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“一波三折”的消化道出血 作者：北京協(xié)和醫(yī)院消化科 吳東 李 朱峰 李景南 錢家鳴 病理科 王文澤 北京協(xié)和醫(yī)院放射科 薛華丹 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院普外科 韓洪秋 來源：中國醫(yī)學(xué)論壇報 日期：2013-07
首次消化道出血：膿血便 主訴 患者男性，40歲,。主訴“膿血便1年,，加重1個月余”。 現(xiàn)病史 患者2010年10月出現(xiàn)下腹隱痛,，大便3~4 次/日,，為黃軟便，有時帶膿血,。無其他不適,。糞便常規(guī)：少量紅細胞（RBC），白細胞（WBC）滿視野,，糞隱血（+）,。糞細菌培養(yǎng)、抗酸染色及寄生蟲均（-）。血紅蛋白（Hb）132 g/L,，血沉（ESR）20 mm/1h,。外院結(jié)腸鏡：闌尾開口周圍黏膜充血、糜爛（圖1）,，余結(jié)腸黏膜光滑,；直腸黏膜血管紋理消失、充血,、糜爛（圖2）,。病理活檢：闌尾周圍急、慢性炎,，偶見隱窩膿腫,；直腸黏膜急、慢性炎,，可見隱窩膿腫,，少數(shù)上皮細胞輕度異型增生。診斷為潰瘍性結(jié)腸炎（UC）,。予柳氮磺吡啶（SASP）4 g/d口服及1 g/d灌腸治療,，排便次數(shù)減至1~2 次/日，便血明顯減少,。2011年8月自行停藥,，勞累后膿血便增至6~7 次/日。2011年9月發(fā)熱,，體溫最高38℃,，膿血便增至20 次/日，腹痛明顯,。9月22日收入北京協(xié)和醫(yī)院消化科,。 入院檢查 Hb 76 g/L，ESR 68 mm/1h,，白蛋白（ALB）27 g/L,，高敏C反應(yīng)蛋白（hsCRP）95 mg/L。CT：小腸未見明顯異常,，結(jié)腸彌漫性腸壁增厚,、強化（圖3）。行結(jié)腸鏡：進鏡至乙狀結(jié)腸,，見乙狀結(jié)腸,、直腸彌漫充血,、水腫,，潰瘍，黏膜有自發(fā)滲血；有較多炎性息肉,，部分呈鋪路石樣（圖4和圖5）,。活檢病理：重度急,、慢性炎,。 治療措施 靜脈應(yīng)用琥珀酸氫化可的松300 mg/d及支持治療3 d，病情無改善,?；颊呔芙^手術(shù)治療，糞便難辨梭菌毒素及培養(yǎng)（-）,，巨細胞病毒（CMV）PP65抗原和DNA陽性,。給予更昔洛韋后便次降至5 次/日，腹痛和便血減輕,。 第一次臨床討論：UC的規(guī)范化診治 該患者UC診斷可以成立嗎,？ 本例患者中年男性，慢性病程,，急性加重,。最初癥狀為膿血便，無其他表現(xiàn),，已除外常見的感染性腸病,，第一次結(jié)腸鏡見黏膜改變較典型， UC診斷（直腸型,、輕癥）可以成立,，此處有兩點值得討論。 1. 闌尾開口周圍炎癥有無臨床意義,？ UC通常為連續(xù)性病變,，但一部分非廣泛型UC患者除直腸或左半結(jié)腸病變外，內(nèi)鏡下還有闌尾周圍紅斑（peri-appendiceal red patch,， PARP）這樣的臨床表現(xiàn),。 文獻表明，PARP現(xiàn)象約占非廣泛型UC的8%,，其組織學(xué)炎癥程度與直腸平行,。患者多為男性,，其中半數(shù)患者的病情將會進展（Dig Dis Sci 2010,， 55: 3495）。 據(jù)此看來,，本例PARP現(xiàn)象或許提示病情有可能加重,，須密切觀察,。 2. 怎樣看待直腸上皮的輕度異型增生？ 在炎癥較重的區(qū)域腺上皮增生活躍,，出現(xiàn)輕度異型增生應(yīng)屬正常,，加之直腸型UC癌變風(fēng)險較低且病史較短，因此這一現(xiàn)象的臨床意義不大,，但應(yīng)注意監(jiān)測和隨訪,。 糖皮質(zhì)激素治療后病情無改善的原因是什么？ 按照改良Truelove和Witts評分標(biāo)準(zhǔn),，本例患者最初為輕度UC,，加之病變局限，治療首選5-氨基水楊酸（5-ASA）或SASP口服,，并輔以局部處理,。按此治療后病情一度好轉(zhuǎn)，但因自行停藥和勞累又迅速加重,，入院時已發(fā)展至重癥UC,。足量應(yīng)用靜脈糖皮質(zhì)激素后病情無改善。 其原因包括：① 激素?zé)o效,；② 存在感染因素（尤其是難辨梭菌和CMV）,，此時應(yīng)加強支持，盡量去除感染等加重因素,，必要時盡快轉(zhuǎn)換治療（環(huán)孢素,、生物制劑拯救治療或急診手術(shù)）。本例患者CMV-PP65及DNA均陽性,，提示現(xiàn)癥感染,，而CMV感染可造成UC對激素抵抗。據(jù)報道,，重度激素抵抗型UC的CMV感染率為20%~40%,，而結(jié)腸組織中的陽性率約為38%，提示部分重癥UC激素治療無效可能與CMV感染有關(guān)（World J Gastroenterol 2013,，19: 17）,。本例患者在抗病毒治療后病情有所好轉(zhuǎn)，也印證了CMV可加重UC病情,。經(jīng)足量激素及抗病毒治療后病情雖有改善,，但未達緩解標(biāo)準(zhǔn)，仍有手術(shù)指征,，但患者對手術(shù)顧慮較大,，要求繼續(xù)保守治療。 由于患者病情較重,，不宜行全結(jié)腸內(nèi)鏡檢查,，僅觀察了直腸和乙狀結(jié)腸，但根據(jù)臨床及CT表現(xiàn),，病變范圍已進展至全結(jié)直腸。該患者結(jié)腸病變雖然連續(xù),，但潰瘍較深大,，部分黏膜呈鋪路石外觀，類似克羅恩?。?/span>CD）,，是否要考慮中間型結(jié)腸炎（IC）或CD？IC的概念于1978年被首次提出,，此后涵義有所擴展,，指經(jīng)臨床、內(nèi)鏡和活檢病理評估仍無法歸類的IBD,。IC約占全部IBD的10%~15%,，其中部分向CD演化（Inflamm Bowel Dis 2008， 14: 850）,。 患者曾被懷疑IC,，但其直腸病變重且無小腸受累證據(jù)，與IC直腸病變通常較輕的特征不符,，故診斷IC或CD證據(jù)不足,，考慮黏膜不典型改變由CMV感染所致可能性更大。 病理科醫(yī)師點評 王文澤醫(yī)師： UC需要與其他結(jié)腸炎鑒別（最主要是CD）,，重癥UC的病理診斷尤其要結(jié)合臨床,，例如有無并發(fā)癥或感染等因素。教科書對UC和CD的病理特點有清晰的界定,，但實際情況要復(fù)雜得多,，經(jīng)典鑒別標(biāo)準(zhǔn)中任何一條均不具備足夠的特異性。約15%的IBD病例可同時具有UC和CD的特點,，難以確切歸類,。此類患者若通過臨床、影像及內(nèi)鏡等詳細評估后仍無法區(qū)分,，可稱為“炎性腸病,，未分類型”（IBD unclassified， IBD-U）,；而對于經(jīng)手術(shù)切除病變腸段仍無法確診者,，可使用“中間型結(jié)腸炎（IC）”一詞。 放射科醫(yī)師點評 薛華丹醫(yī)師：CT技術(shù)在IBD的診斷,、病情活動度及療效評價方面應(yīng)用日益廣泛,，已成為IBD不可或缺的診斷工具,。本例患者入院CT檢查的重要發(fā)現(xiàn)為，在內(nèi)鏡未完成全結(jié)腸檢查的情況下,，證實病變范圍為全結(jié)直腸,，且小腸無嚴重病變。 第二次消化道出血：大量鮮血便,、術(shù)后直腸殘端出血 患者突發(fā)鮮血便,，遂行急診手術(shù) 入院后第3周，患者突發(fā)大量鮮血便,，血紅蛋白（Hb）降至36 g/L,，出現(xiàn)失血性休克。 CT動脈造影（CTA）示,，造影劑外溢至盲腸及升結(jié)腸（圖6）,，遂行急診手術(shù)。 術(shù)中腸鏡探查空腸及近端回腸黏膜正常,，距回盲瓣30 cm范圍內(nèi)末端回腸黏膜充血,、糜爛，升結(jié)腸可見新鮮血液,，全結(jié)腸黏膜符合潰瘍性結(jié)腸炎（UC）改變,。行“末端回腸、全結(jié)腸,、部分直腸切除+回腸單腔造口術(shù)”,。 手術(shù)病理 結(jié)腸黏膜表淺潰瘍及炎性假息肉，黏膜下層水腫,，肌層和漿膜無明顯病變,，符合典型UC表現(xiàn)（圖7）。 術(shù)后治療 術(shù)后直腸殘端反復(fù)出血,，予紗布填塞及激素灌腸后血止,。漸停用激素和5-氨基水楊酸（5-ASA），加強腸內(nèi)營養(yǎng),，一般情況好轉(zhuǎn),。 患者無發(fā)熱、腹痛,，回腸造口流出物為黃色,，多次查隱血為陰性，Hb128 g/L,，高敏C反應(yīng)蛋白（hsCRP）正常,。 第二次臨床討論：重癥UC的急診手術(shù)與IPAA手術(shù) 如何選擇急性下消化道出血的檢查方法？ 由于患者對手術(shù)持消極態(tài)度,，失去了盡早控制病情的時機,。突發(fā)下消化道大出血,，考慮潰瘍導(dǎo)致黏膜下血管暴露出血可能性大。急性下消化道出血部位判斷主要依賴核素檢查,、結(jié)腸鏡和血管造影3種方法,，選擇何種檢查需要根據(jù)病情取舍。 本例患者出血速度快,，病情危重,，核素檢查陽性率較高，但較為耗時,，且無法精確判斷出血部位,，顯然不合適,。 結(jié)腸鏡雖然確診率高,，但要求血流動力學(xué)穩(wěn)定，且需要腸道準(zhǔn)備,，不宜在急性大出血時實施,，并且本例患者為重度UC，內(nèi)鏡檢查有加重病情的風(fēng)險,，因此也不可取,。 血管造影可檢測出速度0.5 ml/min的出血，預(yù)計可以發(fā)現(xiàn)出血部位,，但本例患者為腸道潰瘍病變,，通過栓塞止血會造成腸壁缺血而加重潰瘍，再出血率高,，故僅有診斷作用,。通過快速注射造影劑，多排螺旋CT血管造影（MDCTA）發(fā)現(xiàn)腸道出血病灶的敏感度已可以與傳統(tǒng)血管造影媲美,，創(chuàng)傷性卻明顯減少,，適合作為術(shù)前檢查。UC病變多局限于結(jié)直腸,，但10%~17%的廣泛型UC存在回腸末段病變,，即所謂的“倒灌性回腸炎”（backwash ileitis），本例即是如此,。 放射科醫(yī)師點評 薛華丹醫(yī)師：該患者通過CTA證實了急性消化道大出血并指示出血部位,，為急診手術(shù)創(chuàng)造了更好的條件。北京協(xié)和醫(yī)院的研究表明,， MDCTA對急性下消化道大出血的檢出率為70.8%（80/113）,，診斷敏感性86.0%，特異性100%（J Clin Gastroenterol 2012,， 46: 31,；Clin Radiol 2013,， 68: 139），提示該技術(shù)在急性消化道出血診斷方面有廣闊的應(yīng)用前景,。 如何選擇患者手術(shù)方式,？ 本例患者因重癥UC大出血接受急診手術(shù)，術(shù)式選擇非常重要,。單純末端回腸造口不能控制結(jié)腸出血,，全結(jié)腸切除勢在必行。 術(shù)中腸鏡探查發(fā)現(xiàn),，末段回腸也有活動性炎癥,，不能完全排除該處出血，故一并切除,。若再切除全部直腸,，雖止血徹底，但需要永久造瘺,，將嚴重影響患者生活質(zhì)量,。經(jīng)權(quán)衡利弊并與患方溝通后，醫(yī)生決定保留部分直腸（腹膜反折以下）,，擇期再行回腸貯袋肛管吻合術(shù)（ileal pouch-anal anastomosis,， IPAA二期手術(shù)）。 IPAA手術(shù)主要用于治療UC或家族性腺瘤性息肉病,。該手術(shù)切除全結(jié)腸并剝離直腸黏膜,，用回腸構(gòu)造成貯袋與肛管吻合，可保留肛門排便功能,，提高生活質(zhì)量,。IPAA目前已成為西方國家治療UC的主流術(shù)式。 急性貯袋炎是IPAA術(shù)后最常見的并發(fā)癥,，5年發(fā)生率25%~50%,，抗菌治療有效。其他并發(fā)癥包括慢性貯袋炎（多種抗菌藥物療效不佳）,、貯袋易激綜合征（內(nèi)鏡下無炎癥表現(xiàn)但臨床有腸道癥狀）,、直腸殘端袖套炎，甚至可發(fā)生貯袋克羅恩?。?/span>CD）,。 本例患者保留直腸的風(fēng)險在于殘端出血，但通過局部治療得以控制,。 普外科醫(yī)師點評 韓洪秋醫(yī)師：該患者先接受了急診全結(jié)腸及末段回腸切除術(shù),，即IPAA一期手術(shù)。為了與IPAA二期手術(shù)更好地銜接，有幾點值得注意：① IPAA二期手術(shù)須用回腸制作貯袋,，因此一期手術(shù)時應(yīng)在回腸末端離斷結(jié)腸,，盡量保留較長回腸， 二期手術(shù)時方能將回腸貯袋與肛管進行無張力吻合,；② 一期手術(shù)后3~4個月即可進行IPAA二期手術(shù),，期間應(yīng)加強營養(yǎng)，調(diào)整藥物方案,，為后續(xù)手術(shù)做好準(zhǔn)備,；③ 患者需做提肛動作等鍛煉，避免肛門括約肌廢用性萎縮,，以保證術(shù)后良好的肛門功能,。
第三次消化道出血：術(shù)后出血 2012年9月18日，患者在天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院普外科接受回腸貯袋肛管吻合術(shù),，即IPAA二期手術(shù)（具體手術(shù)名稱包括“開腹探查,，復(fù)雜腸粘連松解，回腸造口切除,，腹會陰聯(lián)合殘留直腸切除,，回腸貯袋肛管吻合,，暫時回腸雙腔造口術(shù)）,，手術(shù)順利。 由于回腸長度較短,，加之腹盆腔粘連,，殘留直腸炎癥較重，手術(shù)難度大,。術(shù)后第3天胃管出現(xiàn)血性胃液,，第8天出現(xiàn)嘔血，回腸造口流出血性腸液,。急診胃鏡見胃竇大彎側(cè)1.0 cm潰瘍,，有活動性出血，十二指腸球部及降部多發(fā)潰瘍,。 考慮應(yīng)激性潰瘍可能,，予抑酸等治療后出血停止。此后患者反復(fù)發(fā)生消化道出血,，伴寒戰(zhàn),、高熱，體溫最高39.8℃,，廣譜抗菌藥物治療無效,。小腸鏡：空腸上段卵石樣隆起，黏膜充血,、糜爛,，片狀淺潰瘍（圖8）,。考慮“術(shù)后消化道出血原因不明,，克羅恩?。?/span>CD）待除外”，加用琥珀酸氫化可的松100 mg,，q12h并轉(zhuǎn)回北京協(xié)和醫(yī)院繼續(xù)治療,。 入院后發(fā)現(xiàn)發(fā)熱時間與靜脈輸液相關(guān)，外周血培養(yǎng)為近平滑假絲酵母菌,，遂拔除中心靜脈導(dǎo)管,。導(dǎo)管尖端病原體培養(yǎng)結(jié)果與血培養(yǎng)相同，證實為導(dǎo)管相關(guān)血流感染,，經(jīng)抗真菌治療后體溫恢復(fù)正常,。 IPAA二期手術(shù)切除殘留直腸病理：可見深潰瘍和全層炎，局部裂隙樣潰瘍形成,，建議排除CD,。 第三次臨床討論：是UC，還是CD,？ 炎癥性腸?。?span style="FONT-FAMILY: 瀹嬩綋">IBD）患者病情變化時，要區(qū)分此變化究竟系IBD本身所致,，還是其他因素引起,。就本例患者而言，IPAA術(shù)后出血,、消化道多發(fā)潰瘍,、發(fā)熱，直腸殘端有深潰瘍和全層炎,，確有理由懷疑CD,。那么本例究竟是潰瘍性結(jié)腸炎（UC）還是CD？判明這一點對今后病情影響極大,，須仔細鑒別,。 通過深入分析，我們發(fā)現(xiàn)上述情況仍不足以動搖UC的診斷,，理由包括：① 本例患者起病時內(nèi)鏡表現(xiàn)及第一次手術(shù)切除的結(jié)腸病理均符合UC,，典型UC病例后來轉(zhuǎn)變?yōu)?/span>CD者雖然可能，但比較罕見,；② 發(fā)熱已證實為真菌感染所致,，并非CD引起；③ 本例直腸病變較重，第一次手術(shù)后殘端尚有反復(fù)出血,，而重癥UC亦可有全層炎和深潰瘍,，此種病理改變并非CD所獨有，應(yīng)結(jié)合臨床綜合判斷,；④ 第一次手術(shù)時曾通過術(shù)中腸鏡全面探查小腸,，未發(fā)現(xiàn)符合CD的潰瘍病變。 IPAA術(shù)后潰瘍主要在胃,、十二指腸和上段空腸,，其部位和形態(tài)也不符合典型CD的特點。是否為術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)所致,？應(yīng)待病情穩(wěn)定后復(fù)查內(nèi)鏡,，全面評估小腸，再決定CD診斷能否成立,。由于患者存在活動性真菌感染,，激素應(yīng)逐漸減量。 患者轉(zhuǎn)歸 拔出靜脈導(dǎo)管后繼續(xù)抗真菌治療,，同時加強支持,，激素逐漸減停?；颊咭话闱闆r改善,，恢復(fù)進食后未再嘔血，回腸造口排出物隱血多次檢查均為陰性,。 復(fù)查胃鏡：胃黏膜未見異常,；十二指腸球部黏膜充血,，球后,、降部均可見潰瘍瘢痕。 小腸CT：術(shù)后改變,，未見其他異常,。膠囊內(nèi)鏡：全小腸黏膜完好,，未見潰瘍,。停用所有藥物,，隨訪8個月無癥狀,，繼續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng),，擬擇期還納瘺口,，啟用貯袋,。 最終診斷 潰瘍性結(jié)腸炎（廣泛型,，重癥） 巨細胞病毒（CMV）感染 失血性休克 末段回腸,、全結(jié)腸及部分直腸切除+回腸單腔造口術(shù)后 直腸殘端出血 回腸貯袋肛管吻合術(shù)（IPAA術(shù)）后 應(yīng)激性潰瘍可能 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（近平滑假絲酵母菌） 普外科,、病理科醫(yī)師點評 韓洪秋醫(yī)師：這是一例疑難危重的IBD病例，最終治療成功來之不易。IPAA二期手術(shù),，即 回腸貯袋與肛管吻合有兩種方法：雙吻合器法和手縫吻合法,。前者雖可減少吻合口漏風(fēng)險，但在確切剝離直腸黏膜以及保留肛門精細功能方面不及手縫吻合,。IPAA目前已成為國際上UC外科治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,，但在我國應(yīng)用還不普遍，原因可能有三個方面：① 醫(yī)務(wù)界和患者對該術(shù)式尚未充分了解,；② 重癥UC患者一般狀況差,，手術(shù)風(fēng)險較高；③ IPAA（尤其是手縫吻合）技術(shù)較復(fù)雜,，學(xué)習(xí)曲線較長,。希望今后繼續(xù)開展多中心和跨學(xué)科合作，共同推進我國IBD的外科治療,。 病理科王文澤醫(yī)師：本例直腸切除標(biāo)本雖有部分CD的病理特點,，但整體來看目前還是診為UC較為穩(wěn)妥。中間型結(jié)腸炎（IC）的存在,、個別患者小腸CD與大腸UC共存,、UC病例IPAA術(shù)后出現(xiàn)貯袋CD以及同一家族中不同個體分別發(fā)生UC和CD等情況，提示UC和CD的區(qū)分有時具有一定的主觀性,。然而,，多數(shù)病例還是根據(jù)臨床及病理資料確診，并給予特異性治療,。 值得強調(diào)的是,，臨床醫(yī)生應(yīng)慎重使用IC一詞，若內(nèi)鏡活檢病理不足以確診,，建議使用“非特異性慢性結(jié)腸炎（nonspecific CIBD）”等描述性用語,，待證據(jù)充分后再做論斷。 第四次臨床討論：總結(jié) 在激素減停的情況下消化道潰瘍卻逐漸愈合,，病情好轉(zhuǎn),，這樣的演變趨勢不支持CD，考慮消化道出血還是以術(shù)后應(yīng)激性潰瘍可能性大,，因此最終仍診斷為UC（廣泛型,、重癥）。 結(jié)腸切除術(shù)后3~4個月為IPAA二期手術(shù)時機,，但患者對手術(shù)始終顧慮,，直至第11個月方行二期手術(shù)，不僅腹盆腔粘連嚴重,，手術(shù)難度增加,，而且肛門括約肌出現(xiàn)廢用性萎縮,，直腸黏膜長期脫離接觸腸道菌群，炎癥加重,，均不利于術(shù)后恢復(fù),。術(shù)后出現(xiàn)較多并發(fā)癥可能與此有關(guān)。 本例患者最初僅為局限的輕癥UC,，后來的變化卻一波三折,，屢次發(fā)生消化道出血，出血原因又不盡相同,，病情一度十分危重,。但由于多學(xué)科的共同努力，最終控制了病情,，患者得以存活并保留進一步治療的機會,。本例患者診治經(jīng)驗對于IBD的多科協(xié)作，尤其是重癥UC的規(guī)范治療有一定的借鑒意義,。 專家小結(jié) 消化科錢家鳴醫(yī)師：本例曲折的診治經(jīng)過對我們有以下啟示,。 1. IBD的病情演變是一個動態(tài)過程。古希臘哲學(xué)家赫拉克利特曾說過：“人不能兩次踏入同一條河流”,，我們也應(yīng)當(dāng)用辨證的,、動態(tài)的眼光來看待IBD的診斷。UC和CD都缺少診斷金標(biāo)準(zhǔn),，二者之間又確實存在一條“中間地帶”,，因此對病理診斷也不能孤立看待，需結(jié)合各方面資料綜合分析并注意隨訪,，對病情的判斷才能合乎實際,。 2. 要注意提高IBD患者的依從性。本例最初若能規(guī)范治療并調(diào)整生活方式,，病情也許可長期穩(wěn)定,；發(fā)展至重癥UC后若能及早手術(shù)，或許能避免后來的諸多并發(fā)癥,。 3. IBD雖是一種自身免疫病,，但在診治中（尤其是病情變化時）應(yīng)注意感染因素的識別與控制，特別是CMV感染與醫(yī)源性感染,。 4. IBD成功診治必須依靠多科協(xié)作，在手術(shù)指征與時機方面外科的支持最為關(guān)鍵,。 |
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