來源：華山感染

作者：小秦

一,、妊娠期婦女

乙肝抗病毒藥物的妊娠分級：

LAM、ADV,、ETV: C級

LdT,、TDF: B級

（1）育齡婦女懷孕前有治療適應(yīng)癥患者

應(yīng)盡量在孕前應(yīng)用IFN或NAs治療，以期在孕前6個(gè)月完成治療（中國）,。干擾素治療有固定療程,，可選用IFN-a，但治療期間需避孕（APASL）,。

（2）妊娠期抗病毒藥物選擇

對于妊娠期間需進(jìn)行抗病毒治療的CHB患者,，可以選用TDF或LdT抗病毒治療（中國）。TDF因有更多試驗(yàn)數(shù)據(jù)而被多個(gè)指南列為一線推薦,。

（3）妊娠期抗病毒治療減少垂直傳播風(fēng)險(xiǎn)

免疫耐受期妊娠患者血清HBeAg和HBV-DNA高載量是母嬰傳播的高危因素之一,，研究提示抗病毒治療可顯著降低HBV母嬰傳播的發(fā)生率。未接受抗病毒治療的懷孕婦女若HBV DNA 載量>2*10^6 IU/ml（中國）,、>10^6~10^7 IU/ml （APASL,、EASL）、>2*10^5 IU/ml （AASLD）,，在與患者充分溝通,、知情同意的基礎(chǔ)上，可于妊娠第24~28周（中國）或28~32周（APASL, AASLD）或最后三個(gè)月（EASL）開始給予抗病毒治療,?？蛇x用LdT，TDF, 或LAM,?？捎诋a(chǎn)后~3個(gè)月停藥，并加強(qiáng)隨訪和監(jiān)測,。WHO指南則因目前積累證據(jù)不足,，不建議為預(yù)防母嬰傳播而進(jìn)行常規(guī)抗病毒治療,。

（4）抗病毒治療中意外妊娠

中國指南對于應(yīng)用IFN-α抗病毒治療期間意外妊娠的患者，建議終止妊娠 ,。其他指南僅提示將IFN和NAs妊娠C級藥物改為NAs妊娠B級藥物,，未提終止妊娠。但因IFN有抑制增殖作用,，因此在IFN治療期間應(yīng)采取避孕措施（APASL）,。

（5）男性患者抗病毒藥物的生殖毒性

應(yīng)用IFN-α治療的男性患者，應(yīng)在停藥后6個(gè)月方可考慮生育,。應(yīng)用NAs抗病毒治療的男性患者,，目前尚無證據(jù)表明NAs治療對精子的不良影響，患者經(jīng)充分溝通的情況后可考慮生育（中國）,。

二,、哺乳期婦女

（1）未抗病毒治療的哺乳期婦女

雖然可在母乳中檢測到HBsAg，但只要新生兒接受了正規(guī)的免疫預(yù)防,，無哺乳禁忌癥,。

（2）采用NAs抗病毒治療的哺乳期婦女

NAs的哺乳級別尚未確定，對新生兒影響不詳,，多個(gè)指南意見尚未統(tǒng)一,。APASL不建議服用藥物期間哺乳。WHO則無明文禁止,。

三,、 兒童患者（<18歲）

兒童HBV感染者常處于免疫耐受期，通常不考慮抗病毒治療,。對于肝功能異常者，需長時(shí)間謹(jǐn)慎觀察以判斷有無自發(fā)血清學(xué)轉(zhuǎn)換,。對于進(jìn)展期肝病或肝硬化患兒,，應(yīng)及時(shí)抗病毒治療，但需考慮長期治療的安全性和耐藥問題,。（中國）

（1）藥物選擇

各個(gè)指南藥物適應(yīng)人群略有不同

中國：普通IFN-α（2~17歲）,、LAM（2~17歲）、ETV（2~17歲）,，ADV（12~17歲）和TDF（12~17歲）,。2~11歲可選用IFN-α或ETV治療，12~17歲可選用IFN-α,、ETV或TDF治療,。

APASL: 普通IFN-α >12個(gè)月、 LAM>3歲,， ADV 或TDF >12歲,，ETV>16歲,。因有確切療程，首先推薦IFN-α應(yīng)用于HBeAg（ ）患兒,。

AASLD: IFN-α-2b >1歲,、LAM >2歲、 ETV >2歲,、ADV>12歲,、TDF>12歲。

WHO: 對于有抗病毒指征的>12歲的兒童慢性乙肝患者,，推薦TDF或ETV,，2~11歲推薦ETV。

（2）推薦劑量

IFN-α兒童患者的推薦劑量為每周3次,，每次3~6 MU/m2,。

NAs藥物

LAM: 3 mg/kg qd 最高劑量：100 mg qd

其他：

四、腎功能不全患者

（1）藥物選擇

對于已經(jīng)存在腎臟疾患及高危風(fēng)險(xiǎn)的CHB患者,，應(yīng)盡可能避免應(yīng)用ADV或TDF,。有研究提示，LdT可能具有改善GFR的作用對于存在腎損害風(fēng)險(xiǎn)的CHB患者,，推薦使用LdT或ETV治療,。IFN-α可用于腎功能不全者（WHO），但不能用于移植患者（APASL）,。TDF未推薦于Ccr<10 ml/min未透析患者（WHO）,。

部分藥物根據(jù)腎功能調(diào)整推薦劑量

五、應(yīng)用化療和免疫抑制劑人群

所有因其他疾病而接受化療,、免疫抑制劑治療的患者,，在起始治療前都應(yīng)常規(guī)篩查HBsAg、抗-HBc和HBV DNA,，并評估接受免疫抑制劑的風(fēng)險(xiǎn)程度,。

免疫抑制藥物引起HBV再激活的風(fēng)險(xiǎn)分級：

推薦

中國：

HBsAg（ ）或HBsAg（-）/抗HBc （ ）

---高/中風(fēng)險(xiǎn)免疫抑制劑：預(yù)防性抗病毒，至少維持至結(jié)束免疫抑制劑治療后6個(gè)月（ 對使用B淋巴細(xì)胞活性抑制劑患者至少為12個(gè)月）

---低風(fēng)險(xiǎn)免疫抑制劑：不建議常規(guī)使用預(yù)防性抗病毒治療,。

抗Hbs（ ）/抗HBc （ ）

高,、中危類免疫抑制劑：密切監(jiān)測HBV血清學(xué)標(biāo)志物和HBV DNA

APASL：

HBsAg（ ）

接受抗病毒治療，療程持續(xù)至結(jié)束化療或免疫抑制劑治療后12月,。

HBsAg（-）/抗HBc （ ）

密切檢測HBV DNA水平,。

EASL：HBVDNA水平較高的患者或者需長期反復(fù)接受免疫抑制劑治療的患者，建議使用強(qiáng)效低耐的核苷類似物治療,。

對于使用利妥昔單抗治療血液系統(tǒng)惡性腫瘤的患者,，若HBsAg（-）/抗HBc （ ），且抗HBs（-），無法定期監(jiān)測HBV DNA水平,，建議使用拉米夫定預(yù)防性抗病毒治療,。

對于骨髓移植或干細(xì)胞移植的患者，只要抗HBc （ ）,，供者的肝臟移植后,，建議終生預(yù)防性抗病毒治療。

六,、肝移植人群

（1）NAs

盡早使用抑制HBV作用強(qiáng)且耐藥發(fā)生率低的核苷（酸）類似物治療,，以獲得盡可能低的病毒載量，防止移植肝再感染,；

需要終身應(yīng)用抗病毒藥物,。

APASL：移植前使用ETV或TDF降低HBV DNA水平至不可測

（2）HBIG

中國

--移植肝HBV再感染低風(fēng)險(xiǎn)患者（移植前HBVDNA不可測）：

無需使用HBIG。

--移植肝HBV再感染高風(fēng)險(xiǎn)患者（移植前HBVDNA可測,，HBV耐藥患者,，合并感染HIV、HDV,，移植前肝癌患者,，依從性差的患者）：

術(shù)中無肝期給予HBIG，移植后主要抗病毒方案為NAs聯(lián)合低劑量HBIG

APASL：高風(fēng)險(xiǎn)患者無肝期10000 IU IV,；然后600-1000 IU IM/IV qd*7 days; 接著600-1000 IU IV/IM qw*3 weeks; 隨后每月使用,，療程為1年，定期檢測HBsAb水平,，保持1年內(nèi)HbsAb>100 mIU/ml,，1年后可停止使用。

附：

縮寫：

LAM 拉米夫定 ADV 阿德福韋

LdT 替比夫定 ETV 恩替卡韋

TDF 替諾福韋 NAs 核苷類似物

IFN 干擾素 CHB 慢性乙肝

HBIG 乙肝免疫球蛋白

中國：《慢性乙型肝炎防治指南》（2015版）

APASL:《2015版亞太肝病研究學(xué)會慢乙肝防治指南》

EASL:《歐洲肝病研究學(xué)會慢乙肝處理臨床實(shí)踐指南》

AASLD:《2015年美國肝病研究學(xué)會指南：慢性乙型肝炎的治療》

WHO:《世界衛(wèi)生組織慢性乙型肝炎預(yù)防,、關(guān)懷和治療指南》