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患者44歲,，平素月經(jīng)規(guī)則,，周期4～5天/28～30天，前次月經(jīng)2015-08-28,，末次月經(jīng)2015-09-29,，至今11天，陰道仍有少量出血,，色暗紅,，偶有血塊。婦科檢查未見(jiàn)異常,。經(jīng)陰超聲提示內(nèi)膜增厚且均勻,，約13mm，血HCG低于下限,，血紅蛋白114g/L,，凝血檢查正常?？紤]功血,，予子宮內(nèi)膜脫落法治療。請(qǐng)問(wèn)診斷和處理有沒(méi)有問(wèn)題,？是選擇性激素治療還是選擇宮腔鏡檢查,？無(wú)排卵性異常子宮出血治療分兩步：第一步止血,，第二步調(diào)整月經(jīng)周期。這4種是根據(jù)血紅蛋白來(lái)制定治療方案的,。當(dāng)血紅蛋白大于80g/L時(shí)使用子宮內(nèi)膜脫落法；當(dāng)血紅蛋白小于80g/L時(shí),，青春期患者使用子宮內(nèi)膜修復(fù)法或者復(fù)方短效口服避孕藥,，更年期患者使用子宮內(nèi)膜萎縮法或復(fù)方短效口服避孕藥。機(jī)理：使用子宮內(nèi)膜脫落法,，孕激素可以使雌激素作用下持續(xù)增長(zhǎng)的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期,，并有對(duì)抗雌激素的作用（孕激素對(duì)抗雌激素的機(jī)理：通過(guò)減少雌激素的受體來(lái)對(duì)抗雌激素的作用；抑制子宮內(nèi)膜DNA的合成,；使活性強(qiáng)的雌二醇向活性弱的雌酮轉(zhuǎn)化）,。注意1：據(jù)有關(guān)報(bào)道，一個(gè)非常有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生刮宮后,，仍然會(huì)遺留一部分內(nèi)膜組織,，而使用子宮內(nèi)膜脫落法后，子宮內(nèi)膜脫落非常完全,，正因?yàn)榉浅Ｍ耆?，所以可能?huì)導(dǎo)致血紅蛋白下降20～30g/L，故使用此方法時(shí),，血紅蛋白不能太低,，否則會(huì)造成嚴(yán)重的貧血，所以說(shuō)用藥前查血常規(guī)是很有必要的,。注意2：使用孕激素,，最好使用黃體酮注射液，因?yàn)榧∽⒌狞S體酮入血比較穩(wěn)定,，而口服的黃體酮有肝首過(guò)效應(yīng),，血藥濃度不如肌注黃體酮穩(wěn)定。 注意3：在此期間需要觀察的以下內(nèi)容,， 如果使用黃體酮后,，血量仍較多或用藥后撤退性出血超過(guò)10天，則需考慮子宮內(nèi)膜病變,，建議宮腔鏡下診刮,； 如果患者肌注黃體酮后血少了或者停止了,，停藥后撤退性出血7天之內(nèi)干凈，待血干凈后,，做超聲觀察子宮內(nèi)膜厚薄及是否均勻,，形態(tài)是否規(guī)則。如果此時(shí)子宮內(nèi)膜比較薄,，則進(jìn)入第二步調(diào)整月經(jīng)周期,。 對(duì)于血紅蛋白小于80g/L,，一般情況比較差的：更年期AUB-O的患者可以使用子宮內(nèi)膜萎縮法,，高效合成的孕激素可使子宮內(nèi)膜萎縮，從而達(dá)到止血目的,，也可以使用低劑量復(fù)方短效口服避孕藥,，前提是排除心血管性疾病及血栓的高危因素，不吸煙的患者,。2009年功血指南刮宮的指征是：年齡大于40歲,，內(nèi)膜厚度>12mm，異常子宮出血病程超過(guò)半年以上可考慮采用診斷性刮宮或?qū)m腔鏡后刮宮,。2014年我國(guó)功血指南診刮標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于45歲,，長(zhǎng)期不規(guī)則子宮出血，伴有子宮內(nèi)膜癌的高危因素如高血壓肥胖糖尿病等,，B超提示子宮內(nèi)膜過(guò)度增厚,，回聲不均勻且藥物治療效果不顯著的建議行診刮術(shù)。 對(duì)比兩個(gè)診刮術(shù)指征,，新的指南建議：沒(méi)有明顯器質(zhì)性病變,，先用性激素治療；如果高度懷疑子宮內(nèi)膜病變,，才建議去做診刮術(shù),。 輔助治療：使用氨甲環(huán)酸、丙酸睪酮,，糾正貧血等,。正常人月經(jīng)中期當(dāng)雌激素大于200pg/ml并且持續(xù)50個(gè)小時(shí)以上，就會(huì)對(duì)LH產(chǎn)生正反饋?zhàn)饔?，LH達(dá)到高峰,，從而就會(huì)誘發(fā)排卵，排卵后產(chǎn)生孕激素,。而排卵障礙的患者,，在月經(jīng)中期雌激素小于或即使大于200pg/ml，卻不能持續(xù)50個(gè)小時(shí)以上,，就不能對(duì)LH產(chǎn)生正反饋?zhàn)饔?，LH就達(dá)不到高峰,，沒(méi)有高峰就沒(méi)有排卵，沒(méi)有排卵就沒(méi)有孕激素產(chǎn)生,，子宮內(nèi)膜長(zhǎng)期在單一雌激素作用下表現(xiàn)為不規(guī)則出血或子宮內(nèi)膜病變,。所以缺什么補(bǔ)什么，定期補(bǔ)充孕激素即可,。常見(jiàn)口服的孕激素有黃體酮,、甲羥孕酮、地屈孕酮等,。1使用孕激素劑量：每天轉(zhuǎn)化子宮內(nèi)膜劑量：黃體酮200~300mg/d,，甲羥孕酮5~10mg/d，地屈孕酮10~20mg/d,。2使用孕激素的時(shí)間：如果每月使用孕激素7天內(nèi)膜癌發(fā)生概率3%~5%,，10天發(fā)生概率為2%，大于12天發(fā)生概率為0,。所以補(bǔ)充孕激素,，不僅劑量要給足，使用時(shí)間也必須達(dá)到,，才能充分預(yù)防子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生,。如何調(diào)整月經(jīng)周期呢？月經(jīng)后半周期使用孕激素,，或復(fù)方短效口服避孕藥,，連用3~6個(gè)月，停藥后觀察,，如果仍然不規(guī)則出血,，因其病根我們有時(shí)是去除不了的，所以再使用3~6個(gè)月,。調(diào)整月經(jīng)周期治療時(shí),，青春期無(wú)排卵性異常子宮出血患者使用口服孕激素或復(fù)方短效口服避孕藥；更年期患者使用孕激素或?qū)m內(nèi)放置曼月樂(lè)環(huán),，最好不用口服避孕藥,，因?yàn)殚L(zhǎng)期使用有形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)。本例患者44歲,，平時(shí)月經(jīng)規(guī)律,，此次已經(jīng)11天仍然有出血，B超提示內(nèi)膜13cm,，首先要排除器質(zhì)性病變,、血液性疾病、妊娠相關(guān)疾病,，目前暫考慮為排卵障礙性異常子宮出血AUB-O型,。對(duì)照診刮標(biāo)準(zhǔn),，患者血紅蛋白大于80g/L，使用子宮內(nèi)膜脫落法,，可以先用性激素治療,，待撤退出血干凈后復(fù)查超聲了解子宮內(nèi)膜厚度及內(nèi)膜是否均勻，形態(tài)是否規(guī)則,。如果患者存在器質(zhì)性病變,，使用性激素治療后，仍然會(huì)有不規(guī)則出血,，則須做宮腔鏡檢查及診刮,。
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