近年來,，一系列炎癥性腸病（IBD）診治指南及共識相繼發(fā)布,，包括歐洲克羅恩病和結(jié)腸炎組織（ECCO） 2015年發(fā)布的克羅恩?。║C）外科治療共識及2016年發(fā)布的CD外科治療共識、世界胃腸組織（WGO） 2015年8月發(fā)布的WGO炎癥性腸病環(huán)球指南,、亞太消化學會炎癥性腸病學組2016年發(fā)布的亞太CD診治共識,、美國結(jié)直腸外科醫(yī)師學會臨床實踐指導委員會2015年發(fā)布的CD外科治療指南，以及我國中華醫(yī)學會消化病學分會炎癥性腸病學組2012年發(fā)布的炎癥性腸病診斷與治療的共識意見等,。學習和解讀上述指南與共識有關IBD外科治療的內(nèi)容,，有助于規(guī)范和提高IBD的外科治療。

        炎癥性腸病（inflammatory bowel disease,，IBD）是一組病因尚不十分清楚的慢性非特異性腸道炎癥性疾病,，包括潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative Colitis， UC）和克羅恩?。–rohn disease，CD）,。目前最新的IBD外科治療方面的共識指南主要有：歐洲克羅恩病和結(jié)腸炎組織（European Crohn and Colitis organization,，ECCO）2015年在Journal of Crohn's and Colitis（JCC）發(fā)布的UC外科治療共識［1］及2016年發(fā)布的CD外科治療共識［2］；世界胃腸組織（World Gastroenterology Organisation,，WGO） 2015年8月發(fā)布的WGO炎癥性腸病環(huán)球指南［3］,；亞太消化學會炎癥性腸病學組［Asia Pacific Association of Gastroenterology （APAGE） Working Group on Inflammatory Bowel Disease］2016年發(fā)布的CD診治亞太共

識［4-5］；美國結(jié)直腸外科醫(yī)師學會（American Society of Colon and Rectal Surgeons,， ASCRS）實踐指導委員會2015年發(fā)布的CD外科治療指南［6］,；在國內(nèi)，有中華醫(yī)學會消化病學分會炎癥性腸病學組2012年發(fā)布的炎癥性腸病診斷與治療的共識意見［7］,。本文對上述指南與共識有關IBD外科治療的內(nèi)容作簡要介紹及解讀,，為臨床醫(yī)師對IBD治療方式的選擇提供參考。

1.1    UC的外科手術指征    盡管大多數(shù)UC病人通過內(nèi)科治療有效,，但仍有20%～30%病人須接受手術治療,。國內(nèi)外IBD共識指南中UC手術指征較為一致，手術治療絕對指征包括大出血,、穿孔,、癌變及高度疑為癌變,。相對手術指征包括：（1）積極內(nèi)科治療無效的重度UC。（2）內(nèi)科治療療效不佳和（或）藥物不良反應已嚴重影響生存質(zhì)量者［1,，3,，7］。需要強調(diào)的有以下幾點,。

1.1.1    急性重度UC    急性重度UC病情重,、發(fā)展快，處理不當會危及生命,。ECCO的UC外科治療共識強調(diào)對重度UC須及時收入院積極治療,，在治療初始即應進行多學科診療干預［1］。急性重度UC一線治療應給予靜脈注射足量激素,，如3 d后治療無效,，在除外感染的前提下考慮轉(zhuǎn)換治療。轉(zhuǎn)換治療方案包括兩大選擇,，一是轉(zhuǎn)換藥物治療,，即所謂“拯救”治療，包括環(huán)孢素和英夫利昔單抗（infliximab,， IFX）,；二是立即手術治療。在轉(zhuǎn)換治療前,，內(nèi),、外科醫(yī)生應和病人密切溝通，權衡“拯救”治療或立即手術治療的利弊,，以利于更準確地決策外科手術時機,。藥物治療7 d依然無效者推薦行全結(jié)腸切除，以避免增加術后并發(fā)癥發(fā)生率,。

1.1.2    難治性UC    難治性UC是最常見的手術指征之一,，可通過切除結(jié)直腸治愈。因此,，對于這部分病人應及早考慮外科手術,，而不是把手術作為一種后期的選擇。擇期手術病人由于其進行了充分的術前準備,，加上全身狀況相對較好,，更利于完成腹腔鏡全結(jié)直腸切除和儲袋手術，術后并發(fā)癥風險亦相對較低,。通過多學科IBD診療團隊,、推廣UC診療規(guī)范和開展積極的病人宣教，有助于提高我國難治性UC病人的手術率，提高病人的生存質(zhì)量和預后,。

1.1.3    UC合并癌變及不典型增生    長期慢性UC病人合并結(jié)直腸癌風險增高,， UC發(fā)病10年、20年,、30年的累計癌變風險分別為2%,、8%和18%［8］。UC合并癌變或癌前病變?nèi)缙教桂つど系母叨炔坏湫驮錾?，應行全結(jié)直腸切除,；UC合并平坦黏膜上的低度不典型增生可行全結(jié)直腸切除或觀察3~6個月后進行隨訪，如仍為不典型增生應行全結(jié)直腸切除,；隆起型息肉上發(fā)現(xiàn)不典型增生而不伴有周圍平坦黏膜上的不典型增生,，可行內(nèi)鏡下治療，之后密切隨訪,，如無法行內(nèi)鏡下治療則考慮行全結(jié)直腸切除［1］,。病理學檢查診斷低度不典型增生或高度不典型增生并考慮接受手術治療者，術前須由1位或以上不同的病理科醫(yī)師復核病理學檢查結(jié)果,。

1.2    術前準備    對于擇期手術病例而言,，從決定行手術治療到真正實施手術之間通常都有數(shù)周，內(nèi)外科醫(yī)師應共同協(xié)作,，制定個體化圍手術期治療方案,，盡量優(yōu)化病人圍手術期的一般狀況。在此期間,，病人的內(nèi)科治療（如激素,、免疫抑制劑等）應及時調(diào)整，爭取在穩(wěn)定病人病情的前提下,，盡可能減少激素,、免疫抑制劑的用量，以期降低術后并發(fā)癥發(fā)生的風險,。貧血、脫水,、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,、營養(yǎng)不良等情況都將增加圍手術期并發(fā)癥風險，因而術前應盡量糾正上述情況,，以使病人達到最佳的狀態(tài),。

        文獻［9］研究表明，IBD病人靜脈血栓形成（venous thromboembolic events,，VTE）風險高于對照組,，并且在IBD炎癥爆發(fā)期血栓風險更高。推薦重癥UC病人預防性應用低分子肝素抗凝，以降低圍手術期VTE風險,，但重度下消化道出血是預防性抗凝的禁忌證［1］,。

1.3    UC手術方式選擇

1.3.1    UC急診手術方式    結(jié)腸次全切除加回腸末端造口是急性重癥UC恰當?shù)募痹\手術方式。腹腔鏡下完成該手術較開放手術創(chuàng)傷小,，術后發(fā)生切口感染及腹腔膿腫的風險更低［10］,。

        結(jié)腸穿孔的急診手術需要考慮病人是否合并感染性休克、腹腔內(nèi)污染的嚴重狀況以及術者對病情的判斷,。單純結(jié)腸穿孔修補加近端腸造口轉(zhuǎn)流,，有時結(jié)腸穿孔部位很難愈合，可能導致術后腹腔內(nèi)感染及內(nèi)外瘺的形成,，故不推薦,。UC合并大出血時應參考出血的部位，有時全結(jié)腸及回腸末段造口術后殘留直腸仍然可能有難以制止的出血發(fā)生,。如果內(nèi)鏡所見病變出血以直腸為主,，應考慮一期行全結(jié)直腸切除及回腸造口，是否保留肛門和少許直腸留待二期行消化道重建手術,，須根據(jù)病人意愿而定,。

1.3.2    UC擇期手術方式    全結(jié)直腸切除加回腸儲袋肛管吻合術（ileal pouch-anal anastomosis，IPAA）是目前UC的首選手術方式,。該術式在切除全部大腸后,，用末端回腸構建儲袋與肛管進行吻合?；啬c儲袋一般選用J型,，因其操作簡單并能達到良好的術后控便功能。雙吻合技術的普及,，使得IPAA更加安全有效,，并發(fā)癥發(fā)生率為19%～27%，病死率為0.2%～0.4%,，術后生活質(zhì)量接近正常人群［11］,。由于手術涉及全結(jié)直腸的切除和回腸儲袋制作，建議在每年IPAA手術＞10例的中心進行［1］,。

        目前,，大多數(shù)單位（＞90%）選擇行二期IPAA，即在IPAA同時行預防性回腸造口,，術后8~12周再關閉造口,，恢復腸道連續(xù)性。建議UC病人行全結(jié)直腸切除加IPAA應常規(guī)行保護性造口,，尤其對于UC合并癌變術后須行輔助化療者,，實施IPAA時強烈建議行保護性造口［1］,。一期IPAA手術，僅推薦用于少數(shù)經(jīng)嚴格挑選的病人,。

        下列情況時應選擇三期IPAA手術：（1）急診重度UC,。（2）術前應用相當于潑尼松用量＞20 mg/d，或者術前使用激素時間＞6周,。（3）可疑CD,。（4）重度營養(yǎng)不良。術前使用IFX是否增加手術并發(fā)癥仍存爭議,，美國梅奧和克利夫蘭診所等中心推薦術前≤12周使用過IFX的UC病人行三期IPAA手術,。

1.3.3    腹腔鏡手術在UC外科治療中應用    對于具備豐富腹腔鏡手術經(jīng)驗的結(jié)直腸外科醫(yī)師，腹腔鏡全結(jié)直腸切除加IPAA在手術安全性,、術后遠期控便功能等方面效果與開放手術相當,。與傳統(tǒng)開放手術相比，腹腔鏡全結(jié)直腸切除加IPAA不僅具有切口小,、出血少,、術后住院時間縮短等優(yōu)點，還可減少術后腸粘連等并發(fā)癥的發(fā)生,、提高女性病人術后自然懷孕的成功率［12］,。

1.4    UC術后并發(fā)癥及隨訪    IPAA術后病死率很低（0~1%）。Fazio等［13］對3707例IPAA手術回顧性分析顯示,，術后早期并發(fā)癥的發(fā)生率為33.5%,，遠期并發(fā)癥的發(fā)生率為29.1%。術后早期并發(fā)癥主要包括切口感染,、盆腔感染,、腸梗阻與吻合口漏。de Zeeuw等［14］的Meta分析結(jié)果顯示儲袋失敗率和盆腔感染率分別為（4.3%和7.5%）,。

        對于IPAA手術病人主要針對儲袋炎相關臨床表現(xiàn)進行隨訪,。儲袋炎是IPAA術后最常見的并發(fā)癥，術后10年累計發(fā)生率可達50%［15］,。IPAA術后病人出現(xiàn)便頻,、便急、便血,、大便失禁等,，考慮出現(xiàn)儲袋炎時，應行儲袋鏡檢查并取組織活檢,，以明確診斷，并與其他相關疾病如儲袋易激綜合征,、巨細胞病毒感染,、儲袋CD等相鑒別。甲硝唑或環(huán)丙沙星是目前儲袋炎的一線治療用藥，大多數(shù)病人對其敏感,。

CD有可能累及到整個胃腸道,，表現(xiàn)為一種慢性、彌漫性,、反復發(fā)作的疾病,。外科手術無法根治CD，但仍是目前治療CD不可缺少的重要手段［2,，16］,。手術治療用于出現(xiàn)并發(fā)癥或內(nèi)科治療無效的病人，能緩解癥狀,、處理嚴重并發(fā)癥,、改善生活質(zhì)量。據(jù)文獻［3,，17］報道,， 70%～90%CD病人終生須接受至少1次手術治療。

        CD手術治療的主要適應證包括：內(nèi)科治療無效,、纖維性狹窄伴梗阻,、消化道穿孔、膿腫形成,、出血,、癌變、內(nèi)科治療效果差的瘺管,、兒童生長遲滯等［2-4,，16］。手術難以根治CD,，但對部分病人可帶來一段較長時間的顯著緩解,，提高生活質(zhì)量。

2.1    術前準備    CD病人大多全身條件較差,，多存在大量使用激素或免疫抑制劑,、營養(yǎng)不良、貧血等問題,，增加了術后并發(fā)癥風險,。持續(xù)>6周，每日20 mg潑尼松或等量的激素治療是手術并發(fā)癥的獨立危險因素［2］,。因此,，術前應盡可能停用或減少使用激素。巰基嘌呤不增加術后并發(fā)癥風險［18］,，因此,，圍手術期甚至是術后長期仍可繼續(xù)使用,。術前應用英夫利昔單抗治療是否增加CD術后并發(fā)癥發(fā)生率仍然存在爭議。

        此外,，圍手術期應積極改善營養(yǎng)狀況,，通過補液維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡,，必要時輸血糾正嚴重的貧血,。腸內(nèi)營養(yǎng)能夠誘導活動期CD緩解［19］，術前給予腸內(nèi)營養(yǎng),，不僅能夠改善營養(yǎng)狀態(tài),，降低手術并發(fā)癥的風險，同時便于激素減量,，有利于提高手術的安全性［20］,。

2.2    不同CD病變的合理術式選擇    對于反復發(fā)作頑固性梗阻癥狀的回結(jié)腸型CD病人，在接受初步內(nèi)科治療后,，應盡早考慮接受手術治療,。即便病變局限于回盲部的CD對內(nèi)科治療反應較好，此類病人仍有90%的可能性需要接受手術切除［2］,。在某些情況下,，手術切除可能是恢復健康和提高生活質(zhì)量的最有效方式，尤其是對于狹窄節(jié)段短或形成瘺管的病人,。對于合并腹腔膿腫的CD病人,，應聯(lián)合應用抗生素、經(jīng)皮穿刺引流或經(jīng)手術放置腹腔膿腫引流治療,，待感染得到控制后延期行病變腸段切除術,。

        ECCO共識及WGO指南均推薦對回結(jié)腸型CD病人行腹腔鏡手術［2-3］。大量研究表明腹腔鏡用于治療回結(jié)腸型CD,，不僅不增加術后并發(fā)癥發(fā)生率,，同時具有術中出血少、術后疼痛輕,、腸蠕動恢復快,、縮短術后住院時間、美容效果好等優(yōu)點,。從遠期臨床效果來看,，腹腔鏡術后腹腔粘連風險低，對于可能需要行多次手術的CD病人意義尤其重大,。但對于復雜型CD須慎重選擇腹腔鏡術式,，復發(fā)的CD、合并腹腔膿腫,、內(nèi)瘺等因素均可能增加中轉(zhuǎn)開放手術率,。

        如病人全身狀況和腸道局部條件允許,，可行一期腸吻合。一項Meta分析的結(jié)果表明回盲部切除后行端端吻合者術后吻合口漏及其他并發(fā)癥的發(fā)生率更高［21］,，另一項納入1125例病人、7個隨機對照試驗的Meta分析指出吻合器側(cè)側(cè)吻合有顯著的優(yōu)越性［22］,，因而更推薦行回結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合,。不管采用何種吻合方式，寬大的吻合口直徑是影響吻合口預后的重要因素,。

        對于有癥狀且較短的小腸或吻合口狹窄,，可行內(nèi)鏡下狹窄擴張術。但對CD病人行內(nèi)鏡擴張術時必須要有后援的外科團隊做好手術準備,。ASCRS發(fā)布的CD外科治療指南推薦對狹窄段＜4 cm者行內(nèi)鏡下擴張,，一般需要進行>2次［6］。據(jù)一項納入138例CD病人,，共行237例內(nèi)鏡擴張術的單中心研究報道,，初次擴張的成功率達97%，穿孔發(fā)生率為5%,。經(jīng)過6年隨訪,，結(jié)果顯示50%病人需要再次行擴張治療，25%病人須行手術切除復發(fā)的狹窄［23］,。

        腸道狹窄成形術可用于空腸,、回腸型CD，其安全性,、術后短期及長期療效與腸段切除術相當,。目前主流觀點認為，常規(guī)的腸道狹窄成形術僅推薦用于狹窄長度＜10 cm者［2］,。當狹窄腸段＞10 cm,，且腸段切除術可能造成短腸綜合征時，可考慮行非常規(guī)狹窄成形術,。應注意,，腸壁蜂窩織炎、癌變,、黏膜出血等情況均為狹窄成形術的禁忌證,。當某段腸道內(nèi)存在多處狹窄，且小腸長度足夠,，切除該病變腸段不至于引起短腸綜合征時,，腸道切除術是更優(yōu)的手術方案。因為腸切除后仍有疾病復發(fā)風險,，所以手術時應盡可能多地保留腸段,。

        一般不推薦對結(jié)腸狹窄行狹窄成形術,。對于病變位于結(jié)腸且受累范圍不超過結(jié)腸全長1/3者，優(yōu)先考慮行病變腸段單純切除術,。若病人同時存在兩處肉眼可見的病變,，可行兩處腸段切除術。對于結(jié)腸彌漫病變且病損靠近末段結(jié)腸者,，可視情況選擇行結(jié)腸大部分切除術,。初次手術的非復雜CD病人可行腹腔鏡結(jié)腸切除術。

        腸-腸瘺及腸道-膀胱瘺通常需要行瘺道切除術,，尤其是當腸-腸瘺引起膿腫,、狹窄或?qū)е聡乐馗篂a及營養(yǎng)吸收障礙時，強烈推薦行手術切除瘺道,。有癥狀的直腸-陰道瘺通常須行包括轉(zhuǎn)流性造口在內(nèi)的手術治療,，若CD處于炎癥活動期并且合并直腸炎，則術前須接受內(nèi)科藥物治療以降低復發(fā)風險,。

        20%～30%的克羅恩病病人會出現(xiàn)肛瘺,。應根據(jù)病人的癥狀和肛瘺的解剖學復雜性來確定治療方案。對于單純性低位肛瘺,，可考慮行單純瘺管切除術,。對于復雜性肛瘺應行掛線（seton）治療聯(lián)合內(nèi)科藥物治療，至于掛線的移除時機,，則取決于后續(xù)的治療,。

2.3    術后復發(fā)的預防    CD腸切除術后復發(fā)率相當高，術后5年和10年復發(fā)率高達28%～45%和36%～61%［2］,。目前認為,，CD術后復發(fā)的高危因素包括吸煙、穿透性或狹窄性病變,、早期激素應用,、起病年齡小、有腸切除術史,、合并肛周病變等,。吸煙的CD病人術后復發(fā)率是非吸煙者的2.5倍，國內(nèi)外的共識指南均建議病人嚴格戒煙,。

        對于>1個復發(fā)危險因素的CD病人,，推薦術后行預防性藥物治療?？晒┻x擇的藥物主要有巰基嘌呤及抗腫瘤壞死因子制劑,；目前已證明咪唑類抗生素對回結(jié)腸切除術后預防復發(fā)效果較好，但病人長期應用耐受性差［2］。CD病人術后應嚴密監(jiān)測疾病復發(fā)和消化道惡性腫瘤的情況,。應結(jié)合病人個體情況,，定期復查腸鏡［16］。

總之,，IBD的治療應以合理,、規(guī)范、綜合和個體化為指導原則,，國內(nèi)外的共識指南均強調(diào)實行多學科綜合治療協(xié)作組（MDT）診療模式,。針對不同病人的具體病情，制定基于共識指南的規(guī)范化治療和專家經(jīng)驗的個體化診治方案,。隨著MDT診療模式、微創(chuàng)治療模式的規(guī)范化和推廣,，IBD病人能夠獲得最佳的外科干預時機,、更小的手術創(chuàng)傷和更好的術后生活質(zhì)量。

（參考文獻略）

（2017-01-08收稿）