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胃與十二指腸疾病 四,、消化性潰瘍（內(nèi)科） 1.病因： 胃酸和胃蛋白酶（PH）、幽門(mén)螺桿菌感染（HP）,、藥物（NSAIDS,、糖皮質(zhì)激素,、氯吡格雷、化療藥物等）,、遺傳易感性,、胃排空障礙、其他,。 2.表現(xiàn)： （1）典型臨床表現(xiàn)：慢性,、周期性、節(jié)律性,、抑酸劑可緩解疼痛,。 （2）并發(fā)癥：出血（最常見(jiàn)）、穿孔,、梗阻,、癌變（十二指腸潰瘍不癌變，胃潰瘍癌變率在1%左右,，癌變常發(fā)生在潰瘍邊緣）,。 （3）檢查： ①胃鏡 活檢：確診消化性潰瘍的首選檢查方法。 ②鋇餐檢查：龕影是確診消化性潰瘍的直接征象,。 ③幽門(mén)螺桿菌檢查：包括侵入性（快速尿素酶試驗(yàn),、組織學(xué)檢查、幽門(mén)螺桿菌培養(yǎng)） 非侵入性（13C或14C尿素呼氣試驗(yàn),、糞便幽門(mén)螺桿菌抗原檢測(cè),、血清學(xué)檢查）。快速尿素酶試驗(yàn)為侵入性檢查首選,，13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)為HP根治治療后復(fù)查首選,。 ④胃液分析和血清胃泌素測(cè)定； ⑤糞便隱血,。 3.治療： （1）一般治療 （2）根除幽門(mén)螺桿菌：
（3）根除幽門(mén)螺桿菌后的抗?jié)冎委煟?/span> 十二指腸潰瘍：PPI常規(guī)劑量,，qd ，總療程2~4周,，或H2RA常規(guī)劑量,，療程4~6周； 胃潰瘍：PPI常規(guī)劑量,，qd ,，總療程4~6周，或H2RA常規(guī)劑量,，療程6~8周,。 （4）根除幽門(mén)螺桿菌后復(fù)查胃鏡：根除治療結(jié)束后至少4周，且在檢查前應(yīng)停用PPI或鉍劑2周,。 （5）抑酸藥物：H2RA,、PPI（作用最強(qiáng),、最持久）。 胃黏膜保護(hù)劑：硫糖鋁,、枸櫞酸鉍鉀,、前列腺素類(lèi)藥（用于NSAIDS潰瘍的預(yù)防，可收縮子宮,，孕婦忌用）,。 4.胃潰瘍與十二指腸潰瘍比較
5.特殊類(lèi)型的消化性潰瘍： 復(fù)合潰瘍：胃與十二指腸均有活動(dòng)性潰瘍,，男性多見(jiàn),，幽門(mén)梗阻發(fā)生率高； 幽門(mén)管潰瘍：高泌酸,、疼痛節(jié)律不明顯,、易出血、梗阻,、穿孔,、抗酸劑無(wú)效、需手術(shù)治療,； 球后潰瘍： 巨大潰瘍：直徑＞50px,，常有NSAIDS服用史，多見(jiàn)于老年人,，常位于后壁,，易穿孔； 老年人潰瘍：胃潰瘍多見(jiàn),，多位于胃體上部,，巨大潰瘍多見(jiàn)，易誤診為胃癌,； 兒童期潰瘍： 無(wú)癥狀性潰瘍：15%消化性潰瘍無(wú)癥狀,，以消化道出血、穿孔為首發(fā)癥狀,； 胃泌素瘤：腫瘤小，生長(zhǎng)緩慢,，半數(shù)為惡性,，基礎(chǔ)胃酸分泌過(guò)度，常伴腹瀉,，常規(guī)治療無(wú)效,。潰瘍位置不典型,，易出血、穿孔,、梗阻,、復(fù)發(fā)。 6.歷年真題 男,，53歲,。上腹脹痛10余年，多于飯后約30分鐘加重,。半年來(lái)上腹痛加重,，伴反酸，間斷嘔吐胃內(nèi)容物,。吸煙15年,，飲白酒10年，每日約半斤,，患者的病變最可能位于(2014)： A十二指腸球部 B胃竇 C胃體 D賁門(mén) E胃底 答案：B 五,、消化性潰瘍（外科） 1.胃的解剖與生理 （1）胃前靜脈是手術(shù)中區(qū)分胃幽門(mén)與十二指腸的標(biāo)志。 （2）胃的韌帶 （3）胃的血管和淋巴引流 （4）胃的神經(jīng)：交感神經(jīng)抑制胃的運(yùn)動(dòng)和分泌,；副交感神經(jīng)增強(qiáng)胃的運(yùn)動(dòng)和分泌,。 （5）胃底（幽門(mén)胃底區(qū) U區(qū) Upper）：主細(xì)胞、壁細(xì)胞,、黏液細(xì)胞,、嗜銀細(xì)胞； 胃體（胃體區(qū) M區(qū) Middle）：主細(xì)胞,、壁細(xì)胞,、黏液細(xì)胞； 胃竇（胃竇幽門(mén)區(qū) L區(qū) Lower）：G細(xì)胞,、黏液細(xì)胞,。 主細(xì)胞：胃蛋白酶原；壁細(xì)胞：鹽酸,、內(nèi)因子,；G細(xì)胞：促胃液素。 （6）胃的運(yùn)動(dòng)與分泌（基礎(chǔ)分泌和餐后分泌,；頭相,、胃相、腸相）,。 2.十二指腸的解剖 十二指腸懸韌帶（Treitz韌帶）是十二指腸與空腸分界標(biāo)志,。 3.消化性潰瘍的手術(shù)治療 Billroth I式和II式的比較
4.胃大部切除術(shù)后的并發(fā)癥 （1）分類(lèi) ①早期：術(shù)后胃出血,、術(shù)后胃癱,、胃腸壁缺血壞死、吻合口破裂或瘺,、十二指腸殘端破裂,、術(shù)后腸梗阻等。 ②晚期：傾倒綜合征,、堿性反流性胃炎,、潰瘍復(fù)發(fā)、營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥,、殘胃癌等,。 （2）術(shù)后胃出血：包括胃腸道內(nèi)出血和腹腔內(nèi)出血。 ①正常情況下胃大部切除術(shù)后24小時(shí)內(nèi)胃管內(nèi)抽出咖啡色胃液一般不超過(guò)300ml,。 24小時(shí)內(nèi)胃出血：多為術(shù)中止血不確切,； 術(shù)后4~6天：多為吻合口黏膜壞死脫落； 術(shù)后10~20天：多為吻合口縫線(xiàn)處感染,、黏膜下膿腫腐蝕血管,。 內(nèi)鏡可明確診斷并治療；必要時(shí)再次手術(shù)止血,。 ②腹腔內(nèi)出血：多為胃周?chē)芑蛭妇W(wǎng)膜血管結(jié)扎線(xiàn)松脫出血,。 （3）術(shù)后胃癱：以胃排空障礙為主的綜合征，多發(fā)生在術(shù)后2~3天,，由禁食改為流質(zhì)或半流質(zhì)時(shí),。造影：殘胃擴(kuò)張、無(wú)張力,、蠕動(dòng)波少而弱,，胃腸吻合口通過(guò)欠佳。需保守治療,，禁食,、持續(xù)胃腸減壓、營(yíng)養(yǎng)支持,、糾正水電解質(zhì)紊亂,、促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)藥物。 （4）術(shù)后腸梗阻：
（5）傾倒綜合征：因無(wú)幽門(mén)的節(jié)制功能，胃內(nèi)容物排空過(guò)快,，產(chǎn)生一系列臨床癥狀，多見(jiàn)于畢II式,。
（6）堿性反流性胃炎：多發(fā)生于術(shù)后數(shù)月或數(shù)年,。三聯(lián)癥：上腹或胸骨后燒灼痛，進(jìn)食加重,，制酸劑無(wú)效,；膽汁性嘔吐，嘔吐后腹痛仍舊,；體重下降,。多采用保護(hù)胃黏膜、調(diào)節(jié)胃動(dòng)力等綜合措施,。 （7）殘胃癌：因良性疾病胃大部切除術(shù)后5年以上,。 5.急性穿孔 （1）化學(xué)性腹膜炎→化膿性腹膜炎；十二指腸潰瘍穿孔90%發(fā)生于球部前壁,，胃潰瘍穿孔60%發(fā)生于胃小彎,。 （2）表現(xiàn)：大多數(shù)病人既往有潰瘍病病史，穿孔前數(shù)日癥狀加重,；餐后突發(fā)上腹刀割樣劇痛,，迅速波及全腹；全腹壓痛、反跳痛,、板狀腹,，腸鳴音消失，肝濁音界縮小或消失,；X線(xiàn)可見(jiàn)膈下游離氣體,。 （3）治療： ①保守治療：一般情況好，癥狀體征較輕的空腹穿孔,。 ②徹底性潰瘍手術(shù)：選擇胃大部切除術(shù),。應(yīng)用于患者一般情況良好，穿孔在8小時(shí)以?xún)?nèi)或雖超過(guò)8小時(shí)但腹腔污染不重,；慢性潰瘍病特別是胃潰瘍病,，曾行內(nèi)科治療，或治療期間穿孔,；十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)后再次穿孔,；有幽門(mén)梗阻或出血史。 ③穿孔縫合術(shù)：既往無(wú)潰瘍病史或有潰瘍病史未經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療,，無(wú)出血,、梗阻并發(fā)癥；適用于穿孔超過(guò)8小時(shí),，腹腔內(nèi)感染及炎癥水腫明顯,，有大量膿性液滲出；不能耐受急診徹底性潰瘍手術(shù)者,。 6.瘢痕性幽門(mén)梗阻 （1）表現(xiàn)：腹痛,、嘔吐，宿食,，無(wú)膽汁,，上腹部可見(jiàn)胃型、胃蠕動(dòng)波,，振水音,，脫水電解質(zhì)紊亂。 （2）治療 保守治療：胃腸減壓,、高滲溫鹽水洗胃,、營(yíng)養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)紊亂,。 手術(shù)治療：瘢痕性幽門(mén)梗阻為手術(shù)絕對(duì)適應(yīng)癥,。 7. 歷年真題： （1）區(qū)分胃幽門(mén)與十二指腸的解剖標(biāo)志是(2013)： A胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈 B胃短靜脈 C幽門(mén)前靜脈 D胃冠狀靜脈 E胃十二指腸動(dòng)脈 答案：C （2）胃黏膜分泌鹽酸的壁細(xì)胞主要分布于(2013)： A胃底和賁門(mén) B胃底和胃體 C胃體和胃竇 D胃竇和幽門(mén) E胃底和胃竇 答案：B （3）男，55歲,，胃潰瘍病史5年,。近1個(gè)月來(lái)癥狀加重,，2小時(shí)前餐后突發(fā)上腹部劇痛，并擴(kuò)散至全腹,，診斷為胃潰瘍穿孔,。最佳治療方法為(2014)： A非手術(shù)治療 B穿孔修補(bǔ)術(shù) C全胃切除術(shù) D胃大部切除術(shù) E穿孔修補(bǔ)加選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù) 答案：D |
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