NA長期治療慢性乙型肝炎的獲益顯著

十幾年來,，隨著抗乙型肝炎病毒（HBV）藥物的不斷進展、NAs的相繼上市,，CHB抗病毒治療取得了卓越成效,，CHB患者的肝癌及并發(fā)癥的發(fā)生明顯減少，病死率大大降低,，生存率明顯提高,。

Janssen教授：在過去的十年間，對于NAs治療 CHB的研究經(jīng)歷了三個階段,，也同期取得了三方面的突出成果,。第一階段研究證實,，NAs治療CHB的病毒學應答率較高，獲得病毒學應答的患者HBV DNA水平更低,，慢性肝病的進展也可得到緩解,；第二階段研究證實，NAs治療CHB可使患者獲得組織學上的改善,，包括肝臟纖維化程度減輕,，甚至有肝硬化的逆轉；第三階段的最新研究則證實,，NAs治療CHB可以顯著提高患者的總體生存率,，使肝癌、失代償期肝硬化及肝衰竭的發(fā)生率降低,。

NA長期治療中的腎臟毒性成為影響療效的重要因素之一

NAs治療CHB的獲益顯著,，但是需要長期甚至終身用藥?；颊唛L期治療中,，隨年齡增長可能出現(xiàn)腎臟、骨骼,、心血管等疾病,，而近幾年的NAs應用中也已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，一些NAs存在腎臟損傷的風險,。CHB患者可能會因NAs治療而導致或加重腎臟的損傷,，從而可能使療程中斷，最終導致病死率的增加,。

Janssen教授：我們已經(jīng)觀察到,，那些逐漸老齡化的HBV感染人群，在接受現(xiàn)有抗病毒藥物治療后已經(jīng)獲得了疾病的改善,，同時壽命也更長,；但是這些患者隨年齡增長出現(xiàn)的腎病、骨骼疾病及心血管病等多種并發(fā)癥也逐漸增多,，這些并發(fā)癥則成為抗HBV治療中需要特別注意的問題,。

Thomas教授：HBV感染本身也會影響腎臟的功能，例如會引起腎小球腎炎,，是CHB的肝外表現(xiàn),。抗HBV治療是否影響患者的腎功能主要取決于所應用NAs的種類,。目前有充分的數(shù)據(jù)表明,，阿德福韋酯（ADV）有導致腎功能損害或腎臟疾病的風險；應用替諾福韋酯（TDF）治療患者的估算腎小球濾過率（eGFR）有一定程度的下降、肌酐水平升高,。然而,，替比夫定（LdT）不但不會導致腎功能損害，而且已經(jīng)有研究表明或可改善腎功能,。

Sharma教授：在抑制病毒復制方面,，替比夫定（LdT）與TDF或恩替卡韋（ETV）相似，較拉米夫定（LAM）更好,。

APASL 2017的三項研究報告為上述專家的長期應用理論提供了臨床研究證據(jù)

三項研究分別針對了三類HBV感染人群,，分別為HBeAg陽性CHB、HBeAg陰性CHB和肝硬化患者,，詳細結果如下：

南方醫(yī)科大學在2017APASL上公布的EFFORT研究（大會摘要號：OP218）最新研究成果。EFFORT研究是一項中國研究中設計的前瞻性,、隨機對照,、多中心研究，于2009年在中國正式啟動,，共入組599例HBeAg（ ）的CHB初治患者,。分為優(yōu)化治療組（指根據(jù)患者在治療24周時應答情況對治療方案進行適當?shù)恼{(diào)整，以提高治療效果）（n=300）和單藥治療組（n=299）,。2016年APASL會議上公布了EFFORT研究5年研究結果,，顯示LdT長期應用是安全有效的：基于LdT治療CHB中國路線圖，CHB患者使用Ldt優(yōu)化治療方案5年病毒學應答率為90.9%,，耐藥率僅為3.3%,。2017年APASL會上公布的EFFORT研究最新結果還提示，患者停藥12周時HBV DNA水平以及治療結束至停藥12周時HBsAg定量變化是停藥后復發(fā)的獨立預測因素,。

中山大學第三附屬醫(yī)院的林潮雙教授在此次APASL會上報告了一項關于LdT治療HBeAg陰性CHB患者持續(xù)104周的安全性及療效研究（大會摘要號：OP039）,。在這項多中心、開放標簽的研究中,，173例HBeAg陰性CHB患者接受了LdT治療104周,，結果顯示LdT治療104周時，絕大多數(shù)HBeAg陰性患者（92%）能夠達到病毒學抑制（HBV DNA<20IU/mL）,，LdT治療具有良好療效且患者耐受性好,，因此其用于CHB的治療安全有效，可以作為CHB的候選或補充治療方法,。

北京地壇醫(yī)院的江宇泳教授及其研究團隊在APASL上報告了一項關于接受LdT或 LdT聯(lián)合ADV 治療的肝硬化患者的肝腎功能變化的臨床研究（大會摘要號：PP0256）,，研究顯示LdT有效抑制HBV DNA復制的同時，長期應用尤其是應用超過一年半患者可顯著改善腎功能,，其對腎功能的改善在＞45歲的輕度腎功能損害患者中同樣也得到了體現(xiàn),。

小結

今年“3·18全國愛肝日”的口號為“早診早治，預防肝癌”。CHB治療也應提倡早防早治,，同時預防肝硬化肝癌等并發(fā)癥的發(fā)生,。長期NA治療可以有效抑制病毒、延緩疾病進展,、改善組織學,，降低肝癌、肝硬化的發(fā)生率,，提高CHB患者存活率,。而隨著人口老年化，患者多并發(fā)心腦血管腎臟疾病等多種疾病,，長期應用NA時更需格外注意安全性問題,，特別應注意早期預防腎功能損傷。所以在藥物選擇上建議選擇能長期抑制病毒復制且安全性良好的NAs,，對于老年人,，更應避免選擇損傷腎功能的NAs。

總體上,，LdT長期治療可獲得長期病毒抑制,，優(yōu)化治療可有效降低耐藥率，且對于育齡期等特殊CHB人群也具有良好的安全性,，同時具有較好的腎臟安全性,，長期使用或可改善乙型肝炎肝硬化患者的腎功能。2016年7月中華醫(yī)學會肝病學分會發(fā)布了《伴有腎臟損傷及其高危風險的慢性乙型肝炎患者抗病毒治療專家共識》,，推薦已經(jīng)存在腎臟疾患及其高危風險的CHB 患者,，應盡可能避免初始應用ADV或TDF；對于存在腎臟損傷風險的CHB 患者,，推薦使用LdT或ETV治療,。