宮血的治療

 功能失調(diào)性子宮出血(簡(jiǎn)稱功血)是婦科常見病,，發(fā)病率約占婦科門診患者的10%～15%。本病臨床可分為排卵功血和無排卵功血,，以無排卵功血為多見,，約50%發(fā)生在圍絕經(jīng)期。圍絕經(jīng)期功血是排除生殖器官的器質(zhì)性病變,，圍絕經(jīng)期婦女因卵巢功能減退,、內(nèi)分泌失調(diào)而引起的月經(jīng)周期、經(jīng)量發(fā)生不規(guī)則變化,。由于卵巢逐漸不排卵,，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜過度增生，表現(xiàn)為閉經(jīng)一段時(shí)間后發(fā)生月經(jīng)樣出血或完全不規(guī)則出血,，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一,，出血量多少不一，有的僅表現(xiàn)為血量多,，經(jīng)期長(zhǎng),。由于長(zhǎng)期出血可造成不同程度貧血，其治療甚至以切除子宮為代價(jià),。導(dǎo)師金季玲教授自2003年以來采用中西醫(yī)結(jié)合治療圍絕經(jīng)期功血72例,，取得滿意療效，現(xiàn)總結(jié)如下,。

    1  一般資料

    72例圍絕經(jīng)期功血患者,，年齡在45～55歲，病程4個(gè)月～5年,。其中26例曾用多種中西藥物治療,效果不佳,，11例曾多次行刮宮術(shù)，4例系刮宮及輸血治療者,。72例病人均在半年前做過診斷性刮宮,，病理報(bào)告為子宮內(nèi)膜過度增長(zhǎng)。經(jīng)婦產(chǎn)科和B超檢查,，排除宮頸息肉,、子宮肌瘤,、生殖道感染、異常妊娠引起的出血,，經(jīng)內(nèi)科檢查亦無血液病,、心血管疾病、內(nèi)分泌疾病,、腎炎,、肝病等引起的子宮出血。

    2  治療方法

    2.1  中藥治療

    2.1.1  出血期治療  以補(bǔ)腎健脾,、祛瘀止血為原則,，采用固沖湯加減。方藥組成：茜草10g,，海螵蛸20g,，棕櫚炭12g，三七粉3g(沖服),，蒲黃炭10g(包煎),，白芍10g，鹿銜草15g,，煅牡蠣12g,，地榆炭15g，山茱萸12g,，黃芪15g,，白術(shù)10g，黨參15g,。陰血虛者加五味子,、阿膠，兼熱加側(cè)柏炭,、黃芩炭，兼寒加炮姜,、荊芥炭,。

    2.1.2  血止后治療  以補(bǔ)腎健脾舒肝、養(yǎng)陰清熱調(diào)經(jīng)為原則,，采用二至丸合兩地湯加減,。方藥：女貞子10g，旱蓮草20g,，生地炭12g,，玄參15g，麥冬12g,，阿膠12g(烊化),，炒牡丹皮10g,，焦梔子10g，枸杞子12g,，白芍10g,，地骨皮12g，鹿銜草15g,，當(dāng)歸10g,，山藥12g。腎陽虛加菟絲子,、仙茅,、淫羊藿，夜寐差加遠(yuǎn)志,、酸棗仁,。

    2.2  西醫(yī)治療  出血期用大劑量孕激素治療，即安宮黃體酮8mg,，每6～8h 1次口服,，血止后每3d減量1次，1次減原劑量的１／３,，維持量6～8mg／d,，連用20d后停藥，停藥3～7d月經(jīng)來潮,。以后每次月經(jīng)周期的第15d開始服用安宮黃體酮8mg,，連服10d停藥，3個(gè)月為1療程,。大量出血者,，聯(lián)合丙酸睪丸酮25～50mg肌肉注射。經(jīng)上述治療24h后血量未明顯減少,，即行診刮術(shù),，術(shù)后同時(shí)服出血期方藥，血止后換藥,。診刮后第15d以后每次月經(jīng)周期的第15d開始服用黃體酮8mg/d,，連服10d停藥，3個(gè)月為1療程,。

    輕度貧血者(血色素＜90g/L)需加補(bǔ)血藥,，貧血較明顯者(血色素＜60g/L)輸新鮮同型血400ml，出血時(shí)間長(zhǎng)者予抗生素預(yù)防感染,。

    3  結(jié)果

    3.1  療效標(biāo)準(zhǔn)  根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》〔1〕,。治愈:經(jīng)量、經(jīng)期、周期恢復(fù)正常,，能維持3個(gè)月經(jīng)周期以上,，或血止絕經(jīng)者。好轉(zhuǎn)：經(jīng)量,、經(jīng)期,、周期雖恢復(fù)正常，但不能維持3個(gè)月經(jīng)周期,，或經(jīng)量減少,，或經(jīng)期縮短。無效：陰道出血無變化,。

    3.2  治療效果  治愈31例,，占3.06%；好轉(zhuǎn)38例,，占52.78%,；無效3例，占4.16%,?？傆行?5.84%。

    4  討論

    圍絕經(jīng)期功血的發(fā)病機(jī)理主要是由于卵巢功能衰退,，對(duì)促性腺激素的反應(yīng)下降,，失去卵巢激素對(duì)下丘腦基垂體的正負(fù)反饋?zhàn)饔茫傩韵偌に厮缴?，卵泡發(fā)育,、成熟及退化不規(guī)則，失去排卵功能,。由于排卵受阻,，卵巢不能正常產(chǎn)生孕激素。在單一雌激素作用下,，子宮內(nèi)膜組織血管密度異常增加,，腺體呈現(xiàn)“背靠背”現(xiàn)象，而缺乏基質(zhì)支持的基層,。這種子宮內(nèi)膜非常脆弱,，可發(fā)生自發(fā)性表淺突破性出血。子宮內(nèi)膜組織不規(guī)則,，突然的隨機(jī)破損并伴有血管通道的開放，血管失去節(jié)律性收縮,，螺旋動(dòng)脈缺乏緊密的卷曲和規(guī)則的塌陷,，故不能于子宮內(nèi)膜脫落后自行止血，造成長(zhǎng)期不規(guī)則性出血。綜上所述,，圍絕經(jīng)期功血是由于雌,、孕激素水平比例失常或完全沒有孕激素而發(fā)病〔2〕,。治療以迅速止血為目的,，血止后以調(diào)節(jié)周期、減少出血量為原則,，無須恢復(fù)排卵功能,。

    采用孕激素、雄激素,、診刮相結(jié)合的西醫(yī)治療方法,，目的是迅速止血。孕激素止血的原理是將增生期內(nèi)膜轉(zhuǎn)變?yōu)榉置谄趦?nèi)膜,，并使之蛻膜樣變,，然后徹底脫落。雄激素可以協(xié)同拮抗子宮內(nèi)膜過度增生,，增強(qiáng)子宮肌收縮力,，增強(qiáng)子宮內(nèi)膜血管彈性，刺激骨髓造血,，減少出血量,。診刮是通過機(jī)械性去除增生的子宮內(nèi)膜，使基底層腺體脫落以刺激完整的表層再生,，達(dá)到止血目的,。診刮后通過病理檢查還可鑒別子宮內(nèi)膜癌或癌前病變，有利于婦科癌癥的早期診斷和治療,。

    中醫(yī)從宏觀入手,，認(rèn)為圍絕經(jīng)期功血的病機(jī)主要在于沖任損傷，不能固攝經(jīng)血,，本于腎虛,，關(guān)于肝脾，其病因皆與虛,、熱,、瘀（郁）等有關(guān)，重則為崩,，輕則為漏,。治療以塞流、澄源,、復(fù)舊為基本治療大法,，以塞流為要,，急則治其標(biāo)，以止血為先,。但治病又需治本,，故出血期以補(bǔ)腎健脾、祛瘀止血為原則,，方藥采用《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》之固沖湯加減,。方中黨參、黃芪,、白術(shù)健脾益氣以攝血,，煅牡蠣、海螵蛸固攝沖任,，鹿銜草,、山茱萸、白芍益腎養(yǎng)血,、酸收止血,，棕櫚炭澀血止血。茜草,、蒲黃炭,、三七粉活血止血，使血止而不留瘀,。地榆炭防止陰虛火動(dòng),，涼血以止血。諸藥合用,，塞流,、澄源并舉，既不專事固澀,，又不錯(cuò)過治本之機(jī)而唯圖治標(biāo),。血止后仍宜藥物調(diào)養(yǎng)，針對(duì)相關(guān)病因及臟腑,，以補(bǔ)腎健脾舒肝,、養(yǎng)陰清熱調(diào)經(jīng)為治則，重點(diǎn)應(yīng)補(bǔ)腎以治其本,，使其腎氣得充,，沖任得固。方藥選用二至丸合兩地湯加減,。方中女貞子,、旱蓮草補(bǔ)腎滋陰、清熱止血,，玄參,、地骨皮,、麥冬養(yǎng)陰清熱，當(dāng)歸,、白芍、阿膠,、生地炭滋陰養(yǎng)血止血,，鹿銜草、枸杞子,、山藥補(bǔ)腎健脾,，炒牡丹皮、焦梔子舒肝清熱,。方中諸藥合用,，終使腎氣充盈，五臟安和,，氣血調(diào)和,，陰陽平衡，藥證合拍,，收到滿意的效果,。

    總之，中西醫(yī)結(jié)合治療圍絕經(jīng)期功血,，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),，相得益彰，臨床療效滿意,，值得推廣應(yīng)用,。

　　宮血的治療方法有哪些~~ 一、無排卵型功血的治療：

R7KQF1WRP6J29YJJ25Q13FY45XMH9N6M　　青春期無排卵功血以促排卵,，建立規(guī)律月經(jīng),，避免復(fù)發(fā)為治則。更年期無排卵功血,，則以遏制子宮內(nèi)膜增生過長(zhǎng)誘導(dǎo)絕經(jīng),，防止癌變?yōu)橹攸c(diǎn)。

C9GXGBF8NSGKB6PJQQNU7JN98FJHCBF1　?。ㄒ唬┲寡?strong style="BACKGROUND-COLOR: rgb(255,102,255); COLOR: black">方法包括刮宮,、激素和藥物療法1.刮宮：除未婚婦女，無論有排卵抑或無排卵型功血出血時(shí),，刮宮均可迅速而有效地止血兼有診治雙重意義,。刮宮應(yīng)徹底，刮出物全部送病理檢查,。并依內(nèi)膜病理于術(shù)后第五天開始調(diào)經(jīng)治療,。

YWPYFM2PNEB9YCRX72THYADTM7N0SXU9　　2.性激素：包括：雌,、孕、雄激素止血,。

AEKDGP33NY5R6BAVPK9AHW2MGUB7X1VQ　?。?）大劑量雌激素止血：僅用于青春期功血貧血不甚嚴(yán)重（Hb≥80g/L）者。原理是大劑量雌激素快速促進(jìn)內(nèi)膜增生,，修復(fù)創(chuàng)面而止血,。缺點(diǎn)是劑量大，胃腸反應(yīng)重,，停藥后撤退出血多,，并有抑制下丘腦—垂體軸之虞，故現(xiàn)已較少采用,。

K1YGRBDHYPU05NK8WRA6MHRCCYWNAU5M　　方法：已烯雌酚或苯甲酸雌二醇2mg肌注,，每6～8小時(shí)1次。經(jīng)3～4次注射（24～36小時(shí)）流血停止后減量,。即每3天遞減1/3劑量之幅度至1mg/d（肌注或口服）,，于止血后20天停藥。從撤退出血的第五天開始調(diào)經(jīng)治療,。

2E54CS4B5RBU12FU82A5QP329J4SDR63　?。?）大劑量孕激素止血：適用于各年齡組各類功血。原理是促進(jìn)內(nèi)膜同步性分泌化而止血,，停藥后出現(xiàn)集中性撤退出血,。

H7WQFEV3MX0U5VB9F2C7HYWBA2USNBWC　　方法：①口服：炔諾酮5.0～7.5mg，或甲地孕酮,、安宮黃體酮8～10mg,。每4～6小時(shí)1次。經(jīng)3～4次口服后（24～36小時(shí)）流血停止,，改每8小時(shí)1次口服,。然后每3天遞減1/3劑量之幅度至維持量。炔諾酮2.5～5.0mg/d,，或甲地孕酮,、安宮黃體酮4～6mg/d，于止血后20天停藥,。為防止突破性出血,，也可配伍小劑量雌激素如乙菧酚0.25～0.5mg/d傍晚服。從撤退性出血的第五天開始調(diào)經(jīng)治療,；②肌注：復(fù)方已酸孕酮（已酸孕酮250mg+戊酸雌二醇5mg/Amp）1支肌注,，1～2天止血。于第七～十天再肌注1次復(fù)方已酸孕酮即完成1個(gè)周期治療,。為加快止血也可加注苯甲酸雌二醇2mg,，或復(fù)方黃體酮1支（黃體酮20mg+苯甲酸雌二醇2mg/Amp）,。止血后每周注射1支復(fù)方黃體酮，3～4次完成1個(gè)周期治療,。從撤退性出血的第五天開始調(diào)經(jīng)治療,；③藥物性刮宮：適用于少量淋漓出血且近期無大量出血者。原理是使用孕酮使內(nèi)膜在短期內(nèi)分泌化并集中撤退,。方法：黃體酮20mg/d×3～5天,，停藥后3～5天出現(xiàn)集中性撤退出血自然停止。為減少出血量也同時(shí)配伍丙酸睪丸酮25～50mg/d,。或使用三合激素1支/d×3天行藥物性刮宮,。從撤退性出血第五天開始調(diào)經(jīng)治療,。

J79T4RBS66GRN7VC7T9BBXJH9JCDK3E9　　（3）雄激素：僅作為雌,、孕激素止血的輔助療法,，旨在抗雌激素，減少盆腔充血和增強(qiáng)子宮肌張力并減少出血量,，但不能縮短出血時(shí)間和完全止血,。青春期少女慎用。丙酸睪丸酮25～50mg/d×3～5天后,，改每周1～2次,，周期總劑量不超過300mg。

0M9WJH5QQK1AE5N26EJT1J0KNRGJBX53　　3.藥物療法：包括止血藥,、抗纖溶藥,、前列腺素合成酶抑制劑、凝血因子,、宮縮劑和輸血等綜合措施,。

R7Q1WXSNNHMRV734V965GK7EKP7T1KBR　　（1）止血藥：目的在于改善血小板功能,，縮短凝血時(shí)間,，降低血管脆性和通透性，改善微循環(huán),，刺激造血,。方法：止血敏（dicynone）250～500mg肌注或靜滴；安絡(luò)血（adrenosin）5～10mg肌注,；維生素K,、C口服。

DXH7DK47MV5GW8PENBN1Q0J5Y8D7PYM1　?。?）抗纖溶藥物：目的在于抗纖維蛋白溶解并抑制纖溶酶原激活因子,。方法：①6-氨基已酸（EACA）4～6g加入10%葡萄糖液100ml快速滴注（15～30分鐘）,，后改為1g/h速率維持，每天總量6～12g,；②止血芳酸（PAMBA）300～500mg加入10%葡萄糖液100～200ml滴注,，每天總量600～1000mg；③止血環(huán)酸（Trans-AMCA）200～300mg加入10%葡萄糖液中滴注,，每天總量400～600mg,。

5UAXNUP84YGKDQGB0S5NWA1CCC745WGN　　（3）前列腺素合成酶抑制劑：①消炎痛（indomethacine）25mg×3/d,；②甲滅酸（acid mefenamice）250mg×3/d,；③氯滅酸（acid chlofenamice）200mg×3/d。

83A2WQRSNCWRGXR8R27WTY4UTWJ9KH27　?。?）凝血因子和輸血：如纖維蛋白原,、血小板和新鮮血液輸入。中藥三七,、云南白藥也有良好止血效果,。宮縮劑無明顯止血效果。

EUB9CED81B0GD8VDKYC3PKU8YF8Y5E63　?。ǘ┱{(diào)節(jié)周期：系在止血治療的基礎(chǔ)上,，模擬生殖激素節(jié)律，以雌-孕激素人工周期療法,，促使子宮內(nèi)膜周期發(fā)育和脫落,，改善HPO軸反饋功能，停藥后可出現(xiàn)反跳性排卵和重建規(guī)律月經(jīng),。

ANAMKEUANYVEYKEH14NK5YHT02AW5D2J　　1.全周期療法（1）雌-孕激素序貫療法：適用于青春期功血,。于月經(jīng)周期第五天開始口服已烯雌酚0.5～1.0mg/d×20～22天。后10天加服安宮黃體酮8～10mg/d,，或后5天加注黃體酮20mg/d,。3個(gè)周期1療程。

5V6QX7T542DPQC9B0QX0RJXA4FMG4X48　?。?）雌-孕激素合并療法：適用于育齡和更年期功血,，內(nèi)膜增生過長(zhǎng)，月經(jīng)過多者,。①口服避孕藥Ⅰ號(hào)或Ⅱ號(hào)片（全量或半量片）從月經(jīng)周期第五天口服1片/d×22天,，共3個(gè)周期。②安宮黃體酮4mg+已烯雌酚0.5mg/d,，或炔諾酮2.5mg+已烯雌酚0.5mg/d×20～22天,，共3個(gè)周期。

V982CPJSAGF2HT3KRXVEE1SKXVKFK905　　（3）孕激素療法：炔諾酮2.5～5.0mg/d,；或甲地孕酮,、安宮黃體酮4～8mg/d；或氯地孕酮12mg/d×20～22天,。共3個(gè)周期,。

W5TD47XA44P82UR9B0Q61NSUGN3G3260　　（4）孕-雄激素療法：即在孕激素療法基礎(chǔ)上,，每天輔加甲基睪丸素5～10mg含化,，以加強(qiáng)對(duì)HPOU軸抑制作用。

G94C0NFHYJAABHH3393JHT48CYWF3E62　　2.后半周期療法：僅限于調(diào)節(jié)周期,，輔佐黃體,，控制出血。方法：從月經(jīng)周期的第十五～二十四天（后半周期）每天口服或肌注雌-孕激素共10天,。藥物包括：①口服避孕藥Ⅰ號(hào)或Ⅱ號(hào)片（全量或半量片）/d,；②炔諾酮2.5～5.0mg，或甲地孕酮,、安宮黃體酮6～8mg+已烯雌酚0.25～0.5mg/d；③復(fù)方黃體酮1支/d×5～7天（周期第二十一～二十五天）,。

XNQRPC9PG66FBFFX30DSYKFN5VY1R0DH　?。ㄈ┐倥怕阎委煟哼m用于青春期無排卵型功血，及育齡婦女功血希冀生育者,。促排卵治療可從根本上防止功血復(fù)發(fā),。

B8BPSSCP0D1BKMVWFYB30C2A62JTC7XG　　促排卵治療以生殖激素測(cè)定為指導(dǎo)，適當(dāng)選擇促排卵藥物和配伍：①CC-hCG,；②hMG-hCG,；③GnRHa脈沖療法；④溴隱亭療法等,。

RN333S4AKPRHH32HY2JSNAGX50GQ6JAS　?。ㄋ模┒糁谱訉m內(nèi)膜增生過長(zhǎng)，防止癌變,，誘導(dǎo)絕經(jīng),，適合于更年期無排卵功血伴內(nèi)膜增生過長(zhǎng)（腺囊型/腺瘤型），或合并子宮肌瘤,、子宮內(nèi)膜異位癥者,。常用藥物和療法包括：

FHJWHSSNT0FAMHS2Y1TAN5TE54X29D30　　1.丹那唑（Danazol）200mg×3/d，口服,。

CY20H4058VXMT5AK7DQ5RY39P4QCUQCC　　2.內(nèi)美通（R2323,Gestrinone）2.5mg×2/周,，口服。

WEXMERGT1M2S66K0TAUUNX8CUR9DDKAH　　3.三苯氧胺（Tamoxifen）20～40mg/d,，口服,。

FJQB6N5EWV43VA3GGQJHVHQX6HSNF3DD　　4.GnRHa 300～500μg×/d,，1H。

AH9MF8S44CXRS5FGNSWN1RNXTR5NVFYS　　以上藥物均為3個(gè)月1個(gè)療程,。必要時(shí)重復(fù)治療,。

FQRB1F08WECFKX50180P6QCJVBSP247M　　（五）手術(shù)療法：適合于激素或藥物治療無效或復(fù)發(fā)者,。方法包括：經(jīng)宮腔鏡行微波,、紅外線、液氮冷凍,、激光或顯微外科內(nèi)膜剝脫術(shù),。近絕經(jīng)婦女，內(nèi)膜腺瘤型增生,、不典型增生,，合并子宮肌瘤、子宮腺肌癥,、嚴(yán)重貧血者可施行子宮切除術(shù),。

D492D4F5RNQKB5BUK5KKF8KQB6FPNA5S　　宮血的治療方法有哪些~~ 二、排卵型功血的治療：

6R2EN2KWSTXH0R6QYW3WGM54HJQ6MSFE　　原則是抑制月經(jīng)過多,，輔佐黃體功能,，調(diào)整周期，防止復(fù)發(fā),。

FXCK2V6GJPTMA1QJ0RPR689JKXW2AC8Y　?。ㄒ唬┮种圃陆?jīng)過多：①全周期雌—孕激素合并療法；②孕激素周期療法,；③孕—雄激素療法,；④雄激素療法：從月經(jīng)周期第五天開始口服含化甲基睪丸素10mg/d×20～22天?；虮岵G丸酮25mg×2/周,，共4周；⑤后半期雌孕激素合并療法,；⑥前列腺素合成酶抑制劑,；⑦抗雌—孕激素療法（丹那唑、內(nèi)美通,、三苯氧胺等）,。

BF11BJM3QJBSSGSFU56V3Q77MT04Y366　　（二）輔佐黃體功能1.促排卵療法,；適合于卵泡成熟不良,，黃體不健，不孕和習(xí)慣性流產(chǎn)者。方法：①CC-hCG,；②hMG-hCG,；③pFSH-hCG；④GnRHa療法等,。

DT9T0N6D3K0MVFR24E755CVK8TDHJF3M　　2.輔佐黃體功能：適用于黃體功能不健和萎縮不全者,。方法：①hCG療法：于排卵期肌注hCG5000～10000IU，5天后再肌注5000IU輔佐黃體,?；蚺怕押?、6,、8天每天肌注hCG2000IU,；②CC療法；③孕酮療法：排卵后安宮孕酮4～8mg/d×10天口服,；或BBT上升后7天開始肌注黃體酮10～20mg/d×5～7天,；④后半周期雌—孕激素合并療法；⑤溴隱亭療法,。適用于合并高泌乳素血癥者,，從月經(jīng)周期第五天開始口服溴隱亭2.5mg/d；⑥地塞米松療法,。適用于合并高雄激素血癥者,，0.5mg/d。

C5BX6YF6YSRFPKA41W0HU001WPJ57NUM　　宮血的治療方法有哪些~~ 三,、合并癥治療：

FC7Q3SV5X16CKCVNF8FMFJRB4A0GC9XA　　功血常并發(fā)貧血、低蛋白血癥,、營(yíng)養(yǎng)不良,，故應(yīng)加強(qiáng)支持療法。另外,，功血可為某些全身疾病首發(fā)癥狀（如再生障礙性貧血,、白血病、血小板減少性紫癜,、脾亢,、肝硬化），或伴存內(nèi)分泌代謝疾?。谞钕?、腎上腺疾病、糖尿?。┖蛬D科疾?。ㄗ訉m肌瘤、內(nèi)膜息肉、盆腔淤血癥,、多囊卵巢,、卵巢功能性腫瘤、內(nèi)膜癌）,，故積極治療原發(fā)病和合并癥是十分重要的,。

    （一）無排卵型功血

    由于失血，患者體質(zhì)多較差伴貧血,，故應(yīng)注意改善全身狀況,。失血嚴(yán)重時(shí)應(yīng)予以輸血，對(duì)不同年齡的患者治療上應(yīng)有所不同,。對(duì)青春期婦女以止血及調(diào)整月經(jīng)周期為主,，促使卵巢功能的恢復(fù)及排卵。對(duì)更年期婦女主要是在止血后,，設(shè)法調(diào)整月經(jīng)周期,，防止出血過多過頻，使能順利渡過此期而進(jìn)入絕經(jīng)期,。

    若出血嚴(yán)重,、年齡較大的婦女，應(yīng)立即刮宮將異常的內(nèi)膜刮除,，多能迅速止血,，繼之以激素等治療，刮除物需作病檢,。青春期功血未婚婦女需作刮宮時(shí)應(yīng)慎重,，盡可能保守治療。

    另外可用止血藥物,，如安絡(luò)血,、止血敏、仙鶴草素,、抗血纖溶芳酸,、止血環(huán)酸及凝血質(zhì)等。

    血止后患者情況仍虛弱,、頭暈,、貧血嚴(yán)重者，可用中藥歸脾湯加減,，滋補(bǔ)心,、脾。同時(shí)口服鐵劑,，以提高體質(zhì),，增加血色素,，必要時(shí)輸血。

    1．青春期功血的治療

    ⑴止血

    目前已廣泛使用性激素止血,。通過性激素作用,，使內(nèi)膜生長(zhǎng)修復(fù)或使其全部脫落后修復(fù)而止血。出血時(shí)間較長(zhǎng),、量較多者,，用藥時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)，一般需20天左右,，效果可更好,。停藥后數(shù)日內(nèi)，可出現(xiàn)少量撤藥性出血,，應(yīng)于用藥前對(duì)患者說明,，以后用雌－孕激素序貫療法或聯(lián)合用藥等方法以調(diào)整月經(jīng)周期。

    ①孕激素止血　孕激素止血適用于患者

體內(nèi)已有一定雌激素水平,，此時(shí)加上孕激素的作用,，可使子宮內(nèi)膜發(fā)生分泌期變化而完全脫落，其止血作用發(fā)生在撤藥性出血之后,。對(duì)出血時(shí)間不長(zhǎng),、失血不多者，可每天肌注黃體酮10～20mg,，連用3～5天,，也可試服人工合成的炔諾酮（婦康片）5～10mg、甲地孕酮（婦寧片）8～12mg或安宮黃體酮10～16mg,，連服5天,，多能止血。停藥后3～5天內(nèi)膜脫落,，形成少量撤藥性出血,5～7天可凈,。

    出血時(shí)間長(zhǎng)、出血量多者,，需加大劑量及延長(zhǎng)服藥時(shí)間,，從血止或基本上止血后算起,，應(yīng)繼續(xù)服藥20天,。可在4～6小時(shí)口服以下藥物：炔諾酮5～7.5mg,、甲地孕酮8mg,、或安宮黃體酮8～10mg。用藥4～6次后,，流血應(yīng)明顯減少,，并在48～72小時(shí)內(nèi)止血,。血止后應(yīng)漸減量，可每3天約減原用量的1／3,，至直維持量,，即炔諾酮每天約2.5mg、甲地孕酮4mg或安宮黃體酮4～6mg,，維持到血止后15～20天左右,。在服用上述藥物時(shí)，應(yīng)同時(shí)服用已烯雌酚0.25～0.5mg,，每晚一次,。

    如果大劑量孕激素在48～72小時(shí)內(nèi)不能止血，應(yīng)考慮可能因雌激素水平過低,，影響孕激素發(fā)揮作用,，可試注射苯甲酸雌二醇2～4mg，每日2次,，待血止后漸減量到每日口服已烯雌酚約0.5mg,，最后與孕激素同時(shí)停藥。如仍不能止血,，應(yīng)做診刮并送病檢,，以達(dá)到迅速止血及除外其他病變的目的。

    ②雌激素治療　可用于出血時(shí)間較長(zhǎng),、量少和體內(nèi)雌激素水平不足者,，補(bǔ)充后以促使內(nèi)膜修復(fù)，達(dá)到止血目的,。由于劑量較大,，對(duì)下丘腦及垂體均有抑制作用，故不宜長(zhǎng)期連續(xù)使用,。劑量亦需按出血量多少?zèng)Q定,，一般用已烯雌酚1～2mg，每日服2～3次,，有效者于2～5內(nèi)止血,，血止或明顯減少后，每3天約減原量的1／3,。當(dāng)減至每天0.5mg時(shí)

,，可繼續(xù)服用8天后停藥。在停藥前5天,，每天肌注黃體酮10～20mg,，共5天，停藥后產(chǎn)生撤藥性出血,，以后再按調(diào)整周期方法處理,?？诜鲜龃髣┝恳严┐品訒r(shí)，可同時(shí)服用維生素B6,、B1,，以減少嘔吐等反應(yīng)，有時(shí)因嚴(yán)重反應(yīng)不能口服時(shí),，可改用針劑注射,，如苯甲酸雌二醇2～3mg肌注，以后逐漸減量,，然后以口服已烯雌酚1mg維持,，至血止后15～20天，停藥前5天肌注黃體酮10～20mg,，停藥后撤藥性出血,，再行調(diào)整周期治療。

    ③雌激素,、孕激素合劑止血　可用口服避孕藥Ⅰ號(hào)或Ⅱ號(hào),，每天4次，每次1片,，常能在2天內(nèi)止血,。血止后，將劑量逐漸減至每天1片,，總療程共20～22天,，停藥后2～3天產(chǎn)生撤藥性出血。

快速止血

1 資料與方法
     
　　1.1 一般資料 選擇2001年1月～2005年4月期間經(jīng)筆者診治的因急性大量陰道出血或長(zhǎng)期反復(fù)陰道出血而致貧血的功血患者68例為觀察對(duì)象,，年齡14～48歲,，其中無性生活史者26例，陰道出血超過1個(gè)月者18例,。所有觀察對(duì)象在治療前經(jīng)全面檢查符合功血診斷標(biāo)準(zhǔn),，Hb<80g/L，在速止辨析治療中加服肝精補(bǔ)血素口服液20ml,，2次/d,，以糾正貧血，至Hb>110g/L后停藥,。

　　1.2 方法
    
　　1.2.1 快速止血法（速止） 根據(jù)不同情況,，選擇聯(lián)用以下方法:（1）迅止600mg+5%葡萄糖液250～500ml靜脈滴注，1次/d,，血止后停藥,。（2）斷血流片1.8g,，3次/d口服,，血止3日后停藥,。（3）安宮黃體酮片10mg，每8h1次口服,，血止后,，每3日減量一次至10mg、8mg,、6mg,、4mg，每12h1次口服,，維持至血止20天停藥,。（4）診斷性刮宮:對(duì)急性大量或長(zhǎng)期出血者盡早刮宮;需確診子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落時(shí)，于月經(jīng)第5天刮宮,。刮出物送病理檢查,。對(duì)無性生活史者選用（1）+（2）+（3）方案，對(duì)有性生活史者選用（1）+（2）+（4）方案,。
    
　　1.2.2 辨析調(diào)經(jīng)法 （1）人工周期法,。用于青春期或生育期功血臨床表現(xiàn)為反復(fù)少量長(zhǎng)期陰道出血者。于撤藥性陰道出血第5天開始每晚服用妊馬雌酮0.625mg或己烯雌酚0.5mg,，連服20天,，于服藥第11天開始，每晚加服安宮黃體酮片10mg,，連用3個(gè)月經(jīng)周期,。（2）后半周期療法。于撤藥性出血的第16～25天,，每晚服用安宮黃體酮10mg,，連用3個(gè)周期。用于下列情況:①青春期功血大量出血控制后;②診刮報(bào)告為增生期或萎縮型子宮內(nèi)膜,，或于月經(jīng)周期第5日診刮報(bào)告為混合型子宮內(nèi)膜者,。（3）雄孕激素序貫療法。對(duì)于排卵型月經(jīng)過多診刮報(bào)告為高度分泌反應(yīng)內(nèi)膜者于診刮術(shù)后第10天開始服用甲基睪丸素5mg,，2次/d,，連服10天;于服藥第6天開始服用安宮黃體酮片10mg，1次/晚,，共10天,。于撤藥出血的第10天重復(fù)進(jìn)行上述治療共3個(gè)周期。
     
　　2 結(jié)果

　　所有觀察對(duì)象,，于快速止血法治療4h內(nèi)陰道出血明顯減少,，36h內(nèi)陰道出血基本停止。調(diào)經(jīng)治療3個(gè)周期后停藥,，隨訪3個(gè)月,，62例患者月經(jīng)周期建立,，經(jīng)期經(jīng)量正常;6例年齡45歲以上患者，月經(jīng)周期規(guī)則,，月經(jīng)期縮短,，經(jīng)量減少。
     
　　3 討論
     
　　3.1 功血的病理生理改變及子宮內(nèi)膜病理改變 功血指由調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌失常而引起的異常子宮出血,。正常月經(jīng)的發(fā)生是基于排卵后黃體生命期結(jié)束,，雌孕激素撤退，使子宮內(nèi)膜皺縮壞死而脫落出血,。正常月經(jīng)的周期,、持續(xù)時(shí)間和出血量表現(xiàn)為明顯的規(guī)律性和自限性。當(dāng)機(jī)體受內(nèi)在和外界各種因素影響時(shí),，可引起下丘腦―垂體―卵巢軸功能調(diào)節(jié)異常而致功能失調(diào)性子宮出血,。
    
　　3.1.1 無排卵型功血 各種原因引起的無排卵均可致子宮內(nèi)膜受單一雌激素刺激而無與孕酮對(duì)抗發(fā)生雌激素突破性出血或雌激素撤退性出血以及子宮內(nèi)膜自限機(jī)制缺陷而導(dǎo)致出血量、出血時(shí)間及周期全無規(guī)律性,。無排卵型功血患者的子宮內(nèi)膜由于受雌激素持續(xù)作用而無孕酮拮抗主要表現(xiàn)為不同程度的增殖性改變,，少數(shù)可是萎縮性改變。（1）當(dāng)子宮內(nèi)膜受高水平雌激素的長(zhǎng)期刺激時(shí),，可引起長(zhǎng)時(shí)間閉經(jīng),，因無孕激素參與，子宮內(nèi)膜厚但不牢固,，易發(fā)生突破性急性大量出血,。當(dāng)子宮內(nèi)膜在閾值水平的低水平雌激素作用下，可發(fā)生間斷少量出血;由于子宮內(nèi)膜脫落不完全致修復(fù)困難,，故出血時(shí)間長(zhǎng),。（2）當(dāng)子宮內(nèi)膜因一批卵泡閉鎖而引起雌激素水平下降時(shí)，持續(xù)增生的子宮內(nèi)膜則因失去支持而導(dǎo)致雌激素撤退性出血,。（3）子宮內(nèi)膜自限機(jī)制缺陷表現(xiàn)在以下方面:①組織脆性增加,，易自發(fā)破潰出血;②子宮內(nèi)膜脫落不完全、不規(guī)則使之缺乏足夠的組織丟失量而難以刺激內(nèi)膜的再生和修復(fù);③血管結(jié)構(gòu)和功能異常:不規(guī)則的組織破損和多處血管斷裂加上小動(dòng)脈缺乏螺旋化,、收縮力不足,，造成流血時(shí)間延長(zhǎng)，流血量增多;④凝血與纖溶異常:多次組織的破損活化了纖溶酶,，引起更多的纖維蛋白裂解,，子宮內(nèi)膜纖溶亢進(jìn)，凝血功能缺陷;⑤增生期子宮內(nèi)膜含血管舒張因子PGE 2 ,，在無排卵性功血中,，PGE 2 含量更高，使血管擴(kuò)張，出血增加,。
    
　　3.1.2 排卵型功血 排卵型功血多發(fā)生于生育期婦女,，患者有排卵，但黃體功能異常,。（1）如黃體期孕激素分泌不足或黃體過早衰退，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良,，子宮內(nèi)膜活檢顯示分泌反應(yīng)至少落后2天,，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)周期縮短、不孕或早孕流產(chǎn),。（2）若黃體發(fā)育良好,，但萎縮時(shí)間延長(zhǎng)，內(nèi)膜持續(xù)受孕激素影響不能如期脫落,，于月經(jīng)周期第5～6天診刮病檢仍能見到呈分泌反應(yīng)的子宮內(nèi)膜,，常表現(xiàn)為混合型子宮內(nèi)膜，即殘留的分泌期內(nèi)膜與出血壞死組織及新生的內(nèi)膜混合共存,，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)周期正常,，但經(jīng)期延長(zhǎng)，長(zhǎng)達(dá)9～10天,，而且出血量多 〔2〕 ,。（3）若黃體過度分泌性激素，則子宮內(nèi)膜于經(jīng)前期呈高度分泌反應(yīng)及子宮內(nèi)膜局部功能紊亂,。臨床上表現(xiàn)為月經(jīng)周期正常,，但經(jīng)量過多，陰道脫落細(xì)胞檢查提示雌激素水平偏高 〔1〕 ,。
    
　　綜上所述,，無排卵型功血患者由于子宮內(nèi)膜受單一雌激素持續(xù)作用而無孕酮拮抗，因此呈不同程度的增生改變而發(fā)生突破性,、撤退性或子宮內(nèi)膜自限機(jī)制缺陷,，導(dǎo)致月經(jīng)周期、出血量和出血時(shí)間的全無規(guī)律性,。有排卵型功血往往由于黃體分泌功能異常而致子宮內(nèi)膜持續(xù)受孕激素影響而不能如期完整脫落引起經(jīng)期延長(zhǎng),，經(jīng)量增多;或由于黃體過度分泌雌孕激素而致子宮內(nèi)膜于經(jīng)前期呈高度分泌反應(yīng)及子宮內(nèi)膜局部功能紊亂而致排卵型月經(jīng)過多。

　　3.2 速止辨析調(diào)經(jīng)法的理論依據(jù)
    
　　3.2.1 快速止血法 無排卵型功血無性生活史者采用以孕激素為主的療法,，使在雌激素作用下持續(xù)增生的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)變?yōu)榉置谄趦?nèi)膜并定期全部脫落即藥物刮宮法 〔2〕 ,。由于用藥時(shí)間長(zhǎng)達(dá)20天以上，為糾正貧血贏得了時(shí)間,，從而避免了撤藥性出血后的嚴(yán)重貧血,。對(duì)于有性生活史的功血患者，診斷性刮宮是迅速有效的方法，通過診刮可以全面刮出子宮內(nèi)膜,，迅速止血,，阻斷子宮內(nèi)膜與卵巢之間的惡性循環(huán);刮出物送檢又可區(qū)別功血的類型、排除其他病變,，并為調(diào)經(jīng)提供指導(dǎo)性依據(jù) 〔1〕 ,。斷血流片有收縮受傷部位血管、改善血管壁功能,、降低毛細(xì)血管通透性,、促進(jìn)血管受損處血小板黏附與聚集，促進(jìn)傷口血栓形成,、增強(qiáng)子宮肌肉收縮力及抗菌消炎的多種功能,，用于治療功能性子宮出血、月經(jīng)過多療效顯著,。迅止即二乙酰氨乙酸乙二胺注射液,，具有抑制纖溶酶原激活物，使纖溶酶原不能激活為纖溶酶從而抑制纖維蛋白的溶解,，產(chǎn)生止血作用;促進(jìn)血小板釋放活性物質(zhì),，增強(qiáng)血小板的聚集性和黏附性，縮短凝血時(shí)間,，產(chǎn)生止血作用;增強(qiáng)毛細(xì)血管抵抗力,，降低毛細(xì)血管通透性，從而減少出血,。通過綜合措施的應(yīng)用,，全方位針對(duì)功血的發(fā)病機(jī)制，達(dá)到快速止血之目的,。血止后,，需辨析調(diào)整月經(jīng)周期，以恢復(fù)正常的內(nèi)分泌功能及正常月經(jīng)周期,。
    
　　3.2.2 辨析調(diào)經(jīng)法 （1）對(duì)反復(fù),、少量、長(zhǎng)期陰道出血的內(nèi)源性雌激素水平偏低的青春期或生育期患者,，采用人工周期療法,，通過模擬自然月經(jīng)周期中卵巢的內(nèi)分泌變化將雌孕激素序貫應(yīng)用，使子宮內(nèi)膜發(fā)生相應(yīng)變化,，引起周期性脫落達(dá)到調(diào)經(jīng)之目的 〔1〕 ,。（2）青春期功血大量出血控制后、診刮報(bào)告為混合型子宮內(nèi)膜者,，采用后半周期療法,，通過限制子宮內(nèi)膜增生并使增生的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)變?yōu)榉置谄冢约凹訌?qiáng)對(duì)下丘腦―垂體―卵巢軸的負(fù)反饋功能使黃體按時(shí)萎縮，子宮內(nèi)膜按時(shí)全面脫落等途徑達(dá)到調(diào)整經(jīng)量,，控制周期之目的,。（3）對(duì)于排卵型月經(jīng)過多診刮病理報(bào)告為高度分泌反應(yīng)內(nèi)膜者，于診刮術(shù)后第10天應(yīng)用雄激素對(duì)抗雌激素,，減緩子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)增殖;避免子宮內(nèi)膜過度增生減少經(jīng)量 〔1〕 ,。總之,，速止療法選擇應(yīng)用快速止血措施,，達(dá)到短時(shí)間內(nèi)止血之功效;辨析調(diào)經(jīng)療法根據(jù)出血特點(diǎn)和診刮病理報(bào)告，以病因和子宮內(nèi)膜病理改變?yōu)橐罁?jù),，選擇調(diào)經(jīng)方法,，達(dá)到建立月經(jīng)周期,，減少經(jīng)量之目的,。臨床應(yīng)用方法簡(jiǎn)便，效果滿意,，值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用,。