蔡三軍教授

目前,，全球癌癥新發(fā)病例不斷上升,，預(yù)計(jì)到2015年新發(fā)病例將達(dá)到1950萬(wàn)人。其中,，新發(fā)癌癥中前三位分別是肺癌（13%）,、乳腺癌（11.9%）、大腸癌（9.7%）,。根據(jù)我國(guó)2015年3億人的登記材料估計(jì)，全國(guó)新發(fā)病例430萬(wàn)例,，死亡病例280萬(wàn)例,，占比65.1%。美國(guó)2017年報(bào)道新發(fā)病例168.88萬(wàn)例,，死亡病例60.09萬(wàn)例,，占比35.6%，這提示,，我國(guó)和美國(guó)的癌癥生存率還存在巨大差距,。且我國(guó)大腸癌的發(fā)病率在逐年上升（圖1），而人口老齡化,、不健康的生活方式,、環(huán)境污染的日益加劇以及檢查設(shè)備能力的提高都是大腸癌發(fā)病率升高的原因,。

圖1 惡性腫瘤和大腸癌發(fā)病率變化

總結(jié)美國(guó)大腸癌發(fā)病與死亡率下降的可能原因，主要與加強(qiáng)以下三級(jí)預(yù)防有關(guān)：Ⅰ級(jí)預(yù)防（貢獻(xiàn)35%）,，即生活方式的改變,，包括健康飲食、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng),、減少吸煙和飲酒,、補(bǔ)充鈣、硒等元素,；Ⅱ級(jí)預(yù)防（貢獻(xiàn)53%）,，即結(jié)直腸癌篩查，2006年美國(guó)50~75歲人群中已有60.8%至少參加過(guò)1次篩查,；Ⅲ級(jí)預(yù)防（貢獻(xiàn)12%）,，包括選擇更好的治療藥物和規(guī)范的多學(xué)科治療。

在結(jié)直腸癌手術(shù)發(fā)展的過(guò)程中,，尤其是手術(shù)器械,，如吻合器械和凝切設(shè)備的發(fā)展使外科手術(shù)的過(guò)程更簡(jiǎn)單、更迅速,、更安全,、也更有效。另外,，結(jié)直腸癌外科手術(shù)的理念也在不斷發(fā)展,，如下圖所示（圖2），通過(guò)這些理念的不斷更新,，在外科手術(shù)治療中不斷地指導(dǎo)切除手術(shù)的運(yùn)用,，減少腫瘤擴(kuò)散，使腫瘤切除和清掃的規(guī)范化治療更加合理,，最終獲得更好的治療效果,。目前，大腸癌外科手術(shù)的治療目標(biāo)已經(jīng)從單一的根治性切除逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楦涡郧谐?、保持功能和提高生活質(zhì)量的多重目標(biāo),，但值得強(qiáng)調(diào)的是,，其中根治性切除依然是外科手術(shù)最重要的目標(biāo)。

圖2 結(jié)直腸癌外科手術(shù)理念的發(fā)展

另外，對(duì)于外科腫瘤切除清掃的規(guī)范需要強(qiáng)調(diào)的是,，全直腸系膜切除術(shù)（TME）與完整結(jié)腸系膜切除（CME）的概念是十分重要的,。全系膜+D3手術(shù)是外科治療的終極手術(shù),，但是具體的手術(shù)方案還需要針對(duì)不同個(gè)體,，最終確定切除范圍。微創(chuàng)和加速康復(fù)是外科的兩個(gè)重要發(fā)展方向,，微創(chuàng)手術(shù),，強(qiáng)調(diào)創(chuàng)傷總和最?。患铀倏祻?fù)外科治療必須結(jié)合患者的具體情況和醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn),，使其更好地應(yīng)用在臨床治療中,，使患者最終得到最好的治療效果。目前,，外科治療仍然是最重要的治療手段,，但是未來(lái)通過(guò)外科手術(shù)進(jìn)一步提高療效的幅度并不大，未來(lái)結(jié)直腸癌的治療,，還需要向多學(xué)科綜合治療方向發(fā)展,。

臨床實(shí)踐證明,，大腸癌術(shù)后的規(guī)范化治療可改善結(jié)直腸癌5年生存率6~8%,。其中合理化療方案、適當(dāng)?shù)乃幬飫┝恳约白銐虻幕熤芷诙贾陵P(guān)重要,，同時(shí)還要根據(jù)患者個(gè)體化差異和耐受性的不同調(diào)整劑量,，減少不良反應(yīng)，避免治療的不足和過(guò)度是規(guī)范化的核心,。

根據(jù)2013年ESMO指南的推薦,，直腸癌治療有幾點(diǎn)原則要注意：①新輔助放化療的治療效果要優(yōu)于輔助放化療；②未行新輔助放化療的T3/4N+患者需輔助放化療,；③高位直腸癌10/12cm以上者可以不考慮放化療,；④T3N0患者在TME手術(shù)后狀況良好的，可以不需要放化療,；④注意提高術(shù)前分期的準(zhǔn)確性,，減少治療不足和過(guò)度；⑤患者在新輔助放化療后,，需休息6~10周再進(jìn)行手術(shù),。

肝轉(zhuǎn)移占大腸癌45~50%，肺轉(zhuǎn)移占大腸癌25~30%,；肝肺轉(zhuǎn)移的積極治療可改善5年生存率5%,。對(duì)于可切除病灶，爭(zhēng)取積極切除同時(shí)加強(qiáng)圍手術(shù)期治療研究,；具有潛在可切除病灶，應(yīng)用最強(qiáng)有力化療和靶向藥物聯(lián)合,，爭(zhēng)取在最短時(shí)間內(nèi)及時(shí)切除,；不可切除的病灶，根據(jù)癥狀,、發(fā)展速度決定治療強(qiáng)度,。對(duì)于可切除肝肺轉(zhuǎn)移患者,，其5年生存率可達(dá)到30~60%。

多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）是規(guī)范診治的組織保證,，MDT在規(guī)范化診療過(guò)程中需要一起達(dá)成以下幾點(diǎn)（圖3）：探索并實(shí)施針對(duì)腫瘤高危人群的預(yù)防方法,；決定診斷技術(shù)和方法；決定治療計(jì)劃,；標(biāo)準(zhǔn)化的執(zhí)行治療計(jì)劃,；制定定期隨訪計(jì)劃；給予患者社會(huì)心理關(guān)懷,。

圖3 癌癥多學(xué)科團(tuán)隊(duì)規(guī)范化診治

大腸癌診治的發(fā)展從18世紀(jì)下半葉開(kāi)始,，1990年以前外科治療是快速發(fā)展，獨(dú)領(lǐng)風(fēng)騷,，主要以探索性治療和經(jīng)驗(yàn)性治療為主,；2000年以后臨床研究和循證醫(yī)學(xué)的開(kāi)展產(chǎn)生了指南指導(dǎo)下的規(guī)范化診治，多學(xué)科介入到大腸癌的診治,，包括化療,、放療、病理,、影像,、內(nèi)鏡等，多學(xué)科診治應(yīng)運(yùn)而生,。同時(shí)多因素影響治療決策,，產(chǎn)生個(gè)體化治療理念。最近,，多組學(xué)和生物統(tǒng)計(jì)的發(fā)展,，產(chǎn)生了精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)。

現(xiàn)階段可能多學(xué)科規(guī)范化診治更具有臨床價(jià)值,，要做到規(guī)范化治療其重點(diǎn)是執(zhí)行力,，而執(zhí)行力的貫徹與行政干預(yù)和經(jīng)濟(jì)因素相關(guān)；行業(yè)協(xié)會(huì)要起到教育督查的作用,；多學(xué)科也在診療過(guò)程中互相影響監(jiān)督,；首席專(zhuān)家在整個(gè)過(guò)程中要示范、督查,；最后,，在規(guī)范化診治過(guò)程中，臨床醫(yī)生應(yīng)積極貫徹一,、二,、三級(jí)預(yù)防。做到以上幾點(diǎn)，內(nèi)外科有機(jī)結(jié)合,，規(guī)范化診治才能在大腸癌的治療中真正發(fā)揮作用,。

在戰(zhàn)略層面上，未來(lái)針對(duì)大腸癌的診治,，首先,，相關(guān)領(lǐng)域研究者需積極開(kāi)展病因發(fā)病機(jī)制研究；其次,，臨床醫(yī)生和社會(huì)應(yīng)積極組織開(kāi)展一級(jí),、二級(jí)預(yù)防；最后,，臨床上應(yīng)逐漸開(kāi)展以預(yù)后預(yù)測(cè)為基礎(chǔ)的個(gè)體化治療,。在戰(zhàn)術(shù)層面上，積極推廣規(guī)范化臨床診療,、多學(xué)科綜合診治具有現(xiàn)實(shí)的直接臨床意義,。

針對(duì)大腸癌的預(yù)防與診治，認(rèn)真改變生活方式,；及時(shí)就診,，積極參加篩查普查，治療癌前病變,；通過(guò)規(guī)范治療,，減少大腸癌發(fā)病率、降低大腸癌死亡率,、改善大腸癌生存率是非?？赡艿摹?/span>