二指腸潰瘍穿孔在8小時(shí)內(nèi),，或超過8小時(shí)，腹腔污染不嚴(yán)重,；慢性潰瘍病特別是胃潰瘍病人，曾行內(nèi)科治療,，或治療期間穿孔,；十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)后再穿孔，有幽門梗阻或出血史者可行徹底性潰瘍手術(shù),。  

徹底性潰瘍手術(shù)方法包括胃大部切除術(shù)外,，對(duì)十二指腸潰瘍穿孔可選用穿孔縫合術(shù)加高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)或選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)加胃竇切除術(shù)。

第三節(jié)  胃十二指腸潰瘍大出血

十二指腸潰瘍出血多發(fā)生在十二指腸球部后壁,；胃潰瘍出血多發(fā)生在胃小彎側(cè),。

1、臨床表現(xiàn)

胃十二指腸潰瘍大出血的臨床表現(xiàn)取決于出血量和出血速度,。病人的主要癥狀是嘔血和解柏油樣黑便,，嘔血前常有惡心，便血前后可有心悸,、眼前發(fā)黑等癥狀,。若短期內(nèi)失血量超過800ml，可出現(xiàn)休克癥狀。

2,、治療  

(1)補(bǔ)充血容量,。

(2)留置鼻胃管，可經(jīng)胃管注入200ml含8mg去甲腎上腺素的生理鹽水溶液,，每4～6小時(shí)一次,。

(3)急診纖維胃鏡檢查可明確出血病灶，還可同時(shí)施行內(nèi)鏡下電凝,、激光灼凝等,。

(4)止血、制酸等藥物應(yīng)用：靜脈給予質(zhì)子泵抑制劑(奧美拉唑),；靜脈應(yīng)用生長(zhǎng)抑素奧曲肽(善得定),。

(5)急癥手術(shù)止血：

★胃十二指腸潰瘍大出血手術(shù)指征為：

①出血速度快，短期內(nèi)發(fā)生休克,，或較短時(shí)間內(nèi)(6～8小時(shí))需要輸入較大量血液(>800m1)方能維持血壓和血細(xì)胞比容者,；

②年齡在60歲以上伴動(dòng)脈硬化癥者自行止血機(jī)會(huì)較小,；

③近期發(fā)生過類似的大出血或合并穿孔或幽門梗阻,；

④正在進(jìn)行藥物治療的胃十二指腸潰瘍病人發(fā)生大出血，表明潰瘍侵蝕性大,，非手術(shù)治療難以止血,；

⑤纖維胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈搏動(dòng)性出血。

第四節(jié)  胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻

臨床表現(xiàn)

幽門梗阻的主要表現(xiàn)為腹痛與反復(fù)發(fā)作的嘔吐,。嘔吐多發(fā)生在下午或晚間,，嘔吐量大，一次可達(dá)1 000～2 000ml,，嘔吐物含大量宿食有腐敗酸臭味,，但不含膽汁。嘔吐后自覺胃部飽脹改善,，晃動(dòng)上腹部可聞及振水音,。由于大量嘔吐引起低鉀低氯性堿中毒。

診斷

纖維胃鏡檢查可確定梗阻,，并明確梗阻原因,。  

治療

瘢痕性梗阻是外科手術(shù)治療的絕對(duì)適應(yīng)證。

第五節(jié)  手術(shù)方式及注意事項(xiàng)

(一)胃切除術(shù)

在我國(guó)是治療胃十二指腸潰瘍首選術(shù)式,，胃大部切除治療胃十二指腸潰瘍的原理是：

①切除了大部分胃,，因壁細(xì)胞和主細(xì)胞數(shù)量減少，使得胃酸和胃蛋白酶分泌大為減少,；

②切除胃竇部,，減少G細(xì)胞分泌胃泌素所引起的胃酸分泌；

③切除潰瘍本身及潰瘍的好發(fā)部位。

胃的切除范圍 

胃大部切除范圍是胃的遠(yuǎn)側(cè)2/3-3/4,，包括胃體的遠(yuǎn)側(cè)部分,、胃竇部、幽門和十二指腸球部的近胃部分,。

(二)胃迷走神經(jīng)切斷術(shù) 

 1．迷走神經(jīng)干切斷術(shù)

為避免手術(shù)后嚴(yán)重胃潴留,，必須同時(shí)行幽門成形術(shù)、胃空腸吻合術(shù),、胃竇切除等胃引流手術(shù),。

 2．選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)

又稱為全胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)，切斷了到胃的所有迷走神經(jīng)支配,，保留了肝,、膽、胰,、小腸的迷走神經(jīng)支配,，但仍然需同時(shí)加作幽門成形等胃引流手術(shù)。 

 3．高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)

又稱胃近端迷走神經(jīng)切斷術(shù)或壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù),。幽門括約肌的功能保留,，不需附加引流術(shù)。

第六節(jié)  術(shù)后并發(fā)癥

(一)▲術(shù)后早期并發(fā)癥

1．術(shù)后胃出血

2．胃排空障礙

病人出現(xiàn)上腹持續(xù)性飽脹,、鈍痛,，并嘔吐帶有食物和膽汁的胃液。多數(shù)病人經(jīng)保守治療多能好轉(zhuǎn),。

3．吻合口破裂或瘺

吻合口破裂或瘺是胃切除術(shù)后早期并發(fā)癥,，常在術(shù)后一周左右發(fā)生。術(shù)后發(fā)生吻合口破裂病人有高熱,、脈速,、腹痛以及彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)，需立即手術(shù)修補(bǔ),。

4．十二指腸殘端破裂

發(fā)生在畢Ⅱ式胃切除術(shù)后早期的嚴(yán)重并發(fā)癥,，臨床表現(xiàn)為突發(fā)上腹部劇痛,，發(fā)熱,、腹膜刺激征。一旦確診,，應(yīng)立即手術(shù),。

5．術(shù)后梗阻 

(1)輸入襻梗阻

有急、慢性兩種類型,。急性輸入襻梗阻臨床表現(xiàn)為上腹部劇烈疼痛,、嘔吐物量少，多不含膽汁。慢性不全性輸入襻梗阻,，表現(xiàn)為餐后半小時(shí)左右上腹脹痛或絞痛,，伴大量嘔吐，嘔吐物為膽汁,，幾乎不含食物,。治療改行Roux-en-Y型胃腸吻合解除梗阻。

(2)輸出襻梗阻

臨床表現(xiàn)為上腹部飽脹,，嘔吐含膽汁的胃內(nèi)容物,。

(二)▲遠(yuǎn)期并發(fā)癥

1．堿性反流性胃炎

臨床主要表現(xiàn)為，上腹或胸骨后燒灼痛,、嘔吐膽汁樣液和體重減輕,。抑酸劑治療無(wú)效，較為頑固,。一般采用改行Roux-en-Y胃腸吻合,，以減少膽汁反流入胃的機(jī)會(huì)。

2．★傾倒綜合征

根據(jù)進(jìn)食后出現(xiàn)癥狀的時(shí)間可分為早期與晚期兩種類型：①早期傾倒綜合征：發(fā)生在進(jìn)食后半小時(shí)內(nèi),，與餐后高滲性食物快速進(jìn)入腸道引起腸道引起周圍循環(huán)血容量減少有關(guān),。②晚期傾倒綜合征：在餐后2～4小時(shí)出現(xiàn)癥狀，由于胃排空過快,，含糖食物快速進(jìn)入小腸,，刺激胰島素大量分泌，繼而出現(xiàn)反應(yīng)性低血糖綜合征,，故曾稱為低血糖綜合征,。   

 3．迷走神經(jīng)切斷術(shù)后腹瀉

腹瀉是迷走神經(jīng)切斷術(shù)后的常見并發(fā)癥。

4．殘胃癌

行胃大部切除術(shù)后五年以上,，殘余胃發(fā)生的原發(fā)癌稱殘胃癌,。隨訪顯示發(fā)生率在2％左右，大多在手術(shù)后20～25年出現(xiàn),。