“若有宿食者，納大黃如博棋子大五六枚服之愈”,。這里所說的“若有宿食”實際上是指的食積內停,，也包括病后的食復，飲食不當,，飲食停滯,，結果導致了發(fā)熱，那么就在枳實梔子豉湯的基礎上加一味大黃,?！安┢遄印本褪菄遄樱辶鶋K圍棋子那么大（的大黃）,，要知道這是兩次量,，所以一次呢也就是用兩三塊，量是可以的,，有著清腸道余熱,，化食積的內停這樣的作用，我們的注解“博棋子大：即圍棋子大小”,，這個（解釋）還行,，結果后面引用了《千金方》中的一句話說：洋脂煎方后注云“棋子大如方寸匕”，一方寸匕是邊長為2.3 厘米正方形的這么個東西,，如果要是這么大塊大黃的話,，恐怕這人有點受不了，再用上它五六枚,，你想,，一寸,，漢代的一寸不就是2.3 厘米嗎，邊長為2.3 厘米的正方形就叫一方寸匕,，這么大一塊大黃,，那肯定這個大黃不能象紙一樣薄吧，它總是塊吧,，要五六塊這么大的大黃,，那恐怕這個人受不了。所以引《千金方》的這個說法不大合適,，底下,，引這個（《服食門》）“博棋子長二寸，方一寸”,，這是另外一種棋,，不是圍棋，另外一種棋也叫“博棋”,，這個棋更大,，“長二寸”，4.3 厘米,，“方一寸”那就是寬和厚都是2.3 厘米，那么這么大一塊大黃五六塊的話,，什么人都得洞泄無度,，所以有時候我們引注家呀，有時候引完了,，引完了不大合適的話,，反而讓人更不懂了，你就到此（《千金方》之前）為止,，象圍棋那么大小,，人們還能夠接受，就那么小塊的大黃,，一次也就吃兩三塊吧,，這還湊合。所以這個方子實際上既治勞復,，加上大黃,，也治食復，也治兼有食積內停,。梔子豉湯類方,，我們在太陽病篇，陽明病篇談到過梔子豉湯,、梔子生姜豉湯,、梔子甘草豉湯,、梔子厚樸湯、梔子干姜湯,，現(xiàn)在我們再加上枳實梔子豉湯,，一共6 個方了，它們都屬于梔子豉湯類,，我們在復習梔子豉湯類的時候,，應當把它們放在一起，共同地來鑒別,、來比較,、來對照。我們說《傷寒論》中有7 個方子,，后面附有加減,。這7 個方子我們曾經說過小青龍、小柴胡,、四逆散,、通脈四逆湯、真武湯,、理中湯,，最后一個就是枳實梔子豉湯，枳實梔子豉湯的加減實際上就是加大黃,，簡單得很,，所以前6 個方子的加減，如果我們細心研究《傷寒論》的話,，那么應當從它的加減中,，來體會、來學習仲景隨證化裁的用藥思路和用藥方法?，F(xiàn)在看394 條“傷寒差以后,，更發(fā)熱”小柴胡湯主之，“脈浮者,，以汗解之,，脈沉實者，以下解之”,。大病好了以后,，原來他就是一個發(fā)熱性的外感病，那么大病好了以后,，原來他就是一個發(fā)熱性的外感病,。那么大病好了以后，又出現(xiàn)了發(fā)熱,，這個時候怎么辦,？仲景采取了一個執(zhí)簡馭繁的方法,，用非常簡單的一個分類方法去指導復雜的病情的辨證論治，他怎么簡單呢,？他就把病后出現(xiàn)的“又發(fā)熱”分了三類,，如果脈明顯的浮的，用汗法,，如果脈明顯的沉實的用下法,，如果脈既不浮又不沉，沒有明顯的浮,，也沒有明顯的沉,，不管他是什么臨床表現(xiàn)，只要是病后又出現(xiàn)了發(fā)熱,，通通用小柴胡湯,，這就叫做執(zhí)簡馭繁。病后出現(xiàn)了病情的復發(fā),，又出現(xiàn)了發(fā)熱,，應當說事情很復雜，可是張仲景呢,，就用一個很簡單的分類方法來駕馭繁瑣的事情,。在一般情況下，就用小柴胡湯來治療差后復發(fā)熱,，小柴胡湯是個很好的解熱的方劑,，我們前面曾經談到了，它可以治療哪些類型的發(fā)熱呢,？治療往來寒熱可以吧，治療嘔吐而發(fā)熱可以吧,，治療頭疼發(fā)熱可以吧,，“頭疼發(fā)熱者屬少陽”，治療陽明病發(fā)潮熱,，大便溏,，小便自可是可以的吧，“陽明病發(fā)潮熱,，大便溏,，小便自可，胸脅滿不去者小柴胡湯主之”還記得吧,，現(xiàn)在我們講的是它治療差后復發(fā)熱,，可見，小柴胡湯是治療發(fā)熱的一個極好的方劑,，當然前面幾種熱型,，我們在講小柴胡湯適應證時候都講得很詳細,，我們在這只是大體地歸納一下，在《傷寒論》中小柴胡湯都可以治療哪些發(fā)熱,?！懊}浮者，以汗解之,，脈沉實者,，以下解之”，394 條并沒有提出用什么方子,，那大家很可能想到那“脈浮者,，以汗解之”，這大病剛好,，那就不能用麻黃湯,，對，不能用麻黃湯,；“脈沉實者,，以下解之”，用什么方子好,，大家想一想,，用什么方子好，瀉下的,，誒,，大家提出了大柴胡，對,！那么張仲景有沒有提出具體的方子呢,，在那個“可下病脈證并治篇”它說：“傷寒差以后，更發(fā)熱,，脈沉實者,，下之解，宜大柴胡,、大承氣湯”,，首選大柴胡，你看“可下病脈證并治篇”里頭是后8 篇的,，說“傷寒差以后,，更發(fā)熱，脈沉實者,，下之解,，宜大柴胡湯、大承氣湯”，那么這一條就補充了394 條“脈沉實者,，以下解之”,，用什么方？可下病篇補充了用大柴胡或者大承氣,，當然我們首先大柴胡,。“脈浮者,，以汗解之”在這里也沒有提方,，我們同學說用桂枝湯，這完全是正確的,，在張仲景的《傷寒論》的“可發(fā)汗病脈并治篇”里頭,，有一條說是“傷寒差以后，更發(fā)熱,，脈浮者,，以汗解之，宜桂枝湯”,，所以學到這兒,，我們同學基本上已經掌握了仲景用方的規(guī)律了。394條是一個重要的條文,，這對我們處理病后出現(xiàn)了復發(fā)熱有很重要的指導意義,。下面看395 條“大病差后，從腰以下有水氣者,，牡蠣澤瀉散主之”,，這是病后余留下的水濕的問題沒有解決，我們不是說病后的若干問題嗎,？有的是食復,，有的是勞復，有的是余留下的余寒,，有的是余留下的余熱,，有的是余留下來的水濕，那么這一條,，就是病后遺留下來的水濕，大病差以后,，由于氣化不利,，致使?jié)駸巅諟畾獠恍?，停聚腰下,，我們講義釋義上寫得很準確，可見腰以下腫滿，既然有水腫,，那一定有大小便不利,，而水熱邪氣，水濕邪氣,，壅滯在腰以下,，包括了腿腫，腰以下腫,，這脈就不應當是浮,，而應當是脈沉?！督饏T要略》關于水氣病的治療說“腰以上腫者,，發(fā)其汗，腰以下腫者,，利小便”這是它的精神了,，腰以上腫的因勢利導，用發(fā)汗的方法,，使水邪從表而走,，而腰以下腫的，因勢利導,，使水邪從小便,、從大便而走，那么現(xiàn)在水熱邪氣,，留滯腰以下,，腰以下出現(xiàn)了水腫，仲景用了牡蠣澤瀉散,，牡蠣澤瀉散這張方子,，是逐水清熱、軟堅散結的,，你看他所用的藥,，“牡蠣，熬”,，“熬”就是炒呀,，這里用的是煅牡蠣，“澤瀉,，蜀漆”,，“蜀漆”就是常山的苗，我們今天藥房里沒有,，如果要用的話,，那就用常山來代替“（暖水洗去腥）”,，就是用溫水把那個（蜀漆）的腥味洗一洗，減少它對食道和胃粘膜的刺激,。

       “葶藶子（熬）”實際上就是炒葶藶,，“商陸根（熬）”，炒商陸根,，“海藻（洗去咸）”,，因為海藻是海里的東西，表面上有一層鹽,，所以要把它洗掉,，“栝樓根”就是天花粉，“各等份”,?！吧掀呶叮悡v,，下篩為散,，更于臼中治之”，做成散劑了,，“白飲和服方寸匕”,，用白米湯一次調服一方寸匕，因為這些藥大多數(shù)都是植物藥,，我測過五苓散,，一方寸匕五苓散，大約是5~6 克,，而這個方子呢,，可能比五苓散的質量稍稍重一些，因為它有牡蠣,，那可能是,，一方寸匕的話大概在6 克或者6 克多一點，一次就吃這么多,，一天吃三次,，“小便利，止后服”,，小便通了就行了,。瀉水的方子，我們在《傷寒論》中學過幾個,，十棗湯有瀉水的作用,，大陷胸湯、大陷胸丸有瀉水的作用,，牡蠣澤瀉散有瀉水的作用。這三個方子，應當說他們用的這個藥,，都是比較峻烈的,，我們今天這些藥都當作有毒藥來對待，輕易的不怎么用,，象甘遂呀,、芫花呀大戟呀、商陸呀,，這些藥在通常情況下不怎么用,，所以十棗湯、大陷胸湯,、大陷胸丸,、牡蠣澤瀉散，今天在臨床用的不多,，但是我們應當會區(qū)別它,，十棗湯主要是瀉胸水，治懸飲,，治療飲停胸脅,，證候類似于我們今天的胸腔積液等等，大陷胸湯或者大陷胸丸,，它是治療的結胸,，它是熱和水飲邪氣相結，如果水熱互結,，結的病位偏高的,，出現(xiàn)胸痛、汗出,、短氣,、心中懊惱和項亦強，如柔痙狀用大陷胸丸,，瀉熱逐水,，峻藥緩攻。至于大陷胸湯的適應證,，我們在太陽病篇結胸證曾經談到它既適合于水熱結于中焦的心下痛,，按之石硬，短氣煩燥,，心中懊惱,，膈內拒痛，也適應于治療水熱互結病位偏下的,，從心下至少腹硬滿而痛不可近,，那是個瀉熱逐水的,，它的水的部位呢，在胸腹腔,，以疼痛為主,，胸痛、腹痛為主,。十棗湯適應證,，它的水的部位，在胸腔,，沒有涉及到腹腔,，但是十棗湯證，熱象不明顯,，而大陷胸湯證和大陷胸丸證熱象明顯,，這是兩者的區(qū)別。十棗湯證,、大陷胸湯,、大陷胸丸證都沒有水腫，而牡蠣澤瀉散是治療水腫的,，是水熱邪氣滯留下焦,，出現(xiàn)了腰以下，當然包括腿了,，水腫,，這個方子也是很峻烈的，所以這三個瀉水的方子,，我們應當學會鑒別,。那么大家說了，你為什么不拿真武湯,、五苓散和豬苓湯和這三個方子相鑒別呢呀,？

       真武湯、五苓散和豬苓湯它們不是瀉水而是利水,，利水主要是使水邪從小便而走,，瀉水呢，主要是水濕,、水邪從大便而通,，從大便外排，這是不一樣的,，所以我們要把利水和瀉水區(qū)別開來,。利水的那三個方子，真武湯,、五苓散,、豬苓湯,，藥都比較平和，重點是利尿,，或者它們治療陽虛水泛,，或者它們治療水熱互結又有陰虛，或者它們治療太陽膀胱氣化失司,，水液代謝失調，和剛才我們講的三個瀉水方,，它所治療的適應證完全不一樣,，牡蠣澤瀉散證我們就談這么多。這個差后病篇,，下面有396條“大病差后,，喜唾，久不了了,，胸上有寒,，當以丸藥溫之，宜理中丸”,，這里的“喜唾”就是常常地吐涎沫,，就是口腔中分泌大量的清稀的唾液，這是兩太陰虛寒,，飲邪不化的表現(xiàn),，兩太陰是指的什么呢？足太陰脾臟和手太陰肺臟,，這兩個太陰虛寒,，所以飲邪不化。那么為什么你不單純講脾而要聯(lián)系上肺呢,，因為張仲景說“胸上有寒”,，我以前曾經說過，古代沒有“痰”這個詞,，如果出現(xiàn)“痰”了,，出現(xiàn)飲他有時候就用“寒”字來代替，所以這是兩太陰虛寒,。胸是肺所在的部位呀,，手太陰肺和足太陰脾虛寒，飲邪不化,，所以他就吐大量的清稀的唾液,，這實際上也是陽不攝陰的一種表現(xiàn)，飲邪不化,，陽不攝陰,，治療用理中丸來溫兩太陰,，來化寒飲。我們學到這,，就使我們聯(lián)想起過去我們所講過的內容,，那個吳茱萸湯適應證，有干嘔,、吐涎沫,、頭疼者吳茱萸湯主之，唉呀,，吳茱萸湯也治吐大量的清稀的痰涎,，我們在少陰病篇324 條提到，若膈上有寒飲,，膈上也是胸中呀,，膈上有寒飲，干嘔者不可吐也,，當溫之,，宜四逆湯。這三個方子,，四逆湯,、吳茱萸湯和理中丸都可以溫化寒飲，或者說都可以溫化胸中膈上的寒飲,，而這三個方,，三個剛才我們談到的是三個適應證，理中丸的適應證之一,，有喜唾,，久不了了，吳茱萸湯的適應證之一,，有明顯的吐涎沫,，那個四逆湯的適應證之一，雖然沒有說吐涎沫,，只是說到干嘔,，但是它明確說“膈上有寒飲”，有寒飲也很可能出現(xiàn)吐涎沫,，這就給我們提供了一個什么問題呢,？就是見到飲邪不化，吐清稀痰涎的這種證候,，我們要考慮,，這是由于脾肺陽虛的緣故呢，還是由于胃寒邪飲不化的緣故，還是由于腎陽虛衰飲邪不化的緣故,，這也就給我們治療流清稀的涎水,，也就是流清稀的哈拉子，你是用理中湯呀,，你是用吳茱萸湯呀,，你還是用四逆湯來治療，所以我們也要把這三個方證所涉及到的喜唾,，吐涎沫和胸上有寒飲聯(lián)系起來看,。由于時間關系，“陰陽易差后勞復病脈證并治篇”的內容,，下面我們不一定能夠講完,，所以我想我們這節(jié)課就到這里。

       我們下節(jié)課呢,，上課的時候把差后病篇講完，把《傷寒論》的全書的內容做一個貫穿總結,，今天的課就到這里,，謝謝大家！