回腸儲袋肛管吻合術(shù)術(shù)后管理

戚衛(wèi)林,，劉    威,，周    偉

中國實(shí)用外科雜志2017,37(3):303-305

        自1978年P(guān)arks和Nicholls報(bào)道回腸儲袋肛管吻合術(shù)（ileal pouch-anal anastomosis,，IPAA）以來［1］，IPAA已成為外科治療潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis， UC）的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,?；啬c儲袋根據(jù)形狀不同可分為J型、W型,、S型等,，其中J型儲袋由于其制作簡便及術(shù)后功能滿意，已成為主流儲袋構(gòu)型,?；啬c儲袋與肛管吻合方式又分為直腸黏膜剝離基礎(chǔ)上的手工吻合術(shù)式和保留肛管移行區(qū)的雙吻合器吻合術(shù)式，其中后者由于操作方便省時(shí),、減少術(shù)后夜間漏便等優(yōu)勢成為外科醫(yī)生的主要選擇方式［2］,。接受IPAA的UC病人多存在不同程度的營養(yǎng)不良、長期用藥史,；且IPAA手術(shù)范圍大,，涉及全結(jié)直腸切除、儲袋構(gòu)建及吻合,，造口等腹盆腔和肛周操作,，術(shù)后需要精細(xì)的病人管理和并發(fā)癥的觀察處置。筆者結(jié)合開展腹腔鏡IPAA 30例的經(jīng)驗(yàn)及文獻(xiàn)閱讀,，對相關(guān)內(nèi)容闡述如下,。

按照加速康復(fù)外科理念，IPAA術(shù)后病人第1天即可下床活動,，如無腹脹,、造口有排出物即可進(jìn)食水或流質(zhì)食物。術(shù)后2~3 d可下床活動,，并逐漸增加活動量,。對于血栓形成高危病人，需要警惕下肢靜脈血栓或肺梗等并發(fā)癥,，必要時(shí)皮下注射低分子肝素［3］,。術(shù)后3 d造口師協(xié)助更換造口袋并進(jìn)行造口知識宣教，使病人了解造口的日常護(hù)理及相關(guān)并發(fā)癥,。術(shù)后注意關(guān)注儲袋引流性狀,、造口排泄情況，早期發(fā)現(xiàn)儲袋出血,、腸梗阻等并發(fā)癥,。恢復(fù)順利的病人多在術(shù)后1周可出院,，術(shù)前大劑量使用激素者出院后逐漸撤停,。 

        出院后2周門診指診檢查吻合口情況,，并給予輕柔擴(kuò)張，避免儲袋肛管吻合口狹窄,。術(shù)后4周可以開始縮肛鍛煉,，直至回腸造口還納，這對于經(jīng)自然分娩的女性病人術(shù)后保持滿意的肛門括約肌功能更為重要,。造口病人術(shù)后易出現(xiàn)脫水和電解質(zhì)紊亂,，表現(xiàn)為口干、尿色深,、頭痛,、乏力等，須適當(dāng)靜脈補(bǔ)液,，并口服止瀉藥物（洛哌丁胺或復(fù)方苯乙哌啶）減慢腸蠕動,，減少不溶性膳食纖維和不易消化食物的攝入。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)禁止重體力勞動及劇烈運(yùn)動,。

        儲袋成型后回腸保護(hù)性造口一般8周后還納,，還納前必須行儲袋造影檢查排除瘺的可能。造口還納近期病人大便次數(shù)可達(dá)9~10次/d,，常需要服用止瀉藥物減少大便次數(shù),；部分病人會出現(xiàn)夜間漏便現(xiàn)象,，肛周由于腸液的接觸可能出現(xiàn)皮炎,，需要加強(qiáng)護(hù)理，采用氧化鋅油膏等涂抹,。多數(shù)病人腹瀉和漏便癥狀3個(gè)月后會逐漸好轉(zhuǎn),，大便次數(shù)逐漸減少到3~6次/d。IPAA術(shù)后及造口還納后3個(gè)月內(nèi),，需要隨訪病人血常規(guī),、電解質(zhì)、C反應(yīng)蛋白,、腎功能,、白蛋白等。歐洲克羅恩病和結(jié)腸炎組織（ECCO）指南認(rèn)為對于術(shù)前無結(jié)直腸異型增生和癌變史,、無原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）史的病人,，如術(shù)后無不適癥狀，無須常規(guī)長期隨訪,。但一旦出現(xiàn)儲袋功能異常癥狀（如腹瀉,、里急后重、盆腔不適等）,，需要行儲袋鏡檢查,，排除儲袋炎,、儲袋易激惹綜合征、儲袋克羅恩病,、儲袋缺血,、儲袋巨細(xì)胞病毒或難辨梭狀芽胞桿菌感染等［4］。

 IPAA術(shù)后近期并發(fā)癥主要包括儲袋出血,、腸梗阻,、盆腔感染及儲袋相關(guān)瘺等，發(fā)生率可達(dá)33.5%［5］,。近期并發(fā)癥與病人的術(shù)前一般情況,、術(shù)者的手術(shù)技巧、臨床經(jīng)驗(yàn)等因素相關(guān),。國內(nèi)UC急診手術(shù)比例高,、病人營養(yǎng)狀況較差，發(fā)生并發(fā)癥概率增大,，需要外科醫(yī)生提高圍手術(shù)期病人管理水平和手術(shù)技能,，盡量降低術(shù)后近期并發(fā)癥。

2.1    儲袋出血    儲袋出血是IPAA術(shù)后早期常見的并發(fā)癥,，多數(shù)位于儲袋構(gòu)建切線處,，出血量一般不大。術(shù)中根據(jù)腸壁厚度選擇合適釘高,，儲袋后壁釘合線起始部縫合加固,、儲袋成型后溫水灌注檢查止血等措施可以降低術(shù)后儲袋出血風(fēng)險(xiǎn)。儲袋成型后,，常規(guī)經(jīng)肛放置儲袋引流管,。如術(shù)后出現(xiàn)儲袋出血，可予冰生理鹽水或1∶150 000腎上腺素溶液灌洗,，同時(shí)監(jiān)測生命體征及血紅蛋白（HB）,、紅細(xì)胞壓積（HCT）。多數(shù)病人處理后出血逐漸停止,，但持續(xù)性出血需要儲袋鏡探查止血［6］,。對于手術(shù)7 d后的遲發(fā)型儲袋出血，須排除儲袋瘺及吻合口剝離,，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行儲袋鏡檢查,。

2.2    小腸梗阻    IPAA術(shù)后小腸梗阻是較常見的并發(fā)癥，文獻(xiàn)［7］報(bào)道發(fā)生率15%～44%,，多數(shù)病人經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn),，5%～20%需要再次手術(shù)治療。腹腔鏡手術(shù),、術(shù)中輕柔操作避免腸管漿膜損傷以及正確的造口腸管系膜方向可減少腸梗阻發(fā)生率［8-9］,。梗阻部位一般位于盆腔或者回腸造口附近,，筆者常從造口處腸管置入一16~18 F導(dǎo)尿管，給予50 mL生理鹽水沖洗,，并反復(fù)進(jìn)退導(dǎo)尿管,，多數(shù)病人可在造口排便后癥狀迅速緩解。保守治療無效的腸梗阻病人需要手術(shù)治療,，手術(shù)時(shí)應(yīng)注意保護(hù)儲袋,、避免盆腔感染等。

2.3    盆腔感染及儲袋相關(guān)瘺    盆腔感染是IPAA術(shù)后早期最嚴(yán)重的并發(fā)癥,，發(fā)生率為5%～19%,，治療不當(dāng)可導(dǎo)致儲袋失敗［10］,。76%的盆腔感染是由于儲袋相關(guān)瘺引發(fā)［11］,，瘺可以發(fā)生在儲袋肛管吻合口、儲袋體部,、儲袋頂端等位置,，主要與手術(shù)技術(shù)、腸管缺血,、吻合張力過大等因素相關(guān),。此外，營養(yǎng)不良,、長期使用激素,、貧血、低白蛋白血癥也是儲袋相關(guān)瘺的高危因素,，對于存在上述危險(xiǎn)因素的病人盡量避免行一期IPAA手術(shù),。盆腔感染及儲袋相關(guān)瘺多表現(xiàn)為術(shù)后發(fā)熱、骶前肛周疼痛,、膿性排便、白細(xì)胞持續(xù)升高等,，早期診斷及時(shí)治療至關(guān)重要,，可以避免發(fā)生儲袋失敗。對于病情穩(wěn)定,、無腹膜炎表現(xiàn)的病人,，給予確切引流、靜脈抗生素治療,。骶前膿腫病人可行麻醉下探查,，經(jīng)肛放置導(dǎo)管進(jìn)行膿腫持續(xù)沖洗引流。對于瘺口較大且造口已還納的病人,，保守治療無效或出現(xiàn)腹膜炎時(shí)須及時(shí)手術(shù),，沖洗引流膿腔,，轉(zhuǎn)流大便等。反復(fù)出現(xiàn)瘺的病人應(yīng)警惕儲袋克羅恩病的可能［12］,。

IPAA術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括儲袋炎,、封套炎、儲袋失敗,、儲袋異型增生及癌變等［13］,。對于儲袋炎和封套炎，通過適當(dāng)藥物治療多可避免儲袋失敗的結(jié)局,。

3.1    儲袋炎    儲袋炎是IPAA術(shù)后最常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥,，發(fā)生率15%～50%［14］。儲袋炎的病因和發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚,，可能是由于儲袋內(nèi)菌群改變以及機(jī)體的免疫反應(yīng)所導(dǎo)致,，其臨床表現(xiàn)為排便次數(shù)增多、里急后重,、腹痛,、盆腔疼痛和瘺管形成等。儲袋炎的診斷目前常采用Sandbom提出的PDAI評分（Pouchitis Disease Activity Index）,，評分＞7分即可診斷［15］,。儲袋炎按病程可分為急性（＜4周）、慢性（≥4周）,；按發(fā)病頻度分為偶發(fā)性（急性發(fā)作1～2次）,、復(fù)發(fā)性（急性發(fā)作3次或以上）和持續(xù)性；按對抗生素的反應(yīng)性分為抗生素敏感型,、依賴型和耐藥型［16］,。儲袋炎主要采用藥物治療，多數(shù)病人經(jīng)2周的抗生素（環(huán)丙沙星500 mg,，每日2次,；或甲硝唑250 mg，每日3次）治療后癥狀好轉(zhuǎn),?？股?zé)o效者可口服或局部使用布地奈德、美沙拉秦等,。對于難治性儲袋炎應(yīng)排除巨細(xì)胞病毒及難辨梭菌相關(guān)儲袋炎,。各種治療均無效后，才考慮手術(shù)切除儲袋,。

3.2    封套炎    封套炎一般是指自齒狀線至吻合口區(qū)域所發(fā)生的炎性反應(yīng),，由于UC靶器官齒狀線以上保留的柱狀上皮切除不徹底所致，臨床表現(xiàn)為肛周疼痛,、里急后重,、血便等,。內(nèi)鏡及病理學(xué)檢查可見封套部位存在炎癥改變，且儲袋及儲袋上方回腸無或少有炎癥改變,。文獻(xiàn)報(bào)道在采用雙吻合器行IPAA病人中,，22%的病人可出現(xiàn)封套的炎癥改變，但僅有7.3%的病人出現(xiàn)臨床癥狀［17］,。封套炎的治療與UC相同,，美沙拉嗪栓劑是一線用藥，可明顯改善病人臨床癥狀,、內(nèi)鏡及病理表現(xiàn)［18］,。對于美沙拉嗪栓劑療效不佳的病人，可考慮內(nèi)鏡下注射長效糖皮質(zhì)激素或生物制劑［19］,。難治型封套炎往往導(dǎo)致儲袋失敗,。

3.3    儲袋肛管異型增生及癌變    IPAA手術(shù)切除了UC病灶器官，去除結(jié)腸癌變的風(fēng)險(xiǎn),，但術(shù)后殘留的直腸封套,、肛管移行區(qū)以及回腸儲袋仍有發(fā)生異型增生及癌變的遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道IPAA術(shù)后5,、10,、15、20,、25年儲袋異型增生發(fā)生率分別為0.9%,、1.3%、1.9%,、4.2%,、5.1%［20］。術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)異型增生和癌變是術(shù)后發(fā)生異型增生的重要預(yù)測因素,，此外儲袋炎也可增加儲袋異型增生的風(fēng)險(xiǎn)［20-21］,。對于術(shù)前發(fā)現(xiàn)直腸下2/3有異型增生或癌變的病人建議采用直腸黏膜剝離基礎(chǔ)上的手工吻合術(shù)式，對于合并結(jié)腸癌或直腸上1/3發(fā)現(xiàn)異型增生的病人仍可以采用雙吻合器法吻合,。對有嚴(yán)重絨毛萎縮的慢性儲袋炎病人應(yīng)增加內(nèi)鏡監(jiān)測頻率,，發(fā)現(xiàn)儲袋或肛管高級別異型增生的病人應(yīng)考慮切除回腸儲袋及肛管。

3.4    儲袋失敗    IPAA術(shù)后因嚴(yán)重并發(fā)癥或者儲袋功能異常而改行永久性造口或儲袋切除稱為儲袋失敗,。儲袋失敗在出現(xiàn)IPAA術(shù)后感染性并發(fā)癥（如吻合口漏、 盆腔膿腫,、 儲袋陰道瘺等）的病人中發(fā)生率尤其高［22］,。盆腔感染會導(dǎo)致骨盆周圍組織纖維化和儲袋順應(yīng)性降低，增加儲袋失敗風(fēng)險(xiǎn)［23］,。出現(xiàn)上述并發(fā)癥后須積極治療,，盡量避免出現(xiàn)儲袋失敗的結(jié)局,。研究表明因儲袋自身并發(fā)癥所導(dǎo)致的儲袋失敗，切除儲袋后可再次行儲袋手術(shù),，且二次儲袋功能良好,、病人生活質(zhì)量滿意［24］。

 ECCO指南建議UC病人的IPAA手術(shù)需要在有一定手術(shù)量的中心開展,，并采用多學(xué)科診治模式,，可以減少IPAA近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率［4］。IPAA的實(shí)施需要外科醫(yī)師除掌握手術(shù)技巧外,，還應(yīng)了解UC的內(nèi)科治療流程,，準(zhǔn)確把握手術(shù)時(shí)機(jī)，避免在病人出現(xiàn)嚴(yán)重營養(yǎng)不良,、低蛋白血癥,、中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔,、大劑量激素使用等情況下實(shí)施IPAA,。術(shù)后應(yīng)密切觀察相關(guān)并發(fā)癥，尤其是盆腔感染和儲袋瘺,、儲袋炎,、封套炎等，及時(shí)處理和治療有助于降低儲袋失敗率,。

（參考文獻(xiàn)略）

（2017-01-14收稿）